解放軍第537醫(yī)院內(nèi)二科（寶雞721000） 趙 紅 張 華

大量研究已經(jīng)證實(shí)胰島素能確切有效的控制糖尿病患者的血糖，從而避免或延緩各種糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。NPH在臨床使用廣泛，雖然能有效地控制HbA1c，但同時(shí)會(huì)增加患者體重以及發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。地特胰島素是一種新型長(zhǎng)效胰島素類似物，它特有的吸收方式使其降低血糖作用平穩(wěn)而持久，模擬生理性胰島素分泌，能夠有效降低空腹及餐后血糖，改善胰島功能，極少發(fā)生低血糖，體重增加不明顯，因而越來(lái)越多的受到重視。

本研究通過諾和龍聯(lián)合地特胰島素或中性魚精蛋白鋅胰島素治療2型糖尿病患者，比較二者治療后的血糖水平、空腹C肽值、低血糖危險(xiǎn)性以及對(duì)體重的影響，評(píng)價(jià)地特胰島素聯(lián)合諾和龍?jiān)谥委烼2DM中的安全性及有效性，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

對(duì)象和方法

1 研究對(duì)象 選擇2010年7月至2011年6月我院門診和住院口服藥物血糖控制不佳的T2DM患者，共60例，診斷均符合2010年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。隨機(jī)分為地特胰島素聯(lián)合諾和龍治療組（觀察組）和NPH聯(lián)合諾和龍治療組（對(duì)照組）：觀察組30例（男18例，女12例），年齡（45.2±14.2）歲，病程（6.2±3.1）年，空腹血糖（12.5±2.1）mmol／L，睡前22：00時(shí)血糖（13.1±1.5）mmol／L，糖化血紅蛋白（HbA1c）（9.5±1.1）%，空腹C肽值（375.6±0.6）pmol／L；BMI（25.12±2.1）kg／m2；對(duì)照組30例（男20例，女10例），年齡（49.1±9.1）歲，病程（6.5±2.6）年，空腹血糖（13.1±1.9）mmol／L，睡前22：00時(shí)血糖（12.8±1.7）mmol／L，HbA1c（7.9±1.6）%，空腹 C肽值（390.7±0.4）pmol／L；BMI（25.46±2.2）kg／m2，兩組性別、年齡、病程均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別（P＞0.05）。所有入選者均排除妊娠、嚴(yán)重的心、肺、肝、腎以及胰腺疾病。

2 方 法

2.1 檢測(cè)指標(biāo)：入選后兩組患者均嚴(yán)格糖尿病飲食。在觀察前及治療12周后，分別測(cè)量其空腹血糖、睡前22：00時(shí)血糖、HbA1c、空腹C肽值、低血糖發(fā)生次數(shù)及BMI。治療期間要求患者記錄所有不良事件，有明顯低血糖癥狀或血糖＜3.1mmol／L定義為低血糖?？崭寡?.4～6.1mmol／L為達(dá)標(biāo)，餐后2h血糖4.4～8.1mmol／L為達(dá)標(biāo)。靜脈血糖測(cè)定采用氧化酶方法（日立7600），C肽檢測(cè)采用電化學(xué)發(fā)光法（COBAS-6000-e601），糖化血紅蛋白檢測(cè)采用陽(yáng)離子交換色譜法（MQ2000-糖化血紅蛋白分析儀）。

2.2 治療方法：治療中采用的諾和龍、地特胰島素、NPH均為天津諾和諾德公司產(chǎn)品。入組患者三餐前15min口服諾和龍0.5～4mg（劑量依據(jù)個(gè)體化治療方案），每晚10點(diǎn)分別皮下注射地特胰島素或NPH。胰島素劑量調(diào)整方案：起始劑量為0.15U／（kg·d），最初監(jiān)測(cè)三餐前，三餐后2h及睡前22：00時(shí)共7點(diǎn)指尖血糖，必要時(shí)測(cè)凌晨2時(shí)血糖，穩(wěn)態(tài)時(shí)監(jiān)測(cè)空腹血糖及睡前22：00時(shí)血糖，根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量及口服藥物用量。

結(jié) 果

1 治療情況：60例患者全部完成12周臨床觀察，脫落率為0。

2 兩組治療12周前后各觀察指標(biāo)結(jié)果：觀察組和對(duì)照組HbA1c分別下降3.0%和1.1%，兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）?？崭寡欠謩e下降6.34mmol／L 和6.73mmol／L，兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。觀察組晚22：00時(shí)平均血糖下降7.0 mmol／L，低于對(duì)照組4.4mmol／L（P＜0.01）。觀察組BMI平均增加0.06kg／m2，低于對(duì)照組0.25kg／m2（P＜0.05）。觀察組治療后空腹C肽值高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見附表。

附表 兩組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

附表 兩組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，＊P＞0.05，＊＊P＜0.05，＊＊＊P＜0.01

組 別空腹血糖 22：00血糖 糖化血紅蛋白 C肽（pmol／L） 體重指數(shù)觀察組 治療前 12.5±2.1 13.1±1.5 9.5±1.1 375.6±0.6 25.12±2.1治療后 6.16±0.6＊ 6.1±0.8＊＊＊ 6.5±1.2＊ 423.7±0.8＊＊＊ 25.18±1.4＊＊對(duì)照組 治療前 13.1±1.9 12.8±1.7 7.9±1.6 390.7±0.4 25.46±2.2治療后 6.37±0.7＊ 8.4±1.1＊＊＊ 6.8±1.1＊ 405.5±0.6＊＊＊ 25.71±1.3＊＊

3 兩組治療過程中安全性評(píng)價(jià)：觀察組沒有發(fā)生低血糖，對(duì)照組發(fā)生2例（6.7%），觀察組發(fā)生低血糖的比例顯著低于對(duì)照組（P＜0.01）。

討 論

糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(yàn)以及英國(guó)糖尿病前瞻性研究均證實(shí)，對(duì)于糖尿病患者如果能積極有效的控制血糖將能避免或減少微血管病變的發(fā)生［2］。因此，監(jiān)測(cè)血糖并保持餐前、餐后血糖和HbA1c在正常范圍顯得尤為重要。此外，雖然大多數(shù)學(xué)者都建議對(duì)于口服降糖藥后HbA1c仍高于9.0%的糖尿病患者應(yīng)盡早使用胰島素［3］，但實(shí)際使用情況仍不盡人意，這與患者不接受服藥治療失敗以及擔(dān)心胰島素引發(fā)的低血糖和體重增加等因素有關(guān)［4］。

本研究采用非盲法隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，經(jīng)過12周的治療，觀察組和對(duì)照組糖化血紅蛋白分別下降至6.5%和6.8%，均低于2010年ADA推薦的HbA1c＜7.0%的水平。此外，兩治療組空腹血糖分別下降至6.16mmol／L和6.37mmol／L，說(shuō)明用地特胰島素或NPH作為基礎(chǔ)胰島素加餐前降糖藥諾和龍，均能有效控制T2DM患者空腹血糖和糖化血紅蛋白，但地特胰島素和NPH對(duì)患者空腹血糖和糖化血紅蛋白控制能力相同。同時(shí)，地特胰島素治療組晚22：00時(shí)平均血糖低于PNH治療組，說(shuō)明地特胰島素降低血糖作用平穩(wěn)而持久，沒有明顯的峰值，一般不會(huì)引起低血糖。而NPH維持時(shí)間僅有8～12h，在皮下注射4-6h候會(huì)到達(dá)峰值，因此會(huì)增加患者發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)［5］。

胰島素長(zhǎng)期使用造成的另一個(gè)問題是增加患者體重，引發(fā)血脂異常、高血壓等疾?。?、7］，最終導(dǎo)致患者對(duì)胰島素的使用信心受到損害，從而對(duì)使用胰島素產(chǎn)生抵觸情緒［8］。本研究表明，在使用地特胰島素和NPH后，患者BMI均有不同程度增加，但地特胰島素組較NPH組增加幅度小，這與Riddle MC［19］在2003年的報(bào)道相同。因此，地特胰島素能夠有效解決長(zhǎng)期使用胰島素增加患者體重這一問題，從而增加患者依從性。地特胰島素對(duì)患者體重的影響不是簡(jiǎn)單的減少了患者熱量的攝取，可能與下丘腦胰島素信號(hào)調(diào)節(jié)以及外周脂肪生成相對(duì)減少［10］有關(guān)。此外，T2DM 是一種不斷進(jìn)展的疾病，β細(xì)胞的功能即胰島素的分泌水平至后期明顯下降，胰島β細(xì)胞功能衰竭的后果不可避免［13］。本研究中觀察組患者空腹C肽值高于對(duì)照組，說(shuō)明與NPH聯(lián)合諾和龍相比，地特胰島素聯(lián)合諾和龍能使T2DM患者的胰島細(xì)胞功能得到恢復(fù)，有可能減慢疾病的進(jìn)展，從而提高患者的生存質(zhì)量。

綜上所述，本研究顯示上述兩種治療方案均能夠較好的控制T2DM患者空腹血糖及HbA1C，通過監(jiān)測(cè)22：00血糖、C肽、低血糖發(fā)生率以及BMI等各項(xiàng)指標(biāo)，明確了地特胰島素比NPH更適合作為基礎(chǔ)胰島素治療，副作用少，患者依從性好。因此，更能有效的控制患者血糖，延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展，值得臨床推廣。

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