王志明 吳俊哲 楊雄健 廣東省中山市中醫(yī)醫(yī)院(中山528400)

腰椎間盤突出癥是引起老年人腰腿痛的主要原因之一，主要表現(xiàn)為腰部疼痛、放射下肢痛、下肢麻木等，該病屬中醫(yī)“痹癥”范疇。中醫(yī)對該病的治療有著數(shù)千年的歷史，筆者從中醫(yī)傳統(tǒng)理論對其梳理，認為該病主要病機為腎虛血瘀，采用補腎活血中藥內服，結合中醫(yī)傳統(tǒng)療法，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

臨床資料 選擇2012年1月～2013年6月期間，本院住院LDH患者80例，其中男49例，女31例;年齡最小45歲，最大78歲，平均59.23±3.65歲;病程最短半個月，最長12年，平均2.6±0.9年。所有病例均經(jīng)對患者的癥狀、體征、X線片及CT或MRI檢查確診。全部病例均有下腰痛;單側下肢疼痛者51例，雙側下肢疼痛者29例;膝反射減弱48例，消失12例;伴下肢感覺減退者61例，肌力減弱者43例。CT、MRI提示L2-3椎間盤突出1例，L3-4椎間盤突出2例，L4-5椎間盤突出29例，L5-S1椎間盤突出26例，L3-4、L4/5椎間盤突出8例，L4-5、L5-S1椎間盤突出16例，L3-4、L4-5、L5-S1椎間盤突出7例。將80例患者隨機分為治療組和對照組各40例。兩組之間年齡、性別、病情差異無顯著性(P＞0.05)，具有可比性。

診斷標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》［1］相關標準:①有腰部慢性損傷史;②腰痛伴坐骨神經(jīng)痛;③腰椎側凸畸形，生理前凸消失，活動受限，棘突旁具有壓痛并放射至下肢;④直腿抬高試驗及加強試驗陽性，屈頸試驗、頸靜脈壓迫試驗、股神經(jīng)牽拉試驗陽性;⑤神經(jīng)系統(tǒng)檢查示膝腱、跟腱反射異常，下肢皮膚神經(jīng)節(jié)段分布區(qū)感覺過敏或遲鈍，拇趾背伸或跖屈力減弱;⑥X線平片可見椎間隙變窄、椎緣增生，腰柱側彎，前凸消失，并排除其他疾病，脊髓造影可見硬膜前方有壓跡缺損;⑦CT掃描、MRI提示椎間盤突出。

排除標準 ①合并肝腎、心腦血管和造血系統(tǒng)等嚴重器質性疾病以及精神病;②合并脊柱結核、脊柱腫瘤、脊柱炎及脊髓炎、脊柱周圍化膿性疾病、急性馬尾神經(jīng)綜合征等;③同期接受其他治療;④癥狀重，嚴重影響工作、生活，既往經(jīng)系統(tǒng)保守治療無效者;⑤伴有廣泛肌肉癱瘓、感覺減退，有完全或部分截癱者;⑥存在嚴重的間歇性跛行，合并明顯的椎管狹窄者;⑦合并退變性滑脫，峽部不連者。

治療方法 對照組采用常規(guī)治療加西藥(扶他林緩釋片)方法①腰椎牽引:病人取仰臥位，采用連續(xù)牽引的方式，根據(jù)體重及自身耐受能力選擇初始牽引重量，并逐漸加大牽引重量，以患者牽引后自覺癥狀減輕為標準，每日1次，每次持續(xù)30min，7d為1個療程，2個療程結束后觀察臨床效果。②腰椎按摩:取俯臥位，兩腿伸直，肢體放松，醫(yī)者用手拇指指腹從背柱兩旁自上而下進行點、按、揉，在腰陽關、命門、腎俞、秩邊、昆侖、阿是穴等穴作重點點揉，并適當進行強刺激，然后取側臥位，患者在下面的下肢自然伸直，上面的下肢微屈髖屈膝，術者面對病人，一手肘部抵壓臀部，另一手抵扶肩前部，雙手同時用力作相反方向緩緩使腰部旋轉。再取仰臥位行直腿伸膝屈髖、屈膝屈髖卷腰、骶髂關節(jié)松解分離。最后以手掌或小魚際的力量沿督脈經(jīng)的路線自上而下反復推按5～6次，并拍擊腰背部兩側的骶棘肌。③中藥熏洗治療:以本院中藥制劑威楓骨科外洗散1包(100g)(藥物組成:薄荷、防風、豆豉、生姜、桂枝、威靈仙、半楓荷、獨活、乳香、羌活、川加皮等)及骨科藥酒1瓶(100mL)(藥物組成:桃仁、赤芍、澤蘭、生地、大黃、川斷、石菖蒲、防風、梔子、乳香、沒藥、木香、川芎、當歸)加入骨科熏洗床熏蒸腰部30min，并給予口服扶他林緩釋片(北京諾華制藥)，75mg/次，1 次/d。

治療組在對照組治療基礎上，口服補腎活血方:鹿角膠、山萸肉、巴戟天、菟絲子各15g、當歸、川芎、杜仲、枸杞子、牛膝、乳香各10g，丹參、白芍30g，甘草5g。偏熱者加秦艽10g;偏寒者加制川烏10g(先煎)，桂枝10g;偏風者加防風10g;偏濕者加薏仁30g，獨活10g;偏陰虛者加龜版30g(先煎);偏陽虛者加淫羊藿10g。每天1劑，加水600mL，煎至200mL，早晚分服。7d為1療程。

療效標準 對所有病例均進行疼痛視覺模擬評分(VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評分及臨床療效評價。VAS評分:VAS評分是將疼痛的程度用0～10共11個數(shù)字表示，0表示無痛，10代表最痛，臨床中使用1條標有0～10的游標卡尺，病人根據(jù)自身疼痛程度在游標卡尺上標出能代表疼痛程度的相應位置，醫(yī)生讀出其評分;ODI評價方法:ODI評分是由10個問題組成，包括疼痛的程度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游等10個方面的情況，每個問題6個選項，每個問題的最高得分為5分，選擇第1個選項得0分，依次選擇最后一個選項得分為5分，總分=(所得分數(shù)/5×回答的問題數(shù))×100%，得分越高表示功能越差。療效評價標準依據(jù)國家中醫(yī)藥管理局頒布的中醫(yī)病證診斷與療效標準［2］進行評定。臨床痊愈:臨床癥狀消失，生活和工作恢復如常;顯效:臨床癥狀基本消失，恢復如常，但有時勞累后仍感腰部酸痛;有效:臨床癥狀減輕，生活基本能自理;無效:臨床癥狀未見明顯改善。

統(tǒng)計學方法 運用SPSS13.0版統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)資料進行統(tǒng)計學處理，測量數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用 t檢驗。

治療結果 組間基本情況比較，具有可比性，見表1。

表1 2組基本情況比較(±s)

表1 2組基本情況比較(±s)

2組治療前基本情況比較:年齡、VAS及ODI評分比較◇P＞0.05，基線比較無顯著性差異。

組 別年齡(歲)VAS評分 ODI 評分治療組 61.65 ±4.38◇ 8.20 ±1.27◇ 73.27 ±9.06◇對照組 59.23 ±3.65◇ 8.13 ±1.09◇ 70.27 ±11.23◇

兩組治療前后VAS評分情況 見表2。2組治療1周、2周后，VAS均有所下降，與治療前相比，差異有顯著性意義(p＜0.01);治療1周后2組間比較，差異無顯著性意義(P＞0.05);治療2周后2組間比較，差異有顯著性意義(P＜0.05)。

表2 2組治療前后VAS比較(±s)

表2 2組治療前后VAS比較(±s)

◇2組治療后與治療前比較P＜0.05，△治療1周后2組比較P＞0.05，▲治療2周后2組比較P＜0.05。

組 別 治療前 治療1周后 治療2周后治療組 8.20 ±1.27 3.56 ±1.12◇ 1.29 ±0.68◇對照組 8.13 ±1.09 3.79 ±1.38◇△ 3.09 ±1.62◇▲

兩組治療前后ODI評分情況 見表3。2組治療1周、2周后，ODI均有所下降，與治療前相比，差異有顯著性意義(P＜0.05);治療1周后2組間比較，差異無顯著性意義(P＞0.05);治療2周后2組間比較，差異有顯著性意義(P＜0.01)。

表3 2組治療前后ODI比較(±s)

表3 2組治療前后ODI比較(±s)

◇2組治療后與治療前比較P＜0.05，△治療1周后2組比較 P＞0.05，▲治療2周后2組比較 P＜0.05.

組 別 治療前 治療1周后 治療2周后治療組 73.27 ±9.06 36.59 ±10.26◇ 20.33 ±6.15◇▲對照組 70.27 ±11.23 36.98 ±11.34◇ 31.28 ±9.03◇▲

兩組治療前后療效情況 見表3。

表4 2組治療前后療效比較

討 論 傳統(tǒng)中醫(yī)學中雖無腰椎間盤突出癥之名，但根據(jù)其發(fā)病機理及癥狀可以將其歸為“痹癥”的范疇。其發(fā)病機理多由于外傷或者勞累過度導致機體正氣受損，正氣不足因而導致瘀血等病理產(chǎn)物不能及時排出人體，風、寒、濕、瘀血等代謝產(chǎn)物阻塞脈絡，致使經(jīng)氣運行不暢，不通則痛。《素問·上古天真論》指出:“三八腎氣平均，筋骨勁強，故真牙生而長極。四八筋骨隆盛，肌肉滿壯。五八腎氣衰，發(fā)墮齒槁。六八陽氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢斑白。七八肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極。八八則齒發(fā)去”。隨著年齡的增長，腎臟精氣漸衰竭，因而不能發(fā)揮主骨生髓的生理功能?！把鼮槟I之府，轉搖不能腎將憊矣，骨者，髓之府，不能久立，行將振掉，骨將憊矣”?！吨T病源候論》也指出:夫腰痛，皆由傷腎氣所為?！肚Ы鸱健吩?腎虛，役用傷腎是以痛?！夺t(yī)學衷中參西錄·論腰痛治法》說:“凡人之腰疼，皆脊梁處作痛，以實督脈主之腎虛者，其督脈必虛，是以腰疼，治斯證者，當用補腎之劑，而引以入督之品”。蓋腰為一身之要，是人體活動之樞紐，故易產(chǎn)生勞損，過勞則傷腎，導致腎氣不足，腎府失養(yǎng)，從而出現(xiàn)腰腿痛的重要原因。由此可見，本病發(fā)病內因在于正氣不足，而正氣不足主要責之于腎虛，腎虛主要責之于腎氣虛和腎陽虛。

血瘀是腰椎間盤突出癥發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。古人認為“痹久多瘀”，“血瘀”和“痹痛”互為因果關系，臨床表現(xiàn)為不通則痛。早期風寒濕邪久留不去，則流注經(jīng)絡、血脈、關節(jié)，發(fā)展到中后期，往往正不勝邪，纏綿不愈，久病至瘀，經(jīng)氣不通，不通則痛，出現(xiàn)腰腿痛、肢體麻木、轉側不利、筋脈拘攣等。現(xiàn)代研究中，許建文［3］等從基因多態(tài)性方面進行研究，認為腰椎間盤突出癥中醫(yī)辯證以血瘀證多見。

故而本病根本病機在于腎虛血瘀。施杞［3］治療椎間盤退變性疾病從益氣化瘀法入手，認為“益氣”主要是補益先天腎氣和后天脾胃之氣，強調脾氣與腎氣的有機聯(lián)系，創(chuàng)立益氣化瘀補腎方治療頸腰椎退行性疾病，偏重于腎氣虛及脾腎之虛;林一峰等［4］提出腎虛督滯是腰椎間盤突出癥最基本的病因病機，風寒濕三氣為誘發(fā)，血瘀是重要的環(huán)節(jié)，創(chuàng)立補腎強督中藥治療腰椎間盤退變性疾病，偏重于腎陽虛。筆者認為，腎氣虛與腎陽虛應于臨床中隨證變化，結合臨床所得，認為本病病機在于腎虛血瘀，應用補腎活血方治療腰椎間盤突出癥，臨床中取得明顯療效。方中鹿角膠為血肉有情之品，取其溫補腎陽之功，為君藥;巴戟天助鹿角膠溫補腎陽，菟絲子助陽益陰，補腎固精，山萸肉補而不峻，既能補腎益精，又能溫腎助陽，杜仲、枸杞子、牛膝補腎強筋，六藥合用，既能增強溫陽補火之力，又能補益腎精，共為臣藥;當歸、川芎、乳香、丹參、白芍活血行血、柔筋止痛，共為佐藥，甘草調和諸藥，為使藥。本研究結果提示，在常規(guī)治療方法基礎上，治療前后比較，應用補腎活血方治療1周及2周后，VAS、ODI評分較治療前有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義;治療2周后，治療組與對照組比較，VAS、ODI評分差異有統(tǒng)計學意義;治療組有效率92.5%，對照組有效率70%，差異有統(tǒng)計學意義。

椎間盤退變性疾病每以中老年患者居多，《素問·上古天真論》“年四十而陰氣自半”，且大多都有過度、長期的勞損。隨著腰椎退行性疾病在中老年患者人群發(fā)病率越來越高，中醫(yī)藥在非手術療法方面的作用應得到更大的發(fā)揮，進一步深入研究其病機、選取恰當?shù)睦矸ǚ剿庍M行辯證論治，將對我們的臨床工作提供更多有益的思路。

［1］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷與療效標準［M］.南京:南京大學出版社，1994:201.

［2］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷與療效標準［M］.南京:南京大學出版社，1994:202.

［3］許建文，鐘遠鳴，楊 光，等.腰椎間盤突出癥血瘀證與TGF-β1-509C/T基因多態(tài)性及腰椎負荷強度的關聯(lián)研究［M］.中國臨床新醫(yī)學，2010，3(5):421-424.

［4］施 杞.益氣化瘀法防治椎間盤退變性疾病的應用與發(fā)展［M］.上海中醫(yī)藥大學學報，2008，22(4):1-5.

［5］林一峰，梁祖建，李彩華，淺談補腎強督法治療脊柱退行性疾病的思路與方法［M］.廣州中醫(yī)藥大學學報，2012，29(2):215-216.