郭燕妮 譚 謙

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院整形燒傷科 （江蘇 南京 210093）

乳房外Paget病(Extramammary Paget's disease，EMPD)又稱乳房外濕疹樣癌，是一種較少見的皮膚惡性腫瘤，臨床表現(xiàn)缺乏特異性。發(fā)生在圍手術(shù)期的急性腎損傷(acute kidney injury， AKI)常見于體外循環(huán)、肝、膽、器官移植手術(shù)及燒傷患者，皮膚腫瘤者罕見?，F(xiàn)將我科收治的1例會陰部EMPD術(shù)后發(fā)生AKI病例報道如下，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析總結(jié)。

1 病例資料

患者男性，64歲，因“發(fā)現(xiàn)會陰皮膚新生物反復(fù)破潰15年”入院?；颊呤迥昵盁o明顯誘因出現(xiàn)右腹股溝皮膚色素沉著，伴瘙癢。后病灶緩慢擴(kuò)大，反復(fù)破潰結(jié)痂。多次于當(dāng)?shù)刂委?具體不詳)無好轉(zhuǎn)。入院前一周外院病理活檢示：Paget病。入院查體：系統(tǒng)檢查未見明顯異常，右腹股溝區(qū)、陰莖、右側(cè)陰囊及會陰部可見一9cm×8cm大小濕疹樣紅色斑塊，色澤不均，表面凹凸不平，界限清，病灶內(nèi)散在破潰、滲液及黃色痂皮，質(zhì)硬，壓之不褪色，無壓痛，包皮明顯肥厚，雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)未觸及腫大(圖1)。

入院后術(shù)前檢查未見明顯異常。患處每日給予銀離子消毒劑局部外敷。入院第7日在全麻下行“病灶擴(kuò)大切除＋植皮術(shù)”。術(shù)中沿皮損外緣向外擴(kuò)大3cm完整切除病灶，深達(dá)深筋膜層及睪丸精索鞘膜，同時切除右側(cè)睪丸。術(shù)中翻開陰莖包皮，見部分腫瘤超過冠狀溝侵犯龜頭，于冠狀溝近端1cm處切除陰莖遠(yuǎn)端。創(chuàng)緣多點(diǎn)、基底及右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)術(shù)中快速病理陰性。以陰囊皮瓣覆蓋左側(cè)睪丸。分離陰莖背側(cè)筋膜，分別切斷陰莖淺、深懸韌帶，延長陰莖殘端。創(chuàng)面移植中厚皮片(圖2-5)，VAC負(fù)壓吸引材料固定引流。手術(shù)時間共3小時35分，患者術(shù)中出血約100ml，尿量600ml。術(shù)后常規(guī)抗感染、止痛、補(bǔ)液等對癥支持治療。

患者術(shù)后第三日出現(xiàn)腹脹，伴惡心、嘔吐、無尿，BUN及Scr持續(xù)性升高。術(shù)后第四日夜間Scr及BUN分別高達(dá)531.9umol/L，9.77mmol/L，符合“急性腎損傷”診斷，給予血液透析治療。同時停用可疑腎損傷藥物，加強(qiáng)抗感染、抑酸、利尿、護(hù)肝等支持治療，每周血透3次，維持水電解質(zhì)平衡。血透期間BUN波動在15～25mmol/L，Scr波動在600～800 umol/L(圖8-10)，治療一周后尿量開始增多。術(shù)后19日停止血透。

植皮區(qū)VAC負(fù)壓吸引一周后去除，約70%移植皮片成活，雙側(cè)腹股溝處部分皮片壞死。分泌物培養(yǎng)為：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌。給予紅光治療，每日更換敷料，保持局部干燥。

手術(shù)后病理：會陰部乳房外Paget病，病變范圍11.5cm×10cm，腫瘤組織累及會陰部、包皮處表皮和皮膚附屬器，并累及龜頭表面粘膜，尿道未見腫瘤組織累及。標(biāo)本基底和切緣均未見腫瘤組織殘留。送檢淋巴結(jié)反應(yīng)性增生，未見腫瘤轉(zhuǎn)移。免疫組化：腫瘤細(xì)胞表達(dá)CEA(+++)，CK7(+++)，CK8/18(+++)，CK20(-)，CK5/6(-)，Villin弱(+)，AR(-)，P63(-)，S100(-)，Ki67約20%(+)。全腹及盆腔CT及泌尿系超聲均未見明顯異常。

患者術(shù)后27天拔除導(dǎo)尿管，可自解小便。于術(shù)后29天出院，出院時會陰部創(chuàng)面基本愈合，愈合等級為Ⅲ/乙(圖4)。出院后定期復(fù)查肝腎功能穩(wěn)定，腫瘤未見復(fù)發(fā)，繼續(xù)隨訪中。

2 病例分析

急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)根據(jù)發(fā)病原因可分為腎前性、腎性和腎后性。患者手術(shù)切除范圍較大，創(chuàng)傷大，術(shù)后機(jī)體代謝率高，體內(nèi)含氮代謝產(chǎn)物增高，腎臟負(fù)擔(dān)加重。術(shù)后進(jìn)食及飲水偏少，創(chuàng)面滲液丟失大量液體，補(bǔ)液量略有不足，可能使有效循環(huán)血量不足。老年人內(nèi)生肌酐清除率生理性降低、肌肉量減少、蛋白質(zhì)攝入少，這些均可掩蓋腎功能真實(shí)水平。該患者病史較長，曾多次治療，入院半年前，曾不規(guī)律服用中藥偏方，具體成分不詳，不排除藥物對腎臟造成了潛在的損傷?；颊咝g(shù)中術(shù)后使用的麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥，具有潛在的腎毒性。此外，患者術(shù)后植皮區(qū)感染，毒素吸收，加重腎損傷?；颊吒共緾T及彩超檢查均未發(fā)現(xiàn)尿路結(jié)石或梗阻，尿管通暢，既往無相關(guān)病史，腎后性因素可能性不大。

多重因素疊加，使腎臟不堪重負(fù)，最終發(fā)展為AKI。在損傷因素消除并得到有效的支持治療后，患者腎功能逐漸恢復(fù)。

3 討論及文獻(xiàn)回顧

EMPD多為散發(fā)病例，沒有明顯的家族遺傳傾向，好發(fā)于60～70歲老年人[1]。歐美多見于老年女性，而在亞洲地區(qū)，男性患者更多見。

EMPD好發(fā)于頂泌汗腺分布區(qū)域，如陰囊、陰莖、女性外陰、肛周、腋窩等。常見癥狀為瘙癢，可在皮損之前出現(xiàn)，可伴有燒灼感、紅腫、疼痛。最初表現(xiàn)為界限清楚的紅斑、白斑或濕疹樣斑，逐漸擴(kuò)大，出現(xiàn)糜爛、滲出、破潰、結(jié)痂，常呈乳頭瘤狀增生或苔蘚樣改變。85%的EMPD患者曾被誤診為濕疹、皮炎、銀屑病等[2]。因此，對于常規(guī)治療4～6周無效的會陰部皮炎或濕疹，應(yīng)及時行皮膚組織活檢[3]，排除皮膚腫瘤可能。

組織病理學(xué)檢查是確診EMPD的金標(biāo)準(zhǔn)。典型的Paget細(xì)胞大而圓，胞漿豐富，嗜堿或嗜雙色，核大而呈空泡狀，位于細(xì)胞中心或被壓至一側(cè)，具有異型性，單個分布或呈巢狀、腺狀排列[4]。免疫組化染色有助于判斷腫瘤細(xì)胞的來源，幫助鑒別，預(yù)測EMPD與內(nèi)臟惡性腫瘤是否相關(guān)。腫瘤細(xì)胞主要表達(dá)CK7/20、GCDFP-15、CEA等。需與接觸性皮炎、銀屑病、真菌感染、脂溢性皮炎、苔蘚樣變、上皮內(nèi)瘤變、惡性黑色素瘤、組織細(xì)胞增多病、蕈樣肉芽腫等鑒別[5]。

根據(jù)其侵襲性可分為兩類：原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性EMPD腫瘤細(xì)胞僅局限于上皮內(nèi)。繼發(fā)性EMPD具有侵襲性，出現(xiàn)真皮浸潤、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或合并其他惡性腫瘤，預(yù)后較差。腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位有骨、皮下、肝、骨等。因此有學(xué)者主張，此類患者應(yīng)在術(shù)前行全身檢查，如腫瘤標(biāo)志物、B超、X線胸片、MRI、PET-CT、腹部及胸部CT、甚至腔鏡檢查，以排除其他惡性腫瘤，評估預(yù)后[6]。

早期手術(shù)徹底切除病灶是EMPD首選療法。手術(shù)關(guān)鍵在于完整切除病灶，但切除范圍目前沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。大部分術(shù)者認(rèn)為，應(yīng)切除肉眼所見腫瘤病變周圍正常皮膚2～3cm以外組織，深及深筋膜或睪丸鞘膜層。如侵犯深部組織，同時切除患側(cè)睪丸及精索[8]。術(shù)中對切緣多點(diǎn)行快速病理檢查，確定手術(shù)切除范圍[9]。

切除后較小的創(chuàng)面可以直接拉攏縫合。缺損較大則需利用周圍的組織進(jìn)行修復(fù)。皮瓣能很好的重建會陰部的外形，術(shù)后恢復(fù)快。但皮瓣手術(shù)改變了腫瘤邊緣及基底的位置，可能增大二次手術(shù)的難度。游離皮片移植也是一個很好的選擇，尤其是切緣無法確定的患者。會陰部植皮一般選擇中厚皮片。創(chuàng)面修復(fù)沒有固定公式，根據(jù)具體情況進(jìn)行調(diào)整，有時需聯(lián)合幾種方法才能達(dá)到修復(fù)效果。

基礎(chǔ)情況較差，不能耐受手術(shù)，或者合并其他惡性腫瘤的患者，可以采用放療、化療、激光治療、光動力療法、二氧化碳激光等療法，緩解癥狀。

原發(fā)性EMPD的預(yù)后與腫瘤浸潤深度有關(guān)。原發(fā)性EMPD預(yù)后較好。繼發(fā)性EMPD預(yù)后較差，尤其是出現(xiàn)了淋巴血管侵犯的患者，合并腫瘤者還與其原發(fā)腫瘤有關(guān)[10]。

AKI是多種原因?qū)е碌哪I功能急劇下降，代謝廢物蓄積，出現(xiàn)多種臨床癥狀的一種臨床綜合征。早期預(yù)防，早期發(fā)現(xiàn)，對AKI的預(yù)后具有重要影響[11]。

發(fā)生AKI的術(shù)前高危因素有：(1)Scr升高；(2)伴有基礎(chǔ)疾病如高齡、肺動脈高壓、左心功能不全、充血性心衰、高血壓、冠心病、糖尿病、動脈瘤等；(3)術(shù)前低血壓、低蛋白血癥、使用利尿藥、惡性腫瘤、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等；(4)水、電解質(zhì)紊亂，有效循環(huán)血量不足[12]。術(shù)中危險因素有：麻醉藥物、血液動力學(xué)不穩(wěn)定，腎血流灌注不足、體外循環(huán)導(dǎo)致的血液成分破壞、手術(shù)引起的橫紋肌溶解、腎組織水腫、大量輸血等。術(shù)后常見的危險因素有：腎血管痙攣、稀釋性利尿作用、嚴(yán)重感染、血壓正常性腎缺血等[13]。

AKI的治療原則為：加強(qiáng)支持治療，補(bǔ)充營養(yǎng)和熱量，維持水、電解質(zhì)平衡；加強(qiáng)液體管理，恢復(fù)有效循環(huán)血容量，預(yù)防其他臟器損傷及并發(fā)癥；控制感染；腎臟替代治療，清除毒素；積極治療原發(fā)病，去除危險因素，促進(jìn)腎小管上皮細(xì)胞的再生和修復(fù)[14]。

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