羅 瀟 何永勝 王夢雅

安徽省馬鞍山市人民醫(yī)院影像科 （安徽 馬鞍山 243000）

表1 不同b值下良惡性病變判斷的ROC曲線比較

圖1 b為500s/mm2 、800s/mm2 時，AUC分別為0.896、0.881。

乳腺惡性腫瘤發(fā)病率呈逐年增高且有向年輕化發(fā)展趨勢，乳腺磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)具有軟組織分辨率高、無輻射等優(yōu)點，已成為的乳腺疾病檢查的主要方法，美國放射學(xué)會(ACR)2003年出版了“乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)”(Breast Imaging Reporting And Data System，BI-RADS)MRI部分[1]。擴散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)是目前對微血管灌注和擴散效應(yīng)進行活體定量研究的最佳方法[2]。本文旨探討DWI及表觀擴散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)值對乳腺良惡性病變診斷的價值。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 患者均為女性，年齡17～69歲，患者以臨床觸診、乳腺鉬靶或超聲體檢懷疑乳腺病變來院就診。所有乳腺病變均經(jīng)活檢或手術(shù)病理證實共計77例。良性病變43例：乳腺纖維瘤24例，乳腺腺病7例(硬化性腺病2例)，導(dǎo)管不典型增生5例，脂肪瘤4例，乳腺炎2例(乳腺小膿腫1例)，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤1例。惡性病變34例：浸潤性導(dǎo)管癌24例，髓樣癌3例，基底細胞癌2例，導(dǎo)管原位癌2例，浸潤性小管-篩狀癌1例，粉刺型高級別導(dǎo)管內(nèi)癌1例，多形性癌1例。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Avanto 1.5T超導(dǎo)掃描儀?；颊呷「┡P位，雙乳自然固定于乳腺專用線內(nèi)掃描。掃描范圍包括雙側(cè)全部乳腺組織。常規(guī)序列參數(shù)：T1WI：TR 700ms，TE 10ms，層厚：4mm，層間距：0.4mm，F(xiàn)OV：300～340mm，矩陣：384×224。T2WI：TR 11000，TE 109ms，層厚：4mm，層間距：0.4mm，F(xiàn)OV：300～340mm，矩陣：448×336。DWI成像參數(shù)：采用平面回波成像(EPI)序列，矩陣：192×192，層厚：4mm，層間距：0.4mm，2次激勵成像，b=0s/mm2、500s/mm2、800s/mm2，TR 1100ms，掃描時間275s。

1.3 圖像后處理 所有影像數(shù)據(jù)由兩名經(jīng)驗豐富的MR診斷醫(yī)師進行雙盲法評價圖像。采用siemens工作站后處理，選擇病變最大層面，以相同大小的圓形感興趣區(qū)(region of interest，ROI)測量病變；如病變內(nèi)有囊性、出血及壞死信號區(qū)，則測量病變的周邊部分。不同b值下，在相同層面及位置上，選取三個ROI，分別測量ADC值，取平均值，評價病變。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用Microsoft office Excel2003建庫錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料ADC數(shù)值以均數(shù)±標準差表示，兩組間計量資料均值比較采用t檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。同時以病理學(xué)結(jié)果為金標準，以ADC值作為診斷指標，運用ROC曲線判斷乳腺良惡性病變的最大Youden值狀態(tài)下的診斷點(切值點)。

2 結(jié) 果

2.1 不同b值下乳腺良惡性病變ADC值 經(jīng)K-S正態(tài)性檢驗確定良惡性病變ADC值均符合正態(tài)性分布,方差齊。當(dāng)b=500s/mm2時，惡性病變組ADC均值為(1.031±0.230)×10-3mm2/s，明顯低于良性病變組(1.641±0.462)×10-3mm2/s，差異有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義(t=7.027，P＜0.001)；當(dāng)b=800s/mm2時，惡性病變組ADC均值為(0.895±0.195)×10-3mm2/s明顯低于良性病變組(1.449±0.473)×10-3mm2/s，差異有顯著地統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.399，P＜0.001)(表1)。

2.2 不同b值下乳腺良惡性病變ADC值的ROC曲線分析 在b=500s/mm2時，ROC曲線下面積為0.896，95%CI為(0.821～0.971)，靈敏度與特異度分別為90.7%和79.4%，約登值為0.701，其最佳診斷點為1.132×10-3mm2/s。在b=800s/mm2時ROC曲線下面積為0.881，95%CI為(0.803～0.959)，靈敏度與特異度分別為81.4%和88.2%，約登值為0.696，最佳診斷點為1.026×10-3mm2/s(表1、圖1)。

3 討 論

3.1 ADC值變化的病理生理基礎(chǔ) DWI是目前檢測體內(nèi)水分子運動狀態(tài)的唯一方法[3]。ADC值是所有影響水分子運動因素的疊加值，反應(yīng)了水分子在組織間交換的功能狀況。良惡性病變因細胞的密度、核質(zhì)比及細胞構(gòu)成分布空間不一，導(dǎo)致了DWI信號及ADC值的變化。本組研究，多數(shù)惡性病變在DWI上呈現(xiàn)高信號，而良性病變DWI上表現(xiàn)相反。本組良、惡性病變b=500、800s/mm2的平均ADC值分別為(1.641±0.462)×10-3mm2/s、(1.031±0.230)×10-3mm2/s和(1.449±0.473)×10-3mm2/s和、(0.895±0.195)×10-3mm2/s，良性病變ADC值明顯高于惡性病變，差別較大，并且統(tǒng)計學(xué)分析具有顯著性差異，為乳腺組織的病理[4]、生理變化提供了準確的信息，與相關(guān)文獻報道[5-6]相符。

3.2 b值的大小及其他因素對ADC值的影響 b值即擴散敏感系數(shù)，不同的b值下，組織內(nèi)血液灌注的運動及水分子的布朗運動對DWI信號影響不同。因此，b值的確定尤為重要，將直接影響ADC值得大小。較高b值[7](b＞1000s/mm2)對水分子擴散敏感，得到的ADC值較真實，病灶顯示能力提高，但對周圍神經(jīng)刺激明顯，出現(xiàn)圖像失真及信噪比(SNR)下降。較低b值存在T2透射效應(yīng)的影響，且得到的ADC值穩(wěn)定性差，組織信號衰減較大。目前，b值尚未有統(tǒng)一標準，多在400～1000s/mm2區(qū)間內(nèi)根據(jù)各自的研究目的選擇，本組研究b值分別取500s/mm2及800s/mm2。通過ROC曲線可以發(fā)現(xiàn)，兩組b值狀態(tài)下最佳診斷點的ADC值大小不同，這可能是以下有關(guān)因素共同作用所致：①b=500s/mm2時，ADC值受血液灌注影響較大；②b=800s/mm2時，細胞外空間結(jié)構(gòu)對ADC的影響較大；③惡性病變的血管基底膜不完整，惡性病變血流灌注速度大于良性病變。并且本組研究表明，b=500s/mm2時雖然診斷良惡性病變的靈敏度較b=800s/mm2時高，但特異度較b=800s/mm2時低，與路紅[8]等研究結(jié)果類似。

不同學(xué)者研究結(jié)果[9-10]顯示，用相同b值得出的最佳診斷點數(shù)值也存在差異，這可能與統(tǒng)計方法的選擇、樣本的選取及設(shè)備的廠家、場強有關(guān)。曲寧[11]等研究指出，ADC界值的確定要著重考慮敏感度而非特異度，應(yīng)以約登指數(shù)最大法確定的ADC界值作為鑒別診斷依據(jù)，此外設(shè)備的不同，也會造成設(shè)備對組織水分子信號變化的敏感性差異。

3.3 因乳腺良惡性病變ADC值交叉的誤診分析 盡管本研究兩組b值下乳腺良惡性病變ADC值均存在著顯著性的統(tǒng)計學(xué)差異(p值均＜0.001)，但對照病理發(fā)現(xiàn)，部分良惡性病變的ADC值存在一定的重疊，這可能與病變的組織病理學(xué)特點有關(guān)，如病變內(nèi)所含的復(fù)雜成分：液體的黏滯度、蛋白含量、微小的囊變壞死及鈣化、出血和纖維組織，以上順磁性物質(zhì)(含鐵血黃素等)及微鈣化等的出現(xiàn)均會影響擴散及信號強度，導(dǎo)致ADC值變化。以下是本組研究病變中，ADC值出現(xiàn)交叉的幾種較特殊病理類型：①乳腺硬化性腺病：結(jié)構(gòu)不良性病變，乳腺腺泡、小導(dǎo)管及結(jié)締組織明顯的增生。本組出現(xiàn)2例硬化性腺病，可能由于病變無包膜，細胞成分減少，間質(zhì)明顯纖維化，增生的小導(dǎo)管與鄰近脂肪等組織分界模糊，從而導(dǎo)致擴散受限，ADC值減低，徐光炎[12]等有過相似報道。②病理學(xué)類型分化較好的髓樣癌、浸潤性導(dǎo)管癌、篩狀癌等，呈非腫塊性、節(jié)段性排列，細胞密度減小；本組1例髓樣癌及2兩例浸潤性導(dǎo)管癌，病灶的形態(tài)學(xué)及血流動力學(xué)均接近良性病變，ADC值降低不明顯。③乳腺小膿腫，病變中心粘稠的膿液，有較強的吸附作用，且伴隨炎性肉芽腫形成，加之病變相對較小，DWI圖像空間分辨率有限，從而獲得的ADC值結(jié)果偏低。

DWI作為一種理想的常規(guī)檢查技術(shù)，極大的提高了乳腺病變的早期診斷率；ADC值作為一種定量系數(shù)評估，為乳腺良、惡性病變的診斷提供了極大的幫助，可作為病理診斷的有效補充；但因空間分辨率不足等問題，仍不能作為鑒別診斷的唯一選擇[13]。隨著一些學(xué)者研究表明，擴散峰度成像(diffusion kurtosis imaging，DKI)是量化組織內(nèi)非正態(tài)分布水分子擴散的一種新技術(shù)，聯(lián)合應(yīng)用MRI常規(guī)掃描、DWI等技術(shù)將更準確、真實的反應(yīng)組織的微觀結(jié)構(gòu)變化，必定會在乳腺良、惡性病變的診斷中發(fā)揮更大的作用。

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