羅穎梅 曾樂飛 莊劍偉 謝寶明 張 強(qiáng)

暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬黃埔中醫(yī)醫(yī)院

廣州市黃埔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,廣東 廣州 510700

圖1 軸位CT顯示病變僅累及左側(cè)上頜竇，竇腔內(nèi)密度增高。

圖2 冠狀位CT顯示病變累及兩側(cè)上頜竇及兩側(cè)篩竇，粘膜增厚，竇腔縮小，左側(cè)上頜竇內(nèi)可見團(tuán)塊狀鈣化灶，左側(cè)上頜竇竇口擴(kuò)大。

圖3 冠狀位CT顯示病變累及左側(cè)上頜竇，其內(nèi)密度增高，可見散在點(diǎn)狀鈣化，左側(cè)上頜竇竇壁骨質(zhì)增厚。

近年來，霉菌性鼻竇炎的發(fā)現(xiàn)逐漸增多，其臨床雖有一些特殊,但大部分仍與一般的炎癥、腫瘤有相似的表現(xiàn)，有時(shí)難以鑒別，并且其治療方法與腫瘤和一般炎癥相差較大，因此，與二者的鑒別十分重要。本文收集一組我院自2008年1月至2013年1月收治的23例經(jīng)臨床、手術(shù)病理證實(shí)的霉菌性鼻竇炎病例，對(duì)其臨床及CT資料進(jìn)行回顧性分析，旨在提高對(duì)該病的CT征象的認(rèn)識(shí)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 本組23例患者，男9例，女14例；年齡25～60歲，平均48歲；病史6個(gè)月至13年。主要臨床癥狀有：頭暈、頭痛11例，鼻塞17例，膿涕15例，鼻涕帶血9例，嗅覺減退2例，有7例具有使用免疫抑制劑病史2～5個(gè)月。

1.2 CT檢查方法 全部病例均采用荷蘭飛利浦MX4000Dudl型雙排螺旋CT掃描機(jī)掃描，8例平掃，15例增強(qiáng)，15冠狀位掃描，8例軸位掃描。掃描參數(shù)：掃描范圍包括上頜竇至額竇，層厚2.5mm、層間距2.5mm、骨算法重建（窗寬1500～3000Hu、窗位150～300Hu）,觀察軟組織選用（窗寬80Hu、窗位35Hu）。用骨窗及軟組織窗觀察病變的位置、形態(tài)、范圍、密度及竇壁骨質(zhì)改變情況。

2 結(jié) 果

2.1 CT表現(xiàn)

2.1.1 病變部位及范圍：所有23例均累及上頜竇。僅累及單側(cè)上頜竇病變17例(74%,17/23)（圖1）；雙側(cè)上頜竇病變4例(17%,4/23)；累及上頜竇并蝶竇、篩竇或額竇6例(26%,6/23)（圖2）。

2.1.2 病變鼻竇的密度：竇腔變窄、密度增高19例；粘膜不規(guī)則增厚4例。病變密度高于軟組織,不均勻，CT平均值65Hu；病變內(nèi)見鈣化20例，CT值約為105～210Hu(圖2、圖3)。

2.1.3 竇腔形態(tài)：竇腔縮小12例(圖2、圖3)；上頜竇自然竇口擴(kuò)大8例（圖2），合并有OMC異常的有12例（鼻中隔偏曲5例；中或下鼻甲肥厚4例；氣化中鼻甲2例；Haller氣房1例）。

竇壁骨質(zhì)改變：骨質(zhì)增厚15例（圖3）；骨質(zhì)破壞8例。

2.2 手術(shù)所見 本組23例患者均行手術(shù)治療。術(shù)中發(fā)現(xiàn)上頜竇粘膜增厚14例；膿性分泌物11例；息肉樣變5例；囊腫3例；上頜竇灰黑色霉菌塊12例；白色干酪性腫物4例。病理提示：曲霉菌病15例,毛霉菌病5例,隱球菌病3例。

3 討 論

在正常情況下副鼻竇是無菌的，然而任何原因引起副鼻竇竇腔內(nèi)正常環(huán)境改變，使之有利于霉菌生長(zhǎng)，或是遇到患者機(jī)體抵抗力下降或免疫力下降均可造成霉菌性副鼻竇炎的發(fā)生[1]。本組病例23例中有7例使用免疫抑制劑2～5個(gè)月病史。有12例合并有鼻中隔偏曲(5例)、中下鼻甲肥大（4例）、氣化中鼻甲（2例）、Haller氣房（1例）的OMC異常。本組資料表明，OMC異常及使用免疫抑制劑是引起霉菌性鼻竇炎的主要原因[2]。

霉菌性鼻竇炎一般分為非侵襲性和侵襲性[3]，前者病變僅局限于粘膜；后者侵襲感染侵入粘膜血管形成血栓，可致粘膜及竇壁骨質(zhì)改變。

本組患者病程長(zhǎng)短不一，臨床表現(xiàn)頭痛、鼻塞、鼻涕增多或涕中帶血、嗅覺減退等，與普通慢性副鼻竇炎、鼻竇炎相似度很高，從上述情況看臨床早期診斷較為困難，誤診較高。

霉菌性副鼻竇炎的CT表現(xiàn)除了具有普通鼻竇炎的表現(xiàn)外，還具以下的特征：鼻旁竇內(nèi)軟組織密度影內(nèi)可見散在特征性的條片狀或斑點(diǎn)狀高密度的鈣化區(qū)，是壞死區(qū)域鐵和鈣沉積所致[4]。與霉菌性鼻竇炎相比，普通細(xì)菌性鼻竇炎雙側(cè)多見，并可累及多個(gè)鼻竇，常伴有粘膜增厚及積液（可見氣液平面），鈣化少見，如有鈣化也常位于病變周邊，周邊骨質(zhì)偶見骨質(zhì)硬化，無骨質(zhì)破壞，多伴有鼻甲肥大及鼻竇息肉等炎癥性改變，單側(cè)發(fā)病時(shí)常能發(fā)現(xiàn)中鼻道變異和竇口阻塞等情況。而霉菌性鼻竇炎的上頜竇的自然竇口擴(kuò)大，單側(cè)單個(gè)竇腔發(fā)病多見，常見上頜竇，竇壁增厚、竇腔縮小[5]；若侵襲性霉菌性鼻竇炎可見骨質(zhì)破壞，多見于上頜竇內(nèi)側(cè)壁，這要與上頜竇癌鑒別，上頜竇癌的竇腔內(nèi)軟組織團(tuán)塊影較為局限，密度相對(duì)均勻，鈣化比較少見，部分腫瘤亦有鈣化，呈粗大條片狀、環(huán)狀，而霉菌性炎 高密度為小砂粒狀、小團(tuán)狀，腫瘤骨質(zhì)破壞以溶骨性為主，無明顯骨質(zhì)增生，形式多樣，如融雪狀、蟲蝕狀、虛線狀或大范圍骨質(zhì)消失，骨破壞區(qū)尚可殘存碎骨片；霉菌性鼻竇炎的骨質(zhì)破壞為局限性，多數(shù)伴骨質(zhì)增生[6]；腫瘤有明顯的占位效應(yīng),竇腔常有明顯擴(kuò)大，而霉菌性鼻竇炎竇腔形態(tài)改變輕，并可見竇腔縮小，腫瘤可侵犯鄰近結(jié)構(gòu)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.李蕾，苗重昌，周勝利.霉菌性鼻竇炎的CT和MRI表現(xiàn).臨床放射學(xué)雜志頭頸部影像學(xué)，2011；26（1）：22-24.

2.周松.鼻內(nèi)鏡下治療真菌性鼻竇炎43例體會(huì).中國(guó)醫(yī)刊，2011; 46(6): 43-44.

3.阿孜肯，衛(wèi)列斯，哈納提，金克斯.霉菌性鼻竇炎的CT特征性表現(xiàn)與其診斷價(jià)值.現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué)，2012；21(2):98-100.

4.鄭曉琳，王承緣.霉菌性鼻竇炎的CT診斷（附8例分析）.臨床放射學(xué)雜志，1996；15（4）：214-216.

5.李茂美，李國(guó)棟，楊峰.MSCT在真菌性鼻竇炎診斷中的應(yīng)用.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2013; 11(2):225-226.

6.張文，宋斌，齊敏.霉菌性鼻竇炎的CT診斷.實(shí)用放射學(xué)雜志，2007；23（9）：1170-1172.