陜西省延安市人民醫(yī)院肝膽外科（延安716000） 李 琦

目前根治性切除術(shù)仍然是治療早期肝細(xì)胞癌的主要方法，常見的根治性切除術(shù)有解剖性和非解剖性肝切除術(shù)。有研究顯示解剖性肝切除術(shù)患者術(shù)后復(fù)發(fā)率要比非解剖性肝切除術(shù)的患者低，術(shù)后無瘤生存率時間長，預(yù)后相對較好［1］。但也有研究顯示手術(shù)方法治療肝細(xì)胞癌，患者的預(yù)后和手術(shù)方式關(guān)系不大。本研究回顧性分析比較33例解剖性肝切除術(shù)和40例非解剖性肝切除術(shù)治療的肝細(xì)胞癌患者的臨床預(yù)后，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 收集2005年1月至2010年6月在我院治療的肝細(xì)胞癌手術(shù)治療的患者73例的臨床資料，其中解剖性肝切除33例，非解剖性肝切除患者40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①肝細(xì)胞癌診斷明確，首次治療，術(shù)后病理學(xué)結(jié)果為確診標(biāo)準(zhǔn)；②術(shù)前評估為可以手術(shù)治療，Child-Pugh A級；③術(shù)前完善檢查，肝臟腫瘤結(jié)節(jié)少于2個，且位于同一個肝葉內(nèi)，未見其他肝葉有播散結(jié)節(jié)，無肝外轉(zhuǎn)移，腫瘤可完整切下；④術(shù)前6周內(nèi)未進(jìn)行過相關(guān)的放化療或者介入治療等；⑤手術(shù)切緣最小1.0cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前或者術(shù)中發(fā)現(xiàn)門靜脈、肝總管、肝靜脈主干或分支以及下腔靜脈存在癌栓；②術(shù)中發(fā)現(xiàn)有2個以上腫瘤結(jié)節(jié)；③術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝外轉(zhuǎn)移；④患者術(shù)前評估無法耐受手術(shù)；⑤術(shù)前6周內(nèi)接受過相關(guān)治療；⑥腫瘤位于尾葉，或者為肝轉(zhuǎn)移癌，或者肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌；⑦患者依從性差，未完成整個治療或者恢復(fù)隨訪。共有73例患者納入研究。兩組患者一般資料見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2 手術(shù)方法 解剖型肝切除按照肝臟Couinaud分段進(jìn)行手術(shù)切除，根據(jù)病變情況，做單肝段切除或者多肝段切除。非解剖肝切除遵照完整切除腫瘤為根治肝細(xì)胞癌的切除原則，切緣無殘癌，切緣的寬度≥1.0cm。

3 預(yù)后評價方法 術(shù)后早期復(fù)發(fā)率、病死率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。安全性指標(biāo)包括手術(shù)并發(fā)癥、肝功能等。記錄術(shù)中術(shù)后輸血量。

4 隨 訪 隨訪第一終點為復(fù)發(fā)，第二終點為死亡。本研究隨訪截至日期為2013年8月，隨訪范圍為2～5年，最長隨訪時間為術(shù)后5年。術(shù)后每2個月，患者復(fù)查肝臟彩超和AFP水平，沒6個月復(fù)查1次胸片，連續(xù)2年。復(fù)發(fā)：甲胎蛋白升高，同時影像學(xué)檢查顯示有結(jié)節(jié)；對于僅甲胎蛋白升高而影像學(xué)無異常的患者，給予嚴(yán)密觀察；對于僅彩超發(fā)現(xiàn)有結(jié)節(jié)，而甲胎蛋白正常者，強化螺旋CT檢查，鑒別是否復(fù)發(fā)；發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移。

5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗或者Fisher精確檢驗，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗或者F檢驗，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 術(shù)中術(shù)后情況：解剖組術(shù)中出血量顯著少于非解剖組，圍術(shù)期輸人血ALB量顯著少于非解剖組（P＜0.01）。兩組切緣、平均手術(shù)時間、住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)中術(shù)后情況比較

2 術(shù)后肝功能比較：所有肝功能檢測均在輸注人血ALB之前采血檢測。術(shù)后兩組TBIL、DBIL、ALT、AST均有所升高，但非解剖組升高與解剖組比較更明顯（P＜0.01）；術(shù)后第5天以上各指標(biāo)均顯著下降，與術(shù)后第1天比較，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），而術(shù)后第5天組間比較，差異仍然有顯著差異（P＜0.01），見表3。

表3 術(shù)后肝功能比較

3 兩組術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移和病死率比較：本研究采用發(fā)生并發(fā)癥人次比較兩組發(fā)生并發(fā)癥情況，非解剖組顯著高于解剖組（P＜0.01），解剖組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的比例顯著低于非解剖組，其中肝內(nèi)復(fù)發(fā)的比例也顯著低于非解剖組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移和病死率比較

討 論

目前早期肝細(xì)胞癌根治切除術(shù)主要包括解剖性和非解剖性肝切除術(shù)。解剖性肝切除是根據(jù)肝臟的Couinaud分段切除肝臟，根據(jù)切除的范圍分為單肝段切除和多肝段切除術(shù)［2，3］。非解剖性肝切除原則是完整切除腫瘤，而不考慮肝內(nèi)的解剖，切緣通常至少達(dá)1.0cm。正常的肝臟儲備功能很強，并且具有較強的再生能力，可以耐受70%肝組織切除［4］。但是在我國，肝細(xì)胞癌患者多合并有肝硬化，患者肝功能較差，肝臟再生能力差。

手術(shù)切除腫瘤切緣的確定與根治腫瘤、肝代償能力等有關(guān)，通常切緣越大根治性越徹底，但是過多的切除伴有硬化的肝臟，容易引起肝功能失代償，因此，在臨床雙應(yīng)根據(jù)情況進(jìn)行權(quán)衡。在本次研究中，兩種切除方法的手術(shù)切原均＞1.0cm，并且兩組之間并沒有顯著差異。在本次研究中，解剖組患者發(fā)生術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的比例顯著低于非解剖組的患者，這提示按照肝臟解剖肝段對肝細(xì)胞癌進(jìn)行根治術(shù)，能夠降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。杜全順［5］研究結(jié)果顯示解剖性肝切除術(shù)能夠減少手術(shù)時間、住院時間、住院花費、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)在和復(fù)發(fā)率。但是在本次研究中，解剖性肝切除術(shù)和非解剖性肝切除術(shù)兩組平均手術(shù)時間、住院時間差異并沒有顯著差異。但是解剖性肝切除術(shù)組患者術(shù)中出血量顯著少于非解剖性肝切除術(shù)組，說明解剖型肝切除術(shù)對患者的創(chuàng)傷更小。

研究顯示，肝細(xì)胞癌的血供主要來源于肝動脈和門靜脈，腫瘤的中心部位主要由肝動脈供應(yīng)，而周邊主要由門靜脈供應(yīng)［6］。門靜脈壓力較低，同時肝細(xì)胞癌的供血系統(tǒng)和回流系統(tǒng)，因此，門靜脈系統(tǒng)在肝內(nèi)轉(zhuǎn)移中發(fā)揮重要的作用［7、8］。肝細(xì)胞癌早期的為轉(zhuǎn)移灶多于腫瘤的主體處于同一肝段，解剖性肝切除術(shù)以肝段為本，能夠切除不能發(fā)現(xiàn)的同肝段轉(zhuǎn)移灶。在本次研究中，結(jié)果也顯示，解剖組患者的肝內(nèi)復(fù)發(fā)率顯著低于非解剖組患者的肝內(nèi)復(fù)發(fā)率，也說明解剖性肝切除術(shù)是治療肝細(xì)胞癌較好的方法。在本次研究中，術(shù)后兩組患者的肝功能均有顯著下降，但是非解剖組下降更明顯，術(shù)后第5天患者肝功能顯著好轉(zhuǎn)，但是解剖組患者的肝功能仍然顯著優(yōu)于非解剖組患者，說明解剖性肝切除對肝臟功能的損傷相對較輕。

綜上所述，與非解剖性肝切除術(shù)比較，解剖性肝切除能夠減少術(shù)中出血量，對肝功能的損傷較輕，并能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和近期復(fù)發(fā)率。

［1］陳煥偉，廖 珊，王峰杰，等.解剖性肝切除治療肝細(xì)胞癌的長期結(jié)果和預(yù)后影響因素分析：附90例報告［J］.中華肝膽外科雜志，2012，18（2）：110-114.

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［3］王 魯，樊 嘉，孫惠川，等.125例肝癌解剖性肝切除的技術(shù)總結(jié)［J］.中華消化外科雜志，2010，22（2）：119-122.

［4］Mohsen Chowdhur.Techniques for liver resection［J］.Bsmmu J，2010，3（2）：112-119.

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［6］楊俊山，孫廣新 ，袁增江.多種肝血流阻斷下的解剖性肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌［J］.肝膽外科雜志，2010，18（5）：364-366.

［7］姜建濤.原發(fā)性肝細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移與復(fù)的基礎(chǔ)研究現(xiàn)狀［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2000，29（9）：534-535.

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