李炯輝 劉 瑩 河北省廊坊市人民醫(yī)院放療科(廊坊065000)

△中國石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院放療科(廊坊065000)

放射性肺炎(radia-tionpneumonitis，RP)是肺癌放療引起的早期并發(fā)癥，發(fā)生率大約在30% ～50%之間［1］。RP會影響放療的效果，降低病人的生活質(zhì)量，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無滿意的治療方案［2］。中藥具有較好的抗輻射作用，在防治RP方面具有一定的優(yōu)勢［3］。本文觀察益氣養(yǎng)陰方對非小細(xì)胞肺癌三維適形放射治療致放射性肺炎的防治作用，觀察結(jié)果如下。

臨床資料 本試驗共納入2012年1月至2013年5月本科收治的肺癌病例96例。采用隨機(jī)數(shù)字表，進(jìn)行隨機(jī)分組，對照組和治療組各48例。治療組男28例，女20例，平均年齡57.3±7.1歲，鱗癌29例，腺癌13例，其他6例，臨床分期為Ⅰ期者0例，Ⅱ期者19例，Ⅲ期者27例，Ⅳ期者2例;對照組男30例，女18例，平均年齡58.6歲，鱗癌31例，腺癌12例，其他5例，臨床分期為Ⅰ期者0例，Ⅱ期者18例，Ⅲ期者29例，Ⅳ期者1例;兩組在性別、年齡、照射劑量、臨床分期、病理分型等方面無統(tǒng)計學(xué)差異。

診斷標(biāo)準(zhǔn) 急性放射性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn):患者放療結(jié)束1～6個月內(nèi)，出現(xiàn)咳嗽、胸悶、胸痛、呼吸困難和低熱等臨床癥狀;X射線檢查發(fā)現(xiàn)受照射肺部出現(xiàn)網(wǎng)狀、邊緣不整齊的模糊狀陰影，并與原照射野范圍一致，可確診為急性放射性肺炎，參見衛(wèi)生部制定的《急性放射性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》(GBZ110-2002)。

納入標(biāo)準(zhǔn) ①30歲≤年齡≤70歲、既往未接受過放療肺癌患者;②無心、肝、腎功能損害者;③組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)證實為非小細(xì)胞肺癌;④KPS評分＞70分者;⑤預(yù)計生存期＞6個月。

排除標(biāo)準(zhǔn) ①有COPD病史者;②有高血壓或低血壓史者;③孕婦和哺乳期婦女。

診斷標(biāo)準(zhǔn) 急性放射性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn):患者放療結(jié)束1～6個月內(nèi)，出現(xiàn)咳嗽、胸悶、胸痛、呼吸困難和低熱等臨床癥狀;X射線檢查發(fā)現(xiàn)受照射肺部出現(xiàn)網(wǎng)狀、邊緣不整齊的模糊狀陰影，并與原照射野范圍一致，可確診為急性放射性肺炎，參見衛(wèi)生部制定的《急性放射性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》(GBZ110-2002)。

治療方法 對照組單純放療方案:采取三維適形放射治療(threedimensional-conformalradiotherapy，3DCRT)的方案。所有患者均采用三維適形分割放療?；颊哐雠P，雙手抱頭，用體模固定在體部定位架中記錄體表定位標(biāo)記點。先進(jìn)行常規(guī) CT掃描，然后強(qiáng)化掃描，掃描層3mm～4mm，數(shù)據(jù)傳輸至三維治療計劃系統(tǒng)，科研人員根據(jù)常規(guī)和增強(qiáng)CT影像數(shù)據(jù)勾畫GTV。GTV的勾畫包括原發(fā)病灶和轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)及鄰近一站淋巴引流區(qū)。周圍外擴(kuò)0.5cm作為CTV，CTV外擴(kuò)1cm作文PTV;以90%以上的等劑量線包繞靶區(qū)并作為處方劑量線。經(jīng)劑量體積直方圖(DVH)評價優(yōu)化治療方案。肺 V20≤20%;心臟受照量≤30Gy;食管受照量≤40Gy;脊髓受照量≤40Gy。放療均采用西門子直線加速器(PRMUSplus)6MV-X線，常規(guī)分割劑量，每天1次，每次照射1.8～2.0Gy，每周5次，共28～30次 總劑量54～60Gy。

治療組在對照組放療基礎(chǔ)上，給予益氣養(yǎng)陰方治療。藥物用:黨參、熟地黃、何首烏、沙參、麥冬各30g，白芍、百合、白術(shù)、茯苓各15g。煎成200mL，100mL，2次/d，連服8W。

兩組確診的放射性肺炎病例，均給予強(qiáng)的松片口服，10mg/次，3次/d;治療組同時服用益氣養(yǎng)陰方100ml，2 次/d。

觀察指標(biāo) ①放療結(jié)束后，放射性肺炎發(fā)生率;②兩組病例RTOG分級評分、MRC呼吸困難指數(shù)評分、機(jī)能狀態(tài)Karnofsky評分。

療效標(biāo)準(zhǔn) 采用RTOG分級標(biāo)準(zhǔn)(1995年美國癌癥研究協(xié)作組制定)評價急性放射性肺炎分級。①0級:無變化;②1級:輕微的干咳或用力時呼吸困難;③2級:持續(xù)性咳嗽，需要麻醉性鎮(zhèn)咳藥，輕微用力時呼吸困難，X線無變化或有輕微棉絮狀或片狀影;④3級:嚴(yán)重咳嗽，麻醉性鎮(zhèn)咳藥無效，安靜時呼吸困難，X線呈致密影，需間斷性吸氧或激素治療;⑤4級:呼吸功能不全，需持續(xù)性吸氧或輔助機(jī)械通氣。

采用改良英國MRC呼吸困難指數(shù)(modified britishmedicalresearch，mMRC)評估急性放射性肺炎呼吸困難程度。①0級:僅在費力運動時出現(xiàn)呼吸困難;②1級:平地快步行走或步行爬小坡時出現(xiàn)氣短;③2級:由于氣短，平地行走時比同齡人慢或者需要停下來休息;④3級:在平地行走100米左右或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣;⑤4級:因嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離開家，或在穿衣服、脫衣服時出現(xiàn)呼吸困難。0～4級呼吸困難指數(shù)分別賦予0～4分值。

機(jī)能活動狀態(tài)采用Karnofsky(KPS，百分法)評分標(biāo)準(zhǔn)。生活能大部分自理，但偶爾需要別人幫助，為60分。生活可自理，但不能維持正常生活工作，為70分。勉強(qiáng)可進(jìn)行正?；顒樱幸恍┌Y狀或體征，為80分。能進(jìn)行正?；顒?，有輕微癥狀和體征，為90分。正常，無癥狀和體征，為100分。

統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件，使用秩和檢驗及t檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

治療結(jié)果 放射性肺炎發(fā)生率的比較對照組共48例，發(fā)生放射性肺炎15例，發(fā)生率為31.25%;治療組共48例，發(fā)生放射性肺炎8例，發(fā)生率為16.67%。治療組發(fā)病率低于對照組，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。兩組各級放射性肺炎的發(fā)生例數(shù)見表1。

RTOG分級的比較放射性肺炎RTOG分級2級及以上的比率，治療組明顯低于對照組(P＜0.01)。治療4W后和8W后的比較，治療組RTOG分級2級及以上的比率明顯低于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 2組放射性肺炎RTOG分級的比較［例(%)］

mMRC和KPS評分的比較 兩組病例治療4W后和8W后的mMRC和KPS比較，治療組明顯優(yōu)于對照組(P ＜0.05)。見表3。

表3 2組放射性肺炎mMRC和KPS評分的比較

討 論 肺是受輻射中度敏感的器官，放療后可使腫瘤臨近的肺組織受到放射劑量超過其發(fā)生物效應(yīng)域值而產(chǎn)生不同程度的肺損傷。肺損傷表現(xiàn)為早期的急性放射性肺炎和后期的放射性肺纖維化兩種形式。放射性肺損傷不是由細(xì)菌、病毒或其他病原體引起的炎性反應(yīng)，對它的預(yù)防比治療更為重要［4］。臨床多應(yīng)用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療急性放射性肺炎，以減少肺實質(zhì)損傷的程度;但大劑量腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用有較多的副作用。中藥能夠在一定程度上對抗放射性損傷，減低放射性肺炎的發(fā)生率，并且具有毒副反應(yīng)少的優(yōu)點。

放射線屬于中醫(yī)的熱毒之邪，其穿透能力強(qiáng)，能夠熏灼肺陰，虛熱內(nèi)盛，耗傷機(jī)體元氣，造成機(jī)體氣陰兩傷;熱毒熏蒸也可導(dǎo)致瘀阻肺絡(luò)。氣陰兩虛，瘀阻肺絡(luò)，導(dǎo)致肺失濡養(yǎng)，宣發(fā)肅降功能失常，形成RP的發(fā)?。?］。故臨床上宜給予益氣養(yǎng)陰、扶正固元的方法治療。本試驗采用益氣養(yǎng)陰方防治放射性肺炎。方中沙參、麥冬、百合性味甘寒，能夠潤肺養(yǎng)陰;白芍、熟地黃、何首烏能養(yǎng)血滋陰;黨參、白術(shù)、茯苓能健脾益氣;諸藥協(xié)同，共達(dá)補益氣血、滋養(yǎng)陰津的作用，有效對抗放射性熱毒對肺臟氣陰的耗損，預(yù)防低放射性肺炎的發(fā)生。本試驗表明，對照組放射性肺發(fā)生率為31.25%，治療組放射性肺炎發(fā)生率為16.67%;益氣養(yǎng)陰方能夠有效地降低放射性肺炎的發(fā)生率。在 RTOG、mMRC、KPS評分觀察表明，益氣養(yǎng)陰方能減輕放射性肺損傷程度，改善患者呼吸困難癥狀、機(jī)體機(jī)能狀態(tài)、提高生活質(zhì)量。

益氣養(yǎng)陰中藥可以降低非小細(xì)胞肺癌三維適形放射治療患者放射性肺炎的發(fā)生率，減輕放射性損傷程度，改善其癥狀，提高其生活質(zhì)量，具有較好的臨床應(yīng)用價值。

［1］湯釗猷.現(xiàn)代腫瘤學(xué)［M］.上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社，2000:887.

［2］王躍珍.放射性肺炎研究進(jìn)展［J］.中國腫瘤，2007，16(1):35-38.

［3］董紅兵.放射性肺炎的中西醫(yī)結(jié)合治療研究概況［J］.中華實用中西醫(yī)雜志，2007，20(5):389-392.

［4］郭莉莉，徐 凱.放射性肺損傷的研究進(jìn)展［J］.徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2007，27(3):198-202.

［5］王文成.放射性肺炎中醫(yī)辨識初探［J］.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2006，30(5):482-483.