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        超聲提示左側(cè)腹膜后妊娠1例

        2014-11-21 07:10:08胡振峰李鳳桐鄭淑紅
        罕少疾病雜志 2014年1期
        關(guān)鍵詞:腎區(qū)血塊絨毛

        賀 聲 胡振峰 李鳳桐 鄭淑紅

        1.海軍總醫(yī)院超聲診斷科,北京 100048;

        2.河北省高碑店市醫(yī)院超聲科,河北

        1 病例資料

        患者,女,32歲,停經(jīng)52天,因“左側(cè)腰腹痛3天,加重1天”入院。查體:下腹部輕壓痛,移動(dòng)性濁音可疑陽(yáng)性,左腎區(qū)叩擊痛。婦科檢查:宮頸舉擺痛(±),雙附件區(qū)壓痛(±),未捫及包塊。實(shí)驗(yàn)室檢查:人絨毛膜促性腺激素HCG:尿(+),血2576mIU/L;紅細(xì)胞3.1×1012/L,血紅蛋白102g/L,白細(xì)胞12.4×109/L,血小板188×109/L。

        超聲檢查所見:膀胱充盈,子宮大小52×45×33mm,形態(tài)正常,輪廓清晰,肌層回聲均勻,內(nèi)膜厚7mm,回聲均勻;右卵巢大小29×20mm,左卵巢未探及。子宮后方可見液性暗區(qū),深13mm。左側(cè)腹部掃查,左腎大小107×43×52mm,皮質(zhì)部回聲均勻,左腎盂分離14mm,輸尿管上段寬10mm,透聲尚可,向下追蹤至包塊處顯示不清晰。于左腎下方探及一大小約95×48×60mm不均質(zhì)包塊,邊界不清晰,形態(tài)不規(guī)整,內(nèi)部回聲雜亂,可見不規(guī)則囊性無(wú)回聲區(qū),范圍34×24mm,囊壁稍厚,內(nèi)可見中等回聲團(tuán),直徑7×5mm,未見明顯血流信號(hào)。于左腎被膜下可見寬10mm的無(wú)回聲帶,與包塊相延續(xù)。右腎未見異常;左側(cè)髂窩可見積液深16mm,右側(cè)髂窩可見積液深15mm。超聲提示:左側(cè)腹部混合性包塊??紤]:左腎區(qū)血腫?腹膜后妊娠?伴盆腔及雙側(cè)髂窩積液,左腎盂輸尿管增寬(包塊壓迫所致)。

        圖1-2 左腎下方混合性包塊,其內(nèi)沒(méi)有血流信號(hào),對(duì)上段輸尿管有壓迫;

        圖3 病理圖像示絨毛結(jié)構(gòu)(HE染色×40)。

        手術(shù)所見:見子宮正常大小,質(zhì)軟,雙側(cè)附近未見異常,盆腔有少量淡紅色積液;左側(cè)腹壁、腹膜后可見淤血,請(qǐng)泌尿外科醫(yī)生進(jìn)一步探查:腹膜后血腫,張力較高;打開側(cè)腹膜,可見大量陳舊性血塊,沿左側(cè)腹直肌向上延口,至左肋下,再沿側(cè)腹膜向上至左腎周脂肪囊可見大量陳舊性血塊,約2000ml;清除血塊后在左腎下極偏內(nèi)側(cè)找到胚胎樣組織,取出后送病理。

        術(shù)后病理診斷:血塊內(nèi)見完整的絨毛組織(圖3)。

        2 病例討論

        隨著輔助生殖技術(shù)的開展,腹膜后妊娠的報(bào)道有所增多,但仍十分少見,且常不具備典型異位妊娠的癥狀與體征,破裂出血者可病情兇險(xiǎn)。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)報(bào)道的10個(gè)案例[1-6],患者均有停經(jīng)史、發(fā)病急,9例沒(méi)有陰道出血,1例有少許陰道出血;腹痛主要位于中上腹部及腎區(qū)6例、下腹部4例;體外受精-胚胎移植4例(有雙側(cè)輸卵管切除1例)、無(wú)宮外孕病史3例(有取環(huán)史1例)、有宮外孕病史2例、有人流史1例;病灶位置多變,其中位于左上腹膜后4例、乙狀結(jié)腸后方、腹主動(dòng)脈右側(cè)、中腹部下腔靜脈、子宮骶骨韌帶后方、右側(cè)盆腔閉孔肌隱窩、胰頭后方各1例;1例術(shù)后死亡;因孕囊位于腹膜后,出血也主要聚集在腹膜后間隙,腹盆腔內(nèi)的積液量較少或沒(méi)有,產(chǎn)科檢查的陽(yáng)性征象也不突出,術(shù)前臨床診斷困難,確診靠手術(shù)和病理診斷。產(chǎn)生腹膜后妊娠的病因和機(jī)理上不明了,推測(cè)可能是受精卵經(jīng)由淋巴管-血管游走或經(jīng)輸卵管脫落到腹、盆腔,具有活性的絨毛侵蝕后腹膜并種植于腹膜后間隙[5]。雖然已破裂形成血腫的腹膜后妊娠包塊在超聲或其它影像上沒(méi)有特異性,但雙側(cè)附件區(qū)未見包塊,也未見宮腔妊娠的征象,同時(shí)結(jié)合有停經(jīng)史、HCG升高、無(wú)誘因的突發(fā)腹痛腰痛而不伴有陰道出血等臨床表現(xiàn),超聲檢查應(yīng)考慮腹膜后妊娠的可能。鑒別診斷中主要需與腎臟腫瘤破裂、腹膜后血腫形成、胰腺假性囊腫區(qū)別,但此3者常缺乏相應(yīng)的與妊娠有關(guān)的病史和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的支持。

        1.Mart D,Varea A,Hidalgo Mora JJ,et al.Retroperitoneal ectopic pregnancy after intrauterine insemination.Fertil Steril.2011; 95(7): 2433.e1-3.

        2.Ferland RJ,Chadwick DA,O'Brien JA,et al.An ectopic pregnancy in the upper retroperitoneum following in vitro fertilization and embryo transfer.

        3.Obstet Gynecol.1991; 78(3 Pt 2): 544-546.

        4.Terrier JP,Garcia S,Hrdwigsen J,et al.Retroperitoneal ectopic pregnancy: report of a case.Ann Pathol.1998; 18(3):201-220.

        5.鄭進(jìn)天.MRI診斷腹膜后妊娠大出血1例.實(shí)用放射學(xué)雜志.2011;27(12):1952-1953.

        6.Persson J,Reynisson P,Epstein E,et al.Histopathology indicates lymphatic spread of a pelvic retroperitoneal ectopic pregnancy removed by robot-assisted laparoscopy with temporary occlusion of the blood supply.Acta Obstet Gynecol Scand.2010; 89(6): 835-839.

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