雷 玲

(北京市海淀區(qū)海軍總醫(yī)院藥劑科，北京 100037)

心腦血管疾病是現(xiàn)今嚴(yán)重威脅人類生命健康的一類疾病，研究顯示絕經(jīng)前婦女罹患心腦血管疾病的發(fā)生率明顯低于同齡男性，但隨著絕經(jīng)時(shí)間的延長差別逐漸減小，且發(fā)病率有增高趨勢［1］。圍絕經(jīng)期激素替代療法使用至今，其改善更年期癥狀的作用是肯定的，但人們對其長期應(yīng)用的副作用仍有爭議，越來越多的研究表明早期、規(guī)范的使用激素替代利大于弊［2］。本研究通過給予圍絕經(jīng)期婦女低劑量的替勃龍補(bǔ)充治療，監(jiān)測其血清NO，MMP-9及sVCAM-1的變化，探討替勃龍對圍絕經(jīng)期婦女血管內(nèi)皮功能的影響，從而探索可提高中老年婦女生活質(zhì)量，同時(shí)降低其心腦血管疾病發(fā)生率和死亡率的激素補(bǔ)充治療方案。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2010－03～2013－10就診于我院婦科門診、絕經(jīng)1年或停經(jīng)6月以上、血清促卵泡激素(FSH)水平高于40 U/L的婦女。排除標(biāo)準(zhǔn):急性腦血管病和冠心病，高血壓，糖尿病，血栓性疾病，肝、腎疾病;有吸煙史;有乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌、卵巢癌等病史或家族史，及精神病患者，或6個(gè)月內(nèi)曾應(yīng)用雌激素、孕激素、雄激素、降脂藥、抗凝藥或包含阿司匹林的產(chǎn)品者。經(jīng)篩選共有84例入選，年齡43－54歲，均為自然絕經(jīng)，隨機(jī)分為研究組42例和對照組42例。研究組平均年齡為(51.34±2.13)歲，對照組平均年齡為(50.68±3.26)歲。各組參試人員均自愿參加，分組后各位研究對象均了解分組情況及服用藥物的成分，并有?？漆t(yī)生向患者告知服用藥物的方法和副反應(yīng)以及注意事項(xiàng)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過，并簽署知情同意書。

1.2 研究設(shè)計(jì)

隨機(jī)、開放、對照的臨床試驗(yàn)。

1.3 研究藥物使用方案

研究組每日定時(shí)服用替勃龍(tibolone，LiVial，歐加農(nóng)制藥有限公司)，1.25 mg/d，共48周。對照組不服用任何藥物。

1.4 內(nèi)皮功能檢測

所有參試對象均空腹12 h以上，清晨7:00－8:00采肘靜脈血10 ml。為避免批間誤差和測量誤差，樣本檢測在全部收集后一次性成批完成。

1.4.1 NO的測定 將采集的血液3 ml置入2%乙二胺四乙酸二鈉(EDTA－Na2)的離心管中，混勻后3 000 r/min，離心10 min，分離血漿，－20℃保存待測。采用硝酸還原酶法測定，試劑盒由北京生物工程有限公司提供。

1.4.2 MMP-9的測定 將采集的血液3 ml置于普通試管中，5 000 r/min離心10 min，收集上層血清，于－20℃冰箱中保存待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)定量測定，嚴(yán)格按照試劑盒操作步驟進(jìn)行操作，試劑盒購置于南京森貝伽生物科技有限公司。

1.4.3 sVCAM-1的測定 方法同 MMP-9測定方法。將采集的血液4 ml置于普通試管中，5 000 r/min離心10 min，收集上層血清，于－20℃冰箱中保存待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)定量測定，嚴(yán)格按照試劑盒操作步驟進(jìn)行操作，試劑盒購置于上海諾泰中國生物有限公司。

1.5 篩查和隨訪

隨機(jī)分組前1個(gè)月對參試人員進(jìn)行篩查，包括詢問病史、家族史，測量身高、體重等，血尿常規(guī)，肝腎功能，血糖、血脂，常規(guī)進(jìn)行婦科檢查，盆腔B超，薄層液基細(xì)胞學(xué)(TCT)及HPV檢測進(jìn)行宮頸防癌檢查，乳腺超聲。24周時(shí)檢測血肝腎功能、血尿常規(guī)等，48周隨訪時(shí)重復(fù)基線檢查項(xiàng)目。如研究過程中服用藥物者出現(xiàn)不良反應(yīng)較重，則退出研究，并轉(zhuǎn)交給?？漆t(yī)生診治。本研究中無受試者因嚴(yán)重的不良反應(yīng)退出研究。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用±s表示，多組間比較采用t檢驗(yàn)，兩組間比較采用F檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究研究組和對照組的人體學(xué)特征基線數(shù)據(jù)一致，年齡、體重、體重指數(shù)等指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，在治療前兩組均衡可比(見表1)。

表1 兩組一般資料基線數(shù)據(jù)比較

2.2 低劑量激素替勃龍補(bǔ)充治療后各組血清NO、MMP-9和sVCAM-1的變化

治療前各組參試對象血清NO、MMP-9和sVCAM-1水平無明顯差異(P＞0.05)。給予低劑量替勃龍治療48周后，研究組NO水平較治療前有所上調(diào)，且明顯高于對照組研究結(jié)束后NO水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);研究組血清 MMP-9及sVCAM-1水平顯著降低，同治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，對照組MMP-9及sVCAM-1水平較治療前有所升高(P＜0.05)，且明顯高于替勃龍治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組治療前與治療后血清NO、MMP-9、sVCAM-1變化的比較

3 討論

圍絕經(jīng)期綜合征嚴(yán)重影響著絕經(jīng)前后婦女的身體與心理健康狀況以及生活質(zhì)量。隨著激素替代療法(hormone replacement therapy，HRT)的應(yīng)用，其緩解更年期相關(guān)癥狀的療效已經(jīng)得到證實(shí)，有大量研究報(bào)道，激素替代可以降低圍絕經(jīng)期婦女罹患心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防缺血性心腦血管疾病的發(fā)生［3］。

替勃龍是一種人工合成的組織選擇性類固醇，主要成分為7－甲基異炔諾酮，在肝臟代謝為無活性的硫酸鹽，與血液中的球蛋白結(jié)合進(jìn)入組織，依賴組織局部代謝酶的活性及組織特異性代謝機(jī)制在不同組織轉(zhuǎn)化為不同活性的產(chǎn)物。在大腦、骨骼、陰道等組織代謝為羥基活性物:3α羥基替勃龍、3β羥基替勃龍，與雌激素受體結(jié)合發(fā)揮雌激素作用。在子宮內(nèi)膜及乳腺則代謝為△4－異構(gòu)體，與非雌激素受體結(jié)合發(fā)揮孕激素及弱雄激素作用，而無雌激素作用。替勃龍通過組織選擇性來穩(wěn)定圍絕經(jīng)期婦女卵巢功能衰退后下丘腦－垂體系統(tǒng)，有效地改善骨質(zhì)疏松、情緒波動(dòng)、睡眠障礙等癥狀，提高其生活質(zhì)量，故替勃龍同傳統(tǒng)激素替代療法相比，緩解圍絕經(jīng)期癥狀更加穩(wěn)定，全面［4，5］。

大量的研究表明，替勃龍不僅發(fā)揮組織選擇性作用來緩解圍絕經(jīng)期癥狀，更有保護(hù)心血管系統(tǒng)的作用。由于雌激素的降低或波動(dòng)，圍絕經(jīng)期婦女出現(xiàn)血管舒縮功能紊亂，血脂代謝水平異常，使得其罹患心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)較圍絕經(jīng)期前顯著增加。替勃龍降低心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的作用機(jī)制可能是多方面的:通過調(diào)節(jié)血脂變化獨(dú)立的對血管壁直接產(chǎn)生保護(hù)作用;通過改變機(jī)體內(nèi)動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)和內(nèi)皮功能的生物物理特性，從而保護(hù)血管［6］。Christodouhkos等［7］及 Lazzeroni等［8］兩個(gè)研究組研究結(jié)果一致表明，替勃龍治療后，絕經(jīng)期婦女體內(nèi)甘油三酯及低密度脂蛋白水平明顯降低，逆轉(zhuǎn)了絕經(jīng)后婦女低雌激素水平對血脂譜的不良影響，對動(dòng)脈粥樣硬化有預(yù)防作用。近期國內(nèi)外研究結(jié)果顯示，替勃龍可降低頸動(dòng)脈的搏動(dòng)指數(shù)，增加腦灌注量，并可縮小頸動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊厚度和長度［9，10］。

血管內(nèi)皮功能障礙是心腦血管疾病發(fā)展的始動(dòng)因素。血管內(nèi)皮細(xì)胞附著于血管內(nèi)壁，發(fā)揮著機(jī)械性屏障作用，同時(shí)通過各種膜受體感受血流動(dòng)力學(xué)改變，合成分泌多種活性物質(zhì)傳遞生物學(xué)信號［10］。內(nèi)皮細(xì)胞調(diào)節(jié)一氧化氮合酶的活性，從而控制NO的釋放量，NO為內(nèi)皮依賴舒張因子，具有極強(qiáng)的擴(kuò)血管作用，并有抗氧化、抗黏附、抑制血小板聚集、抑制血管平滑肌收縮、增殖、抑制組織因子的產(chǎn)生及趨化等生理功能，直接反映了血管內(nèi)皮的功能，不僅促進(jìn)內(nèi)皮損傷的修復(fù)與愈合，還可以減少動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的斷裂及血栓的形成。同 Maffei等［12］和Seeger等［13］研究相一致，本研究數(shù)據(jù)顯示，在低劑量替勃龍治療前，兩組研究對象血清NO水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，替勃龍治療48周后研究組血清NO水平同對照組相比顯著上調(diào)(P＜0.05)。表明替勃龍可以調(diào)節(jié)圍絕經(jīng)期婦女NO含量，增強(qiáng)圍絕經(jīng)期婦女血管舒張功能，減少危險(xiǎn)因素對血管內(nèi)膜的損傷，通過改善內(nèi)膜功能減少動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，降低心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。

基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)是一類依賴于鋅、鈣金屬離子高度保守的蛋白水解酶，是一種能夠水解細(xì)胞外基質(zhì)(extracellular matrix，EMC)，參與其重構(gòu)的蛋白酶。目前在實(shí)驗(yàn)中已證實(shí)MMPs抑制劑能夠抑制血管內(nèi)膜增生和重構(gòu)，其中MMP-9可作為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊易損和破裂的標(biāo)記［14］。MMP-9屬Ⅳ型膠原酶，又稱明膠酶B，其相對分子質(zhì)量92 kD，特異性降解變性I、Ⅱ、Ⅲ型膠原明膠，也可切割天然Ⅳ、V、Ⅶ、Ⅺ型膠原，由內(nèi)皮細(xì)胞、單核－巨噬細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞、泡沫細(xì)胞等多種細(xì)胞可合成。實(shí)驗(yàn)證明，MMP-9水解神經(jīng)降鈣素，通過β－連環(huán)蛋白通路參與血管平滑肌細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化、增殖、遷移的同時(shí)［15］，降解纖維帽細(xì)胞外基質(zhì)內(nèi)的膠原蛋白，隨之引起纖維帽變薄受損、破裂［16］。因此MMP-9在動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展過程中必不可少的因素，是決定斑塊穩(wěn)定性的關(guān)鍵因素。MMP-9還通過降解基底膜，引起基底膜通透性的改變參與心室重構(gòu)過程［17］，腦梗死中缺血面積的擴(kuò)散誘導(dǎo)內(nèi)皮生長因子的釋放，繼而引起血清MMP-9明顯上調(diào)，MMP-9上調(diào)水平與腦梗死面積呈正相關(guān)［18］。而本研究結(jié)果表明，使用替勃龍治療后MMP-9水平明顯降低，且差異同治療前、對照組治療后均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示替勃龍可能是通過降低MMP-9水平的機(jī)制來實(shí)現(xiàn)其預(yù)防心腦血管意外發(fā)生的作用。

動(dòng)脈粥樣硬化是一種炎癥介導(dǎo)的疾病?？扇苄匝芗?xì)胞黏附分子(sVCAM-1)在體內(nèi)分布較廣，主要表達(dá)于血管內(nèi)皮細(xì)胞，當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞損傷活化時(shí)，sVCAM-1大量轉(zhuǎn)錄表達(dá)，同單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞表面整合素特異相結(jié)合后，介導(dǎo)白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞黏附，此步驟是炎癥反應(yīng)的起始，繼而在單核細(xì)胞趨化蛋白等炎性因子的協(xié)助下白細(xì)胞繼續(xù)向血管外滲透遷移，使得血管局部發(fā)生炎癥反應(yīng)，并形成微血栓，在動(dòng)脈粥樣硬化形成、發(fā)展中發(fā)揮著重要的作用［19］。sVCAM-1由活化的內(nèi)皮細(xì)胞合成分泌，可認(rèn)為是血管內(nèi)皮功能障礙的“炎癥”標(biāo)志物［20］，臨床數(shù)據(jù)顯示，不穩(wěn)定性心絞痛患者血清中sVCAM-1明顯升高，并且通過控制體內(nèi)炎性因子的產(chǎn)生可有效降低心血管事件的發(fā)生［21］。Jie等［22］發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病患者血清sVCAM-1水平高于正常值，故研究達(dá)成共識，sVCAM-1獨(dú)立于經(jīng)典的高危因素，是預(yù)測心血管病未來死亡率顯著而獨(dú)立的標(biāo)記物［23］。本研究低劑量替勃龍的使用使得治療后sVCAM-1明顯下降，同治療前以及對照組的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明替勃龍的補(bǔ)充下調(diào)sVCAM-1的效果確切，通過該方式一定程度保護(hù)了圍絕經(jīng)期婦女的心血管。

綜上所述，低劑量替勃龍對于圍絕經(jīng)期婦女補(bǔ)充治療可以通過上調(diào)血清NO水平，同時(shí)下調(diào)血清MMP-9和sVCAM-1水平，從而改善內(nèi)皮功能，為激素替代療法的合理應(yīng)用提供了理論依據(jù)。

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