陜西省米脂縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科（米脂718199） 謝金玲 劉朵朵

藥物流產(chǎn)效果受多種因素影響，臨床部分患者常常會出現(xiàn)藥物流產(chǎn)不全。為此，我們對122例藥物流產(chǎn)不全患者進(jìn)行不同方法的治療，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料和方法

1 一般資料 收集藥物流產(chǎn)不全患者122例，年齡18～38歲，孕次1～4次，產(chǎn)次0～3次。122例均為人工流產(chǎn)孕囊排出后持續(xù)陰道流血超過14d，臨床伴隨癥狀有頭暈、腹痛、氣短乏力、面色蒼白等，B超提示宮腔內(nèi)殘留物直徑≤3.0cm。有近期人工流產(chǎn)史20例，多次人工流產(chǎn)史38例，瘢痕子宮58例，子宮肌瘤43例。122例均無雌-孕激素治療的禁忌證，按照治療方法和B超提示宮腔內(nèi)殘留物直徑的不同分為三組：82例采用保守治療，A組40例B超顯示殘留物直徑≤1.5cm；B組42例殘留物直徑＞1.5cm、≤3.0cm；C組40例采用清宮手術(shù)治療，殘留物直徑≤3.0cm。三組在年齡、孕產(chǎn)次等一般資料方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 研究方法 A、B兩組給予口服戊酸雌二醇2 mg，2次／d，甲羥孕酮4mg，2次／d，聯(lián)合用藥10d為1個療程，另外口服抗生素3～5d。C組在完善入院檢查、排除手術(shù)禁忌證后，直接進(jìn)行手術(shù)清宮治療，術(shù)后3d應(yīng)用抗生素治療。觀察三組陰道停止流血時間、停藥后撤退性出血及腹痛等癥狀改善的情況，復(fù)查B超了解、比較宮腔內(nèi)胎盤組織殘留物的變化情況，以判定療效。

3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 有效：B超檢查顯示宮腔內(nèi)異?；芈曄?，臨床表現(xiàn)月經(jīng)恢復(fù)正常，陰道出血停止；無效：B超檢查顯示宮腔內(nèi)存在異?；芈暎蚺R床表現(xiàn)月經(jīng)不正常，或陰道出血。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

經(jīng)過治療后，A組3～5d后出血均停止，停藥3～7d發(fā)生撤退性出血；37例5～7d出血停止，B超顯示未見殘留；3例出血超過7d未凈，B超顯示有殘留物，遂行清宮術(shù)；A組有效率為92.5%。B組3～7d后33例出血停止，停藥5～7d發(fā)生撤退性出血；24例5～7d出血停止，B超顯示未見殘留；18例（9例出血超過7d未止，9例撤退性出血5～7d后未凈）B超顯示有殘留物，遂行清宮術(shù)；B組有效率為57.1%。C組38例手術(shù)后1～4d出血停止；2例子宮過度后屈的患者清宮不全，二次清宮后痊愈；術(shù)中40例活組織病理檢查顯示，典型絨毛結(jié)構(gòu)28例，典型絨毛殘影10例，少量滋養(yǎng)細(xì)胞2例；C組有效率95.0% ，見附表。

附表 三組治療結(jié)果比較

由附表可見，A組、C組止血率、有效率明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組、B組治療后陰道出血時間明顯長于與C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組治療后止血率、有效率與C組比較，無顯著性差異（P＞0.05）。

討 論

藥物流產(chǎn)適用于終止7周以內(nèi)的妊娠，作用原理是使用藥物使身體內(nèi)的孕酮活力下降而引起流產(chǎn)，再通過藥物使子宮發(fā)生強(qiáng)烈收縮，迫使懷孕組織排出體外［1］。常用藥物有米非司酮片單獨(dú)使用或者與米索前列醇片合用。藥物流產(chǎn)的優(yōu)點(diǎn)在于應(yīng)用方便，可在家服藥，不做手術(shù)，痛苦小，效果可靠，可以避免手術(shù)流產(chǎn)的疼痛及發(fā)生某些并發(fā)癥，同時達(dá)到有孕止孕、無孕催經(jīng)的目的。其缺點(diǎn)在于部分患者流產(chǎn)后陰道出血時間較長，少數(shù)患者可能出現(xiàn)流產(chǎn)不全。其影響因素包括藥物質(zhì)量、子宮收縮、子宮位置、患者自身精神因素等多種原因［2］。臨床上，治療藥物流產(chǎn)不全主要有藥物治療和清宮術(shù)兩種方法。一般來說，藥物治療損傷小，痛苦輕，可面臨較高的不徹底風(fēng)險(xiǎn)。清宮術(shù)具有較高的徹底性和安全性，但手術(shù)有痛苦性，往往會損傷子宮內(nèi)膜，增加出血，出現(xiàn)子宮內(nèi)膜炎、盆腔感染、不孕癥、慢性感染者感染擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)等。

本研究選取122例流產(chǎn)不全患者，根據(jù)B超檢查殘留組織直徑的不同（直徑≤1.5cm和1.5cm＜直徑≤3.0cm）分為A組、B組兩組，有根據(jù)治療方法的不同設(shè)立C組（直徑≤3.0cm）。A、B兩組采用藥物治療，給予口服戊酸雌二醇聯(lián)合甲羥孕酮治療，C組直接進(jìn)行手術(shù)清宮治療。結(jié)果顯示，A組、C組止血率（100%、100%）、有效率（92.5%、95.0%）明顯高于 B組（78.6%、57.1%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組、B組治療后陰道出血時間（4.2±1.1d、5.1±1.9d）明顯長于與C組（2.3±1.5d），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組治療后止血率、有效率與C組比較，無顯著性差異。本研究對于殘留物直徑＜1.5cm采用戊酸雌二醇配伍安宮黃體酮治療藥物流產(chǎn)不全取得了明顯療效，其機(jī)理為大量雌激素能提高子宮內(nèi)膜雌孕激素受體的表達(dá)，促進(jìn)子宮內(nèi)膜迅速修復(fù)［3］，增加子宮對縮宮素的敏感性，促進(jìn)子宮收縮，減少出血量，使陰道出血停止。另外雌激素還能增強(qiáng)子宮平滑肌的收縮功能，使機(jī)化的胎盤殘留組織軟化，并且可以使子宮口松弛，從而使胎盤殘留組織易于排出體外。孕激素可抑制子宮內(nèi)膜過度生長，促進(jìn)增生修復(fù)的子宮內(nèi)膜進(jìn)行分泌［4］。停藥后，由于雌-孕激素迅速減少，撤退性出血、子宮內(nèi)膜完全脫落，脫落過程中可以將宮腔內(nèi)的少量胎盤殘留組織一起帶出，起到藥物刮宮的作用。另外，本研究還證實(shí)戊酸雌二醇配伍安宮黃體酮治療藥物流產(chǎn)不全的療效與殘留物直徑有關(guān)。殘留物直徑＞1.5cm有效率降低，可能是殘留物較大不易于子宮壁分離，或部分分離造成停藥后撤退性出血量較多而需要清宮。但服藥后可松解殘留物與子宮壁粘連［5］，降低了清宮術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。本研究40例采用清宮術(shù)雖然給患者帶來些許疼痛，但取得較高的止血率、有效率，也沒有出現(xiàn)其他并發(fā)癥，與我們在完善檢查，排出手術(shù)禁忌的情況下進(jìn)行手術(shù)，且手術(shù)時間控制在胎囊排出15d內(nèi)進(jìn)行有關(guān)。可見，清宮手術(shù)的難度、手術(shù)時間以及術(shù)中出血量與孕囊滯留時問以及子宮位置有密切相關(guān)性。

［1］楊香菊.藥物流產(chǎn)不全保守治療與手術(shù)清宮臨床療效對比分析［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（9）：120-122.

［2］王云霞.藥物流產(chǎn)不全保守治療與手術(shù)清宮的臨床療效對比分析［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（21）：63-64.

［3］許燕麗，武盂香，陳婉秋.藥流不全保守治療的探討［J］.現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，20l1，37（6）：436-437.

［4］彭 萍，劉欣燕，戴 晴，等.超聲監(jiān)測在早孕電吸人工流產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值［J］.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，32：509-512.

［5］王登蘭，熱汗古麗 庫爾班.戊酸雌二醇配伍安宮黃體酮序貫治療藥物流產(chǎn)不全的療效觀察［J］.新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，36（5）：678-680.