西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院急診科（西安710054） 郭 華 易 林 張平安 何玲玲

不穩(wěn)定性踝關(guān)節(jié)骨折容易并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。目前對其治療主要有手法復(fù)位和手術(shù)切開金屬內(nèi)固定治療兩種方案，但是對于兩種治療手段的療效及相關(guān)臨床并發(fā)癥的差異尚有爭議。本研究比較分析了我院收治的106例踝關(guān)節(jié)骨折患者治療情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 根據(jù)Weber分型將骨折分為以下3種類型，A型：外踝骨折在脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面以下；B型：外踝骨折位于脛腓聯(lián)合水平并呈螺旋形，骨折線斜向上方；C型：骨折線高于脛腓聯(lián)合水平。收集我院自2007年1月至2013年1月收治的踝關(guān)節(jié)骨折患者106例，根據(jù)治療方法不同分兩組，其中手術(shù)治療組50例，手法復(fù)位組56例。本研究中106例患者均滿足以下條件：①所有患者均為閉合性骨折；②術(shù)前經(jīng)X線平片或CT三維重建證實(shí)均為Weber B型或C型患者；③所有患者病程均位于急性期（3h至7d內(nèi)）；④患者均能完成至少6個(gè)月的隨訪且隨訪資料完整齊全。

2 治療方法

2.1 手法復(fù)位組：本組患者共計(jì)56例，手法復(fù)位時(shí)間在傷后72h內(nèi)，復(fù)位前仔細(xì)分析X線平片或者CT三維重建圖像，了解其損傷機(jī)制，患者取平臥位，兩名助手幫助牽引下按照損傷受力的反方向進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位后用“U”性石膏進(jìn)行外固定，然后立即復(fù)查X線平片，如發(fā)現(xiàn)復(fù)位不滿意，即刻拆除石膏，在“C”型臂透視下再次復(fù)位。復(fù)位滿意后保持石膏外固定4～6周，同時(shí)早期給予止痛消腫的藥物治療，并根據(jù)患肢腫脹情況適時(shí)調(diào)整石膏松緊度，并囑患者早期進(jìn)行功能鍛煉。

2.2 手術(shù)治療組：本組患者50例，手術(shù)時(shí)間均在傷后3～7d內(nèi)進(jìn)行，采用硬膜外麻醉方式，根據(jù)受傷程度依次進(jìn)行切開復(fù)位加內(nèi)固定治療，次序分別為外踝-內(nèi)踝-后踝。接骨板內(nèi)固定外踝，后側(cè)放置防滑接骨板，外側(cè)放置重建接骨板固定；后踝采用可吸收釘固定，內(nèi)踝采用螺釘固定。術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。2周后下地不負(fù)重行走，4周后部分負(fù)重行走，6～8周后完全負(fù)重行走，門診隨診6個(gè)月以上經(jīng)X線平片證實(shí)骨折完全愈合后二次手術(shù)取出金屬內(nèi)固定。

3 觀察指標(biāo) 判定標(biāo)準(zhǔn)，觀察兩組患者的年齡、性別、病程、踝關(guān)節(jié)功能、復(fù)位情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用以及術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)例數(shù)。術(shù)后踝關(guān)節(jié)復(fù)位情況判定標(biāo)準(zhǔn)：通過術(shù)后X線平片及CT三維重建觀察踝關(guān)節(jié)斷端復(fù)位及移位情況，根據(jù)Leeds標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定，優(yōu)良：無側(cè)方移位，內(nèi)外踝前后方移位＜2mm，后踝向近端移位＜2mm，距骨與內(nèi)踝內(nèi)側(cè)間隙正常，下脛腓聯(lián)合間隙2.5～4mm或與對側(cè)相等；可：內(nèi)外踝側(cè)方移位＜2mm，后踝向近側(cè)移位2～5mm，距骨與內(nèi)踝間隙增寬＜2mm，下脛腓間隙與對側(cè)相比增寬＜2mm；差：X線片示內(nèi)外踝側(cè)方移位＞2mm，后踝向近側(cè)移位＞5mm或距骨后脫位。踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)判斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)Mazur標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能評定。優(yōu)：踝關(guān)節(jié)無腫脹，步態(tài)正常，活動(dòng)自如；良：踝關(guān)節(jié)輕微腫痛，步態(tài)正常，活動(dòng)度可達(dá)正常的3／4；可：活動(dòng)時(shí)疼痛，活動(dòng)度為正常的1／2，不太基本正常但需要口服消炎鎮(zhèn)痛藥物；差：踝關(guān)節(jié)腫脹，行走或靜息痛，出現(xiàn)跛行。以（優(yōu)+良）／本組患者例數(shù)為優(yōu)良率。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 16.0軟件包對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量數(shù)據(jù)采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 臨床療效 兩組患者均完成6～25.6個(gè)月隨訪，根據(jù)Mazur標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能評定，手法復(fù)位組患者骨折復(fù)位優(yōu)良率83.4%，踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為87.5%；手術(shù)組患者，骨折復(fù)位優(yōu)良率96%，踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為94%。組間比較兩組患者骨折端復(fù)位優(yōu)良率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而踝關(guān)節(jié)功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明手術(shù)切開金屬內(nèi)固定治療能夠有著更好地解剖復(fù)位，但患者最終的功能恢復(fù)情況并無差異，見表1、2。

表1 兩組患者骨折端復(fù)位情況

表2 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況

2 住院時(shí)間、費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥情況 手法復(fù)位組患者住院天數(shù)為（5.5±3.4）d，治療費(fèi)用（2503.1±534.6）元，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎3例；住院天數(shù)為（18.6±7.5）d，治療費(fèi)用（15569.6±1873.4）元，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎4例；兩組患者的住院費(fèi)用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表3 兩組患者病死率及住院時(shí)間比較

討 論

踝關(guān)節(jié)骨折治療上主要采取擇期手術(shù)或手法復(fù)位治療［1～3］。對于不穩(wěn)定性踝關(guān)節(jié)骨折的治療的認(rèn)識(shí)是一個(gè)波折的過程，早期絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為手術(shù)治療因其能達(dá)到良好的解剖復(fù)位，有利于早期進(jìn)行功能鍛煉，手術(shù)同時(shí)能夠修復(fù)受損的韌帶以及其他合并癥，因此較手法復(fù)位有明顯的優(yōu)勢。隨著對受傷機(jī)制的進(jìn)一步深入認(rèn)識(shí)，手法復(fù)位水平及成功率的提高，很多學(xué)者認(rèn)為手術(shù)治療和手法復(fù)位治療的遠(yuǎn)期療效無明顯區(qū)別。國內(nèi)學(xué)者陳遜文等［4］通過500例踝關(guān)節(jié)骨折患者進(jìn)行分組對照研究，發(fā)現(xiàn)部分不穩(wěn)定性踝關(guān)節(jié)骨折患者手法復(fù)位治療和手術(shù)治療效果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

本研究中，通過對兩組不同治療方法的換關(guān)節(jié)骨折患者的治療發(fā)現(xiàn)，雖然手術(shù)治療組患者的骨折復(fù)位優(yōu)良率明顯高于手法復(fù)位組（96%比83.4%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是，通過長時(shí)間的臨床隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組患者最終的踝關(guān)節(jié)功能差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明兩組患者最終的療效基本相同。此外，在本研究中我們也發(fā)現(xiàn)，手法復(fù)位組創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎為5.4%，手術(shù)組患者創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率為8%，與Kelly等［5］報(bào)道基本一致，但兩組患者創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率的差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜上所述，兩種方法都是有效、安全的治療方案，在實(shí)踐工作中，我們可以根據(jù)患者具體的情況選擇不同的治療方式，不必顧慮治療方式的不同造成患者預(yù)后的差異。當(dāng)然，無論是選擇手法復(fù)位還是手術(shù)治療，熟練地操作技術(shù)是保證預(yù)后和減少并發(fā)癥的根本保證。

在住院時(shí)間和治療費(fèi)用方面，手術(shù)組明顯高于手法復(fù)位組，差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在療效與安全性無明顯差異的情況下，合理地選用手法復(fù)位能夠減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨折不但是機(jī)體的創(chuàng)傷，也是精神的打擊［6］，手法復(fù)位能避免手術(shù)從而緩解患者的緊張、恐懼心理。此外，手法復(fù)位還能省去二次手術(shù)去除內(nèi)固定的過程，促進(jìn)患者早日恢復(fù)正常的生活與工作。踝關(guān)節(jié)是高度適配的鉸鏈?zhǔn)疥P(guān)節(jié)，距骨只能在狹小的踝穴內(nèi)進(jìn)行跖屈和背伸運(yùn)動(dòng)［7］。當(dāng)踝關(guān)節(jié)受到外力損傷時(shí)，關(guān)節(jié)軟骨壓力負(fù)荷顯著增加，尤其在脛腓聯(lián)合失穩(wěn)時(shí)，很容易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎而導(dǎo)致患者長期反復(fù)的疼痛［8］。我們也認(rèn)為治療的重點(diǎn)在于恢復(fù)踝穴的穩(wěn)定性，其關(guān)鍵在于恢復(fù)腓骨的長度，不能使外踝上移。因此分析踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性顯得至關(guān)重要，這就需要選擇合適的分型方法。目前，臨床上應(yīng)用于踝關(guān)節(jié)骨折的分類標(biāo)準(zhǔn)很多，任何一種分類的標(biāo)準(zhǔn)都有其優(yōu)勢與不足。本研究采用了Weber標(biāo)準(zhǔn)將踝關(guān)節(jié)A、B、C三種類型，該方法簡潔易懂，其主要根據(jù)外踝骨折位置和脛腓聯(lián)合之間的關(guān)系進(jìn)行分類，說明手術(shù)治療的必要性，對手術(shù)的選擇有著很大的指導(dǎo)意義。但其也有著很大的缺點(diǎn)，就是完全忽略了內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷的生物力學(xué)的重要性，不能根據(jù)物理的力學(xué)原理區(qū)別骨折類型，尤其在進(jìn)行手法復(fù)位時(shí)更加顯得不足。此外，這種分類方法缺乏相應(yīng)的臨床細(xì)節(jié)，不能對臨床療效進(jìn)行評價(jià)。臨床上常用的另外一種分類方法是Lauge-Hansen分型，這種分類方法最大的優(yōu)勢就是考慮到受傷時(shí)的物理學(xué)原理，其根據(jù)傷時(shí)足部所處的位置、外力作用的方向以及不同的創(chuàng)傷病理改變而分為旋后-內(nèi)收型、旋后-外旋型、旋前-外展型、旋前-外旋型以及垂直壓縮型。此種分類方法強(qiáng)調(diào)踝關(guān)節(jié)受暴力損傷時(shí)的受力方向、骨與韌帶受損的順序，這就對手法復(fù)位有著極大地幫助，按照損傷機(jī)制的逆向進(jìn)行復(fù)位，多數(shù)患者可一次性獲得滿意的復(fù)位結(jié)果。但是其最大的不足之處就是過于復(fù)雜，尤其是對不穩(wěn)定型骨折而言。同時(shí)這種分型方法也缺乏對手術(shù)治療的指導(dǎo)作用。目前臨床上最常用的兩種分類方法都各有優(yōu)缺點(diǎn)，同時(shí)也缺乏對預(yù)后的客觀判斷。因此，在實(shí)際工作中要求我們將兩種分類方法有機(jī)地結(jié)合起來綜合判斷患者的損傷情況，同時(shí)針對患者的預(yù)后判斷的分類標(biāo)準(zhǔn)地完善也是我們未來工作的一個(gè)重要方向。

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