譚宇濤

(山西煤炭中心醫(yī)院超聲科，太原 030006)

直腸間質(zhì)瘤是直腸部位間葉組織來源腫瘤，在胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)中發(fā)病率僅占5%［1－3］，近年來關(guān)于胃腸道間質(zhì)瘤的超聲表現(xiàn)特點(diǎn)及其價(jià)值的文獻(xiàn)報(bào)道逐漸增多，但多為個(gè)案，為進(jìn)一步增強(qiáng)認(rèn)識(shí)，筆者搜集本院自2007－04～2013－06由超聲首診發(fā)現(xiàn)盆腔腫物并有完整超聲檢查資料，后經(jīng)手術(shù)病理確診的8例直腸間質(zhì)瘤，旨在探討直腸間質(zhì)瘤的超聲表現(xiàn)特點(diǎn)及其診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集本院自2007－04～2013－06超聲資料完整及病理診斷明確為直腸間質(zhì)瘤病例8例，其中男性3例，女性5例，年齡41－67歲，中位年齡51.5歲。2例主因有尿頻或間斷便血及漸進(jìn)性消瘦就診超聲檢查發(fā)現(xiàn)，其余6例均無明顯自覺癥狀由盆腔超聲體檢時(shí)無意發(fā)現(xiàn)。

1.2 方法

使用GE Logic7和Mindray DC-6彩色超聲診斷儀，探頭 3.0-5.0 MHz凸陣探頭，7-10 MHz線陣探頭，5-7 MHz經(jīng)陰道腔內(nèi)探頭。在適度充盈膀胱下行常規(guī)盆腔超聲檢查或已婚女性排空膀胱行經(jīng)陰道超聲檢查中發(fā)現(xiàn)盆腔腫塊時(shí)，著重觀察腫塊的位置、大小、形態(tài)、邊界、與周圍臟器的關(guān)系、活動(dòng)度、內(nèi)部回聲、血流分布情況等?；仡櫩偨Y(jié)超聲表現(xiàn)并與手術(shù)病理診斷對(duì)照分析。

2 結(jié)果

本組8例直腸間質(zhì)瘤患病年齡41－67歲，中位發(fā)病年齡51.5歲。男3例，女5例。腫瘤大小從2.4 cm×3.6 cm×3.1 cm 至 7.1 cm×6.7 cm×6.6 cm不等，診斷以病理及免疫組化為準(zhǔn)，本組8例免疫組化染色CD117和CD34均為陽(yáng)性表達(dá)。

7例超聲表現(xiàn)均為邊界清晰或較清晰，有包膜且多完整，形態(tài)類圓形，與周圍組織分界清，內(nèi)部以實(shí)性低或偏低欠均勻回聲為主(見圖1)，彩色多普勒血流顯像(CDFI)7例腫瘤內(nèi)部均可顯示血流信號(hào)。其中血流信號(hào)豐富4例(見圖2)，稀疏棒狀、粗點(diǎn)狀血流信號(hào)3例。頻譜多普勒(PW)檢測(cè)7例腫瘤內(nèi)部均可測(cè)到動(dòng)脈頻譜，峰值流速(PSV)平均22.3 cm/s(10.6－42.3 cm/s)，阻力指數(shù)(RI)0.54－0.84，平均0.69±0.15。對(duì)照術(shù)中所見也均為類圓形外生性腫物，質(zhì)較硬，與周圍組織無粘連或僅疏松粘連，對(duì)周圍臟器以推移改變?yōu)橹?，?nèi)部血供豐富。但本組中1例，女，51歲，術(shù)前婦科檢查及經(jīng)陰道超聲均提示宮頸漿膜下肌瘤可能。因?yàn)榻?jīng)陰道超聲顯示陰道后方與直腸左前方可見大小約5.9 cm×4.8 cm×4.9 cm不均質(zhì)實(shí)性包塊，包膜完整，與陰道壁關(guān)系更為密切(見圖3)。婦科檢查為陰道后方觸及6 cm×5 cm實(shí)性、質(zhì)硬包塊，壓痛陰性，不活動(dòng)。術(shù)中見腫物有完整包膜，為實(shí)性，基底約2.5 cm×0.5 cm，與直腸壁關(guān)系緊密，與陰道壁疏松粘連。病理診斷為直腸壁外間質(zhì)瘤，免疫組化染色CD117(+)，CD34(+)，Vimentin(－)，S－100(－)，SMA(－)。另本組中體積最大的1例，男，59歲，前列腺后下方可見大小7.1 cm×6.7 cm×6.6 cm囊實(shí)性腫物，分葉狀，有斷續(xù)顯示的包膜，內(nèi)有偏心不規(guī)則透聲尚可的無回聲區(qū)，實(shí)性部分以偏低回聲為主不均勻，與前列腺分界欠清。彩色多普勒血流顯像(CDFI)其內(nèi)可見少量點(diǎn)狀血流信號(hào)，周邊可見環(huán)狀血流信號(hào)。PSV:42.3 cm/s，RI:0.74。與上述7例對(duì)照，本例彩色多普勒血流顯像(CDFI)及頻譜多普勒(PW)并無顯著差異，并且因有液化壞死，內(nèi)部血流信號(hào)甚至有減少趨勢(shì)，但亦可探測(cè)到動(dòng)脈血流信號(hào)及頻譜。術(shù)中所見:包膜不完整，與前列腺及后腹膜粘連，來源于直腸左側(cè)壁，囊實(shí)性，實(shí)性部分灰紅魚肉狀。病理診斷:直腸間質(zhì)瘤，可見有絲分裂像(2個(gè)/50HPF)并可見小灶狀出血壞死。免疫組化染色 CD117(+)，CD34(+)，Desmin(－)，Vimentin(+)，S－100(+)，SMA(－)。

圖1 腫物與直腸左側(cè)壁關(guān)系密切，腫塊邊界清，內(nèi)部為實(shí)性偏低不均質(zhì)回聲

圖2 能量多普勒(PWI)顯示其內(nèi)多條支狀及粗點(diǎn)狀血流信號(hào)

圖3 腫物與陰道壁分界欠清晰，需與宮頸下段漿膜下肌瘤鑒別

3 討論

雖然直腸間質(zhì)瘤的發(fā)病率較低，但因其發(fā)病部位特殊和治療后對(duì)患者的生活方式可能產(chǎn)生較大影響，因而日益受到人們關(guān)注。與其他部位的間質(zhì)瘤相比，直腸間質(zhì)瘤發(fā)生于結(jié)構(gòu)相對(duì)疏松的盆腔，具有病程長(zhǎng)、發(fā)病隱匿的特點(diǎn)，其次直腸間質(zhì)瘤傾向于向腸壁外生長(zhǎng)，其臨床癥狀出現(xiàn)相對(duì)較晚，再則本文總結(jié)病例多為體檢中檢出，患者本身亦無明顯癥狀。從而也說明超聲體檢對(duì)直腸間質(zhì)瘤的早期檢出有價(jià)值。直腸間質(zhì)瘤具有潛在惡性，不能簡(jiǎn)單以良惡性劃分，其確診依賴組織病理學(xué)和免疫組化檢查，本文重在探討直腸間質(zhì)瘤的超聲早期發(fā)現(xiàn)，而非良、惡性的鑒別。

復(fù)習(xí)文獻(xiàn)直腸間質(zhì)瘤在直腸的所有腫瘤中僅占0.1%，好發(fā)于中老年人，中位發(fā)病年齡為 60歲［4］。對(duì)照本組8例直腸間質(zhì)瘤年齡41－67歲，中位發(fā)病年齡51.5歲。分析本組發(fā)病年齡偏低原因可能為本組8例中就有6例為無明顯自覺癥狀而由盆腔超聲體檢時(shí)無意發(fā)現(xiàn)，較病例統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)時(shí)間更早。

免疫組織化學(xué)檢測(cè)是確診直腸間質(zhì)瘤的病理依據(jù)，其中最具診斷價(jià)值的是CD117(酪氨酸激酶生長(zhǎng)因子受體)和CD34(骨髓干細(xì)胞抗原)陽(yáng)性表達(dá)，是胃腸道間質(zhì)瘤的特異性標(biāo)志物，也是平滑肌源性腫瘤及神經(jīng)源性腫瘤的鑒別點(diǎn)［5］。本組8例CD117和CD34陽(yáng)性率100%。

文獻(xiàn)報(bào)道GIST屬富血供型腫瘤［6，7］，本組 8 例彩色多普勒血流顯像(CDFI)腫瘤內(nèi)部均可顯示血流信號(hào)，亦提示直腸間質(zhì)瘤血供較為豐富。與CT、MRI的文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。對(duì)比該部位常見的子宮漿膜下肌瘤，前列腺平滑肌瘤等超聲檢查從形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲上有很多的相似表現(xiàn)，但彩色多普勒血流顯像(CDFI)內(nèi)部血供直腸間質(zhì)瘤較上述腫瘤更為豐富，筆者認(rèn)為可作為鑒別的手段之一。但因本組病例數(shù)太少，還需進(jìn)一步收集資料進(jìn)行總結(jié)，更多經(jīng)驗(yàn)有待今后積累。

總之超聲所見與術(shù)中所見及病理標(biāo)本吻合度極高，對(duì)臨床手術(shù)方式的選擇有指導(dǎo)作用。超聲檢查對(duì)腹盆腔腫瘤敏感，但對(duì)直腸間質(zhì)瘤的特異性不強(qiáng)，可作為常規(guī)和首選的篩查方法。

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