延安大學附屬醫(yī)院麻醉科（延安716000） 何秀莉 白文娟 劉智娜

嗎啡是比較古老傳統(tǒng)的阿片類藥物，鎮(zhèn)痛作用效果確切，但惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制、胃腸蠕動減慢等不良反應發(fā)生率高［1］。舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果確切，作用時間長，但副作用少，安全范圍寬，術后病人恢復早等優(yōu)點。本研究探討婦科全子宮切除術后，硬膜外嗎啡和舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果及不良反應。

資料與方法

1 一般資料 選擇年齡40～60歲，體重50～70kg，ASAⅠ-Ⅱ級，腰硬聯(lián)合麻醉下全子宮切除術患者80例。隨機均分為嗎啡組（M組）和舒芬太尼組（S組）。術前向病人及家屬說明PCEA使用方法。

2 麻醉方法 所有病人入手術室后開放上肢靜脈通道，監(jiān)測呼吸、心率、心電圖、血氧飽和度、無創(chuàng)血壓。常規(guī)左側(cè)臥位，于L3～4間隙常規(guī)消毒穿刺，行硬腰聯(lián)合麻醉穿刺術，穿刺成功后推注腰麻藥（0.75%布比卡因2ml+50%葡萄糖0.2ml+腦脊液0.8ml），確保感覺平面維持在T6水平，置入硬膜外導管。腰麻35min后術中硬膜外腔推注2%利多卡因5ml試驗量。手術結束前10min，舒芬太尼組負荷量：硬膜外腔推注（2%利多卡因2.5ml+0.75%左布比卡因2.5ml+舒芬太尼10μg），安置硬膜外鎮(zhèn)痛泵（舒芬太尼40μg+0.5%左布比卡因30ml+托烷司瓊5mg+格拉司瓊3mg／100ml）。嗎啡組負荷量：硬膜外腔推注（2%利多卡因2.5ml+0.75%左布比卡因2.5ml+嗎啡1mg），安置硬膜外鎮(zhèn)痛泵（嗎啡4mg+0.5%左布比卡因30ml+托烷司瓊5mg+格拉司瓊3mg／100ml）。持續(xù)輸注2ml／h，單次負荷量2ml／h，鎖定時間30min。兩組術中均應用小劑量丙泊酚持續(xù)鎮(zhèn)靜。

3 觀察指標 記錄術后4、8、12、24hVAS鎮(zhèn)痛評分，術后惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留、呼吸抑制等不良反應及肛門排氣時間。

4 統(tǒng)計學方法 所有結果用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行處理。計量資料使用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間數(shù)據(jù)用方差分析（Oneway ANOVA）并進行多重比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義

結 果

1 鎮(zhèn)痛效果比較：術后4、8、12、24h舒芬太尼組和嗎啡組均取得滿意的鎮(zhèn)痛效果，VAS鎮(zhèn)痛評分無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表1。

表1 三組患者個時間段VAS評分（±s）

表1 三組患者個時間段VAS評分（±s）

組別 n 4h 8h 12h 24h M組 40 1.8±1.0 2.1±1.1 1.7±0.9 2.0±1.0 S組 40 1.9±1.1 2.0±1.2 1.6±1.0 1.9±1.1

2 不良反應比較：M組惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留的發(fā)生率明顯高于S組（P＜0.05）；兩組呼吸抑制的發(fā)生率無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表2。

表2 兩組不良反應發(fā)生率比較（%）

3 肛門排氣時間比較：M組（40.3±8.7）h明顯延遲與S組（15.5±7.9）h，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

討 論

手術后的疼痛與不適，影響患者術后恢復及并發(fā)癥的增加，良好的鎮(zhèn)痛可以使患者盡早康復。相關文獻報道阿片類藥物硬膜外鎮(zhèn)痛的重要機制是透過硬脊膜經(jīng)腦脊液與脊髓背角阿片受體結合發(fā)揮效應［1］。有研究表明術后硬膜外輸注鎮(zhèn)痛與病人自控靜脈鎮(zhèn)痛的效果比較，結果持續(xù)硬膜外輸注鎮(zhèn)痛組的VAS評分明顯低于病人自控靜脈鎮(zhèn)痛組，副作用和患者的滿意程度也得到了改善。嗎啡與舒芬太尼均為中樞性鎮(zhèn)痛藥，與脊髓背角內(nèi)阿片受體結合而提高痛閾［2］。本實驗利用了阿片類鎮(zhèn)痛藥和局麻藥各自的優(yōu)點，其中阿片類鎮(zhèn)痛藥主要通過作用于脊髓、延髓、中腦和丘腦等痛覺傳導區(qū)的阿片受體而提高痛閾，而局麻藥直接作用于脊神經(jīng)根阻滯痛覺信息的傳入［3］。兩者復合明顯能夠減少各自的用藥量，不僅提高的鎮(zhèn)痛效果，副作用也明顯減少。舒芬太尼是目前鎮(zhèn)痛效果最強的人工合成阿片類藥物［4］。本實驗將舒芬太尼（0.5～1.5μg／kg）與局麻藥合用，用于硬脊膜外腔術后鎮(zhèn)痛起效快、效應更強、持續(xù)時間更長，副作用少，局麻藥的用量也大大減少。

本研究中兩組均取得的滿意的鎮(zhèn)痛效果，但是兩組的副作用方面有明顯的差異，舒芬太尼組鎮(zhèn)痛效果確切，其副作用惡心、嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢.呼吸抑制等都明顯優(yōu)于嗎啡組，最重要肛門排氣時間也短于嗎啡組，更有利于患者術后的早期康復。綜上所述，與嗎啡相比，舒芬太尼可以產(chǎn)生更好的鎮(zhèn)痛效果，不良反應發(fā)生率更低，而舒芬太尼PCEA這種方法同樣增加了術后用藥的安全性，更適合術后自控鎮(zhèn)痛［5］。因此，舒芬太尼復合局麻藥用于硬模外腔術后鎮(zhèn)痛是很好的選擇。

［1］范開明，黃燕虹，葉志剛，等.布比卡因復合舒芬太尼在分娩鎮(zhèn)痛中的適宜濃度［J］.實用疼痛學雜志，2007，12：444-446.

［2］程良道，張 冰，王慶明，等.甲磺酸羅哌卡因復合舒芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛的研究［J］.臨床麻醉學雜志，2011，27：569-571.

［3］馮巧榮，王 芳，裵煥爽，等.甲磺酸羅哌卡因復合舒芬太尼腰麻在下肢短小手術中的應用研究［J］.河北醫(yī)藥，2010，7：839-841.

［4］唐軼洋，張興安，陽婷婷，等.舒芬太尼與芬太尼用于術后硬膜自控鎮(zhèn)痛的系統(tǒng)評價［J］.中國循證醫(yī)學雜志，2012，12（12）：1489-1496.

［5］閆建軍，李 艷，龔 輝.羅哌卡因聯(lián)合嗎啡病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛用于經(jīng)腹宮頸癌根治術后鎮(zhèn)痛效果研究［J］.陜西醫(yī)學雜志，2013，7，（42）：818-820.