宋益挺，尹傳民，趙剛剛，肖克兵

(西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，西安 710000)

包莖和包皮過(guò)長(zhǎng)是泌尿外科門診常見的疾病，發(fā)病率分別為4%－7%和21%，在5－13歲男孩中包皮過(guò)長(zhǎng)或包莖患者占5%以上，它可引起反復(fù)發(fā)作的包皮龜頭炎及上行性尿路感染并可誘發(fā)陰莖腫瘤。手術(shù)是有效的治療手段。袖套式包皮環(huán)切術(shù)是目前常用的包皮環(huán)切術(shù)式之一，其特點(diǎn)是皮下血管、淋巴管損傷少，筋膜組織保留多，術(shù)后瘢痕不明顯，切緣整齊美觀。但該手術(shù)步驟多，組織分離止血操作技術(shù)要求高，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)等限制了其在臨床上的開展。在手術(shù)中既能多且連續(xù)地保留淺筋膜，操作上又能方便地游離袖套皮瓣快速整齊縫合切口是縮短手術(shù)時(shí)間的關(guān)鍵。我們2012－02～2013－12對(duì)245例包皮過(guò)長(zhǎng)和包莖患者采用高頻電刀可吸收線連續(xù)縫合袖套式包皮環(huán)切術(shù)，巧妙應(yīng)用皮膚組織牽引角度，改進(jìn)電刀操作及切口縫合技術(shù)，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間，簡(jiǎn)捷、安全，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組245例，年齡14－68歲，以15－37歲為主，包皮過(guò)長(zhǎng)193例，包莖52例。已婚64例。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前備皮，龍膽紫劃線標(biāo)記切口，包皮復(fù)原狀態(tài)下距冠狀溝遠(yuǎn)側(cè)約1.0 cm處畫出與冠狀溝平行的外板切口線，呈橢圓形。然后翻開包皮，距冠狀溝后緣0.5 cm處畫出與冠狀溝平行的內(nèi)板切口線，在系帶處留出一V形皮瓣使其形成邊長(zhǎng)為1 cm左右的等腰三角形。患者取平臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)碘伏消毒后，用1.0%利多卡因行陰莖背神經(jīng)阻滯聯(lián)合陰莖根部皮下浸潤(rùn)麻醉。用小圓刀沿標(biāo)記線切開近側(cè)及遠(yuǎn)側(cè)切口，切開皮膚全層，達(dá)陰莖淺筋膜，在背側(cè)中線處切開皮膚，連接遠(yuǎn)近兩個(gè)環(huán)形切口。包莖患者在包皮復(fù)原狀態(tài)下用小剪刀切開狹窄環(huán)。濕鹽水紗布包裹陰莖體，用蚊式鉗提起皮條兩角，將皮膚與淺筋膜層夾角90°，應(yīng)用高頻電刀電切功能(功率25 W)，在陰莖淺筋膜層銳性分離皮膚與皮下結(jié)締組織，分離中注意電刀刀尖緊貼皮膚層，采用Z字走形自上而下連續(xù)分離皮下組織，盡可能多保留陰莖淺筋膜，盡量避免損傷淺筋膜內(nèi)血管，遇到細(xì)小皮膚穿支血管若無(wú)法保留，則電凝(功率30 W)后再切斷，將環(huán)狀皮條整塊剝脫。顯露手術(shù)創(chuàng)面，血管鉗鉗夾出血點(diǎn)并提起，采用點(diǎn)擊血管鉗的方式電凝止血。用5－0可吸收縫合線在3點(diǎn)、6點(diǎn)、9點(diǎn)、12點(diǎn)各縫一針。在4個(gè)象限之間切口采用5－0可吸收縫合線連續(xù)縫合技術(shù)進(jìn)行內(nèi)外板縫合。針眼距切口0.2－0.3 cm，針距0.5 cm。連續(xù)縫合至3 點(diǎn)、6 點(diǎn)、9點(diǎn)、12點(diǎn)位置時(shí)分別與其間斷一針打結(jié)固定。注意保持連續(xù)縫合線合適張力，避免引起皮膚褶皺。取1.0 cm凡士林紗環(huán)形包繞切口，外敷薄無(wú)菌紗布包扎，再用彈性尼龍網(wǎng)眼紗套緊陰莖，術(shù)畢。手術(shù)時(shí)間30－45 min，平均36 min。術(shù)后口服己烯雌酚5 d，抗菌藥物7 d。術(shù)后48 h取下傷口敷料換藥，兩周后縫線自行脫落。

1.3 術(shù)后隨訪

通過(guò)門診復(fù)診，隨訪2－5次，至少3個(gè)月，隨訪包括切口出血及出血發(fā)生部位、包皮內(nèi)外板及系帶水腫情況、切口裂開情況及切口感染情況、陰莖勃起后包皮張力情況。

2 結(jié)果

本組245例患者中12例包皮內(nèi)板水腫明顯，未特殊處理后術(shù)后1周消退。2例系帶處水腫明顯，術(shù)后11 d水腫自行消退;1例系帶處切口滲血，加壓包扎后效果不佳，用可吸收線8字縫合后出血停止;7例術(shù)后紗布被尿液浸濕系帶切口輕度感染，換藥處理后1周內(nèi)愈合;其余病例無(wú)切口裂開、出血、感染、水腫及陰莖畸形等并發(fā)癥。隨訪103例成年患者，性生活滿意。

患者，23歲，包莖伴反復(fù)感染，給予換藥清除包皮內(nèi)板分泌物及口服抗生素控制感染后行手術(shù)治療，手術(shù)中包皮內(nèi)板12點(diǎn)留0.5 cm，6點(diǎn)系帶位置留1 cm。應(yīng)用5－0可吸收線連續(xù)縫合切口，針距0.5 cm。手術(shù)順利，術(shù)后隨訪無(wú)相關(guān)并發(fā)癥。手術(shù)效果見圖1。

圖1 高頻電刀可吸收線連續(xù)縫合袖套式包皮環(huán)切術(shù)手術(shù)效果Figure 1 The surgical outcome of sleeve circumcision with high frequency electrotome and absorbable suture continuous suture

3 討論

包皮環(huán)切術(shù)作為治療包莖及包皮過(guò)長(zhǎng)的經(jīng)典方法，有記載已有450余年的歷史。男性包皮過(guò)長(zhǎng)或包莖使分泌物難以清洗，容易形成包皮垢，造成陰莖包皮炎、男性功能障礙等男性疾病，通過(guò)交叉感染、刺激可引發(fā)女性陰道炎、宮頸糜爛等婦科病，危害到男女性的健康，而包皮環(huán)切手術(shù)不僅可以預(yù)防包皮龜頭炎癥包莖嵌頓和陰莖癌變［1，2］，還可降低男性32%－35%的人乳頭瘤病毒(human papilloma virus，HPV)感染，HPV是引起所有子宮頸癌和陰莖癌最常見的病因。包皮環(huán)切能還能顯著減少28%－34%的單純皰疹病毒－2型(human herpes simplex virus type 2，HSV-2)感染［3，4］。

近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)行包皮環(huán)切能顯著降低男性HIV的感染率［5］，另外包皮環(huán)切術(shù)后使陰莖局部敏感性下降，可以緩解早泄癥狀，有利于提高性生活質(zhì)量［6］。由此可見包皮環(huán)切術(shù)對(duì)男性及配偶健康的重要性。

手術(shù)方式包括傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)、包皮環(huán)套扎術(shù)及袖套式包皮環(huán)切術(shù)。其中袖套式包皮環(huán)切術(shù)不損傷陰莖皮下淺層血管及淋巴網(wǎng)結(jié)構(gòu)，保留了皮下疏松結(jié)締組織，具有切口整齊美觀、術(shù)中出血少、無(wú)線頭異物殘留、術(shù)后組織水腫輕微、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在各種包皮環(huán)切術(shù)手術(shù)效果中具有明顯優(yōu)勢(shì)。但該術(shù)式操作步驟多，需精細(xì)操作，耐心仔細(xì)，對(duì)助手配合要求高，手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)術(shù)式長(zhǎng)是其缺點(diǎn)，影響了在臨床上的應(yīng)用［7］。筆者綜合245例患者手術(shù)資料，對(duì)包皮術(shù)后常見并發(fā)癥預(yù)防和如何縮短手術(shù)時(shí)間方面有如下體會(huì)。

3.1 術(shù)中止血及術(shù)后切口出血

由于包皮及皮下組織血運(yùn)較豐富，包皮術(shù)后出血發(fā)生率較高，多是術(shù)中術(shù)區(qū)止血不徹底以及術(shù)后勃起引起。包皮的解剖特點(diǎn)表現(xiàn)為:最表層的皮膚松薄并具有伸縮性，切除包皮后包皮切口緣回縮，皮下出血點(diǎn)止血不徹底，以及陰莖背靜脈及包皮系帶內(nèi)血管出血是引起術(shù)后出血常見原因。術(shù)中我們采取高頻電刀電凝(功率30 W)止血，組織鑷夾取出血點(diǎn)提起電凝止血，止血效率高，安全可靠，避免電凝熱量損傷陰莖白膜及海綿體。將皮膚切口向外側(cè)牽拉暴露好皮緣下出血點(diǎn)嚴(yán)密止血。包皮系帶處我們采用Ⅴ型切口，適當(dāng)多保留包皮內(nèi)板，減少了系帶出血。在用高頻電刀電切功能(功率25 W)分離皮膚和陰莖淺筋膜層中采用90°夾角有利于尋找最佳組織間隙，減少了將皮膚打穿和切除淺筋膜過(guò)多損傷血管出血的幾率。采取可吸收線連續(xù)縫合切口技術(shù)具有止血功能，縫合過(guò)程中一旦發(fā)現(xiàn)出血可在出血處連續(xù)緊密縫合止血，止血可靠，操作簡(jiǎn)便。

3.2 包皮水腫

術(shù)后包皮水腫程度與術(shù)中損傷皮下淋巴網(wǎng)及結(jié)締組織范圍有關(guān)，電凝止血碳化組織過(guò)多亦會(huì)形成水腫。包皮腹側(cè)系帶保留過(guò)多術(shù)后內(nèi)板水腫常見。包皮系帶處采用V型切口保留合適包皮系帶，術(shù)中操作輕柔，盡量少損傷組織，止血程度合適，術(shù)后紗布及彈性紗套包扎松緊合適，將包皮腹側(cè)內(nèi)板完整加壓包扎可減輕術(shù)后水腫發(fā)生［8］。在用高頻電刀剝離皮膚層時(shí)，以紋式血管鉗提起皮條兩角并保持一定張力，認(rèn)清“蠶絲”狀淺筋膜層，以電刀盡量貼近皮膚側(cè)進(jìn)行分離，盡量多保留淺筋膜組織可減輕水腫。另外術(shù)后陰莖夜間勃起頻繁可加重水腫程度，可術(shù)后口服己烯雌酚，龜頭涂抹風(fēng)油精，排空尿液等減輕術(shù)后勃起強(qiáng)度。

3.3 切口裂開

包皮處血運(yùn)豐富，自身抵抗力較強(qiáng)，術(shù)后感染率不高。但是術(shù)中不注意無(wú)菌原則，切口皮緣電凝血珈過(guò)多及術(shù)后尿液不慎浸濕紗布，術(shù)前長(zhǎng)期包皮感染形成瘢痕，都可以引起感染及部分切口裂開。發(fā)生感染，應(yīng)對(duì)切口勤換藥，清除切口分泌物，多數(shù)能自然愈合，少數(shù)無(wú)法愈合可待創(chuàng)面干燥后行二期縫合術(shù)。所有患者術(shù)后未出現(xiàn)縫合線斷裂致傷口裂開情況，筆者采取可吸收線連續(xù)縫合切口技術(shù)可以使皮膚切緣對(duì)合整齊，防止皮下筋膜組織外翻，切口張力一致血運(yùn)好，組織愈合能力強(qiáng)，降低了術(shù)后切口裂開機(jī)會(huì)。

3.4 手術(shù)時(shí)間

筆者發(fā)現(xiàn)袖套式包皮環(huán)切術(shù)中將皮膚從陰莖淺筋膜層剝離，術(shù)區(qū)創(chuàng)面止血過(guò)程及切口縫合過(guò)程占到80%左右手術(shù)時(shí)間。本改良技術(shù)采用高頻電刀電切功能分離皮膚和陰莖淺筋膜層中采用90°夾角，有利于尋找最佳組織間隙，分離速度快，不易損傷皮下淺筋膜血管，剝離后創(chuàng)面出血少，明顯提高了剝離以及止血過(guò)程時(shí)間。包皮系帶采用V型切口，可減少系帶出血。切口縫合過(guò)程應(yīng)用可吸收線連續(xù)縫合技術(shù)本身具有止血功能，只需要4次打結(jié)動(dòng)作，較間斷縫合技術(shù)明顯減少了頻繁打結(jié)所花費(fèi)的時(shí)間。

3.5 術(shù)后效果

大量文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)袖套式包皮環(huán)切術(shù)術(shù)后外觀滿意是其一大優(yōu)點(diǎn)，該術(shù)式在陰莖淺筋膜表面疏松結(jié)締組織游離，完整保留陰莖背淺靜脈和皮下淋巴網(wǎng)，可避免術(shù)后陰莖勃起等原因而致出血和淋巴循環(huán)障礙所導(dǎo)致的遠(yuǎn)端包皮水腫或慢性炎癥，同時(shí)還可避免皮下結(jié)扎線過(guò)多而引起的性交時(shí)疼痛及異物感，筆者采取V型系帶切口，保留足夠合適的內(nèi)板，系帶處切口張力控制好，有效地保護(hù)和延長(zhǎng)系帶，防止術(shù)后系帶過(guò)短和嚴(yán)重水腫等并發(fā)癥發(fā)生。另外連續(xù)縫合后切口內(nèi)外板皮膚對(duì)合良好，無(wú)內(nèi)外翻情況，包皮內(nèi)外板等螺旋距縫合，無(wú)陰莖扭轉(zhuǎn)發(fā)生，同時(shí)避免了間斷縫合多個(gè)點(diǎn)狀針孔瘢痕，切口自然美觀瘢痕少［9］。

袖套式包皮環(huán)切術(shù)是一種療效可靠、并發(fā)癥少的微創(chuàng)術(shù)式，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中岀血，提高術(shù)后陰莖美觀度方面一直是我們追求的目標(biāo)。袖套式包皮環(huán)切術(shù)手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)環(huán)切術(shù)長(zhǎng)，但其術(shù)中失血量少，術(shù)后疼痛時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率比傳統(tǒng)術(shù)式低，如果袖套式環(huán)切術(shù)能在手術(shù)時(shí)間上有所改善，它極有可能取代傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)成為目前男性包莖包皮過(guò)長(zhǎng)治療的主要方法。筆者對(duì)高頻電刀在分離皮膚與陰莖淺筋膜層中的技巧、系帶V形切口減少出血以及應(yīng)用可吸收線連續(xù)縫合切口技術(shù)明顯縮短了手術(shù)時(shí)間，手術(shù)時(shí)間30－45 min，可以達(dá)到傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)的時(shí)間水平，具有良好的臨床推廣價(jià)值。

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