付繼軍

鄭州市骨科醫(yī)院麻醉科，河南鄭州 450000

內(nèi)鏡下逆行胰膽造影 (endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP)作為胰、膽系統(tǒng)疾病的微創(chuàng)治療具有簡單易行、微創(chuàng)、恢復較快、療效確切等優(yōu)點[1]，已廣泛應用于胰膽系統(tǒng)疾病治療當中。老年患者對藥物的代謝速度減慢，全身麻醉術后容易出現(xiàn)蘇醒時間延長、譫妄、術后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)等反應[2]。研究認為丙泊酚復合瑞芬太尼靜脈靶控輸注麻醉方法對ERCP手術效果明顯[3]，該研究為探討ERCP術后，丙泊酚復合瑞芬太尼對老年患者認知功能及蘇醒效果的影響，現(xiàn)分析2013年8月—2014年4月間在該院行EPCP取石術患者84例的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在該院行ERCP取石術患者84例，年齡65～87歲，男46例，女38例；體重 53-73kg；身高 158～177 cm；ASA I～Ⅱ級；排除嚴重循環(huán)功能不全者，有精神病史、癲癇病史者，對丙泊酚過敏者，肝腎功不全，支氣管哮喘者；隨機分為A組、B組，每組42例，其中A組男女比例為24/18，B組為22/20。A組為單純丙泊酚麻醉組，B組為丙泊酚復合瑞芬太尼麻醉組。術前患者可配合完成簡易精神狀態(tài)量表（MMSE），受教育年限≥6年，MMSE得分≥24分。見表1。

表1 兩組患者一般資料（）

表1 兩組患者一般資料（）

組別 年齡（歲） 身高（cm） 體重（kg）A組B組71±969±10163±8165±1058±457±5

1.2 麻醉方法

患者術前禁食水8 h，入室后建立靜脈通路，給予6%羥乙基淀粉注射液500 mL靜脈滴注；緩慢靜脈推注丁溴東莨菪堿20 mg。連接Datex-Ohmeda S/5緊湊型麻醉監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測ECG、SBP、DBP、HR、RR、SpO2，建立腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測（BIS）?；颊呷∽髠?cè)臥位，予鼻導管吸氧3 L/min。ERCP術前行靜脈麻醉誘導，A組靜脈注射丙泊1.5 mg/kg誘導后連接微量泵，泵注4～7 mg/(kg·h)維持，B組靜脈注射丙泊1.5 mg/kg誘導后泵注丙泊酚3～5 mg/(kg.h)加瑞芬太尼 0.75 μg/(kg·min)。待患者呼之不應、睫毛反射消失、BIS值控制在50左右后進行ERCP手術。檢查中根據(jù)BIS值、患者嗆咳、體動調(diào)整藥物濃度及輸注速度，使BIS值控制在50～55，手術結(jié)束后停止麻醉藥物泵注。

1.3 觀察指標

1.3.1 認知功能 認知功能采用簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)測定[4]，通過詢問患者一系列問題，包括時間定向、地點定向、記憶力、計算力、閱讀能力等11項來進行麻醉誘導前24 h、麻醉后1 h、3 h、24 h定量評分?？偡譃?0分，評分≤23分者為判斷認知功能損害，MMSE評分較術前基礎值下降2分以上認為有PDCD。

1.3.2 蘇醒時間、蘇醒程度和意識狀態(tài) 記錄蘇醒時間，即從最后一次給藥到患者清醒的時間；清醒程度評分[5]：I級為清醒.煩躁不安；Ⅱ級為清醒.安靜合作；Ⅲ級為欲睡，僅對指令有反應；Ⅳ級為人睡，對呼喚反應敏捷；V級為入睡，對呼喚反應遲鈍；Ⅵ級為嗜睡，難以喚醒，相對應分級定為1～6分。觀察術后20 min、1 h、3 h的意識狀態(tài)，采用意識狀態(tài)評分法（the observer,s assessment of alertness/sedation,OAA/S）評分[6]。5分：對正常聲音呼名反應迅速，完全清醒；4分：對正常聲音呼名反應遲鈍，語速較慢；3分：對僅在大聲或反復呼喚后有反應，言語模糊，目光呆滯；2分：對輕推或輕拍有反應，不能辯其言語；1分：對輕推或輕拍無反應，昏睡。

1.4 統(tǒng)計方法

采用 SSPS20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（）描述，兩組間計量資料運用t檢驗比較分析；計數(shù)資料運用χ2檢驗進行統(tǒng)計學分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術前后認知功能比較

A、B兩組麻醉誘導前24 h、術后3 h及術后24 h MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），兩組術后1h MMSE評分對比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2，B組術后1h認知功能恢復優(yōu)于A組。其中術后1 h A組有6例存在認知功能障礙，B組有3例存在認知功能障礙；術后3 h A組有3例存在認知功能障礙，B組有1例存在認知功能障礙；24 h后兩組認知功能均恢復至麻醉前狀態(tài)；B組患者認知障礙總發(fā)生率明顯低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表2 兩組患者手術前后MMSE評分比較[n=42,（）]

表2 兩組患者手術前后MMSE評分比較[n=42,（）]

組別 麻醉誘導前24 h 術后1 h 術后3 h 術后24 h A B t P 28.2±0.8628.1±1.100.8090.42324.1±1.0726.4±1.288.7640.00026.9±1.0527.0±1.100.2600.79628.0±1.1328.2±0.920.9310.357

表3 兩組術后認知功能障礙例數(shù)比較[n=42，n（%）]

2.2 兩組術后蘇醒效果比較

兩組術后蘇醒時間及清醒程度差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），B組蘇醒效果優(yōu)于A組。見表4。

表4 兩組患者術后蘇醒效果比較[n=42,（）]

表4 兩組患者術后蘇醒效果比較[n=42,（）]

組別 蘇醒時間（min） 清醒程度（分）A B t P（11.4±1.59）△8.2±1.539.1070.000（4.7±0.53）△3.0±0.799.8810.000

2.3 兩組術后意識狀態(tài)比較

兩組術后20 min OAA/S評分差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組術后1 h、3 h OAA/S評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），B組術后20 min意識狀態(tài)較A組恢復良好。見表5。

表5 兩組患者術后OAA/S 評分比較[（n=42），（）]

表5 兩組患者術后OAA/S 評分比較[（n=42），（）]

組別 術后20 min 術后1 h 術后3 h A B t P 2.6±0.793.9±0.936.9540.0004.1±0.804.3±0.700.7430.4624.7±0534.8±0.421.190.240

3 討論

相對于膽總管切開取石術，ERCP手術作為一種微創(chuàng)、便捷、療效確切的取石方式已廣泛應用于臨床，尤其對于老年體弱及不耐受開腹手術患者更為適宜。但年齡越大，術后認知障礙發(fā)生率越高，老年患者全麻術后POCD發(fā)生率達47%[7]，主要表現(xiàn)為術后記憶力、注意力、定向力等功能受損，并伴隨社交活動能力減退，與年齡增加呈正相關。老年人易發(fā)生認知障礙主要與其中樞神經(jīng)系統(tǒng)儲備能力及抗炎能力下降有關，手術造成的巨大應激使其神經(jīng)系統(tǒng)代謝等功能受損，從而產(chǎn)生術后POCD[8]。目前較多研究認為丙泊酚復合瑞芬太尼靜脈麻醉在麻醉效果、臨床安全性的等方面適合應用于ERCP取石術，但關于老年患者ERCP取石術后POCD發(fā)生率的研究尚少，一般認為疾病的治療效果與患者生活質(zhì)量相關，且全憑靜脈靶控輸注麻醉可能會引起術后一過性認知功能障[9]，因此，選擇合適的麻醉藥品及藥物濃度，改善老年患者術后的蘇醒質(zhì)量以及對認知功能的影響，已為人們所重視。

丙泊酚為ERCP手術中常采用的靜脈麻醉藥物，但它存在呼吸、循環(huán)抑制等副作用，對于老年體弱及血容量不足患者更加明顯，增加藥物劑量及輸注速度則容易導致血氧飽和度下降、血壓劇烈波動、呼吸抑制等不良反應，因而臨床常采用丙泊酚與其他藥物復合使用，如此則不可避免增加了患者的蘇醒時間。瑞芬太尼是超短效的μ受體激動劑，其短時效取決于其快速的代謝而非再分布[10]，停藥后濃度下降50%甚至80%所需時間很短暫，幾乎不受年齡和輸注時間影響。瑞芬太尼與丙泊酚復合使用可明顯減少后者的維持用量，二者具有協(xié)同作用[11]，利于保持外界刺激下機體的平穩(wěn)性。

該研究顯示丙泊酚復合瑞芬太尼組僅術后1 h認知功能評分（26.4±1.28）、高于單純丙泊酚組（24.1±1.07），邱曉東等[12]以異氟醚復合丙泊酚為對照組得出了相同結(jié)論，且術后3 h兩組評分無差異，但MMSE評分值優(yōu)于本研究，說明聯(lián)合用藥可減少單一藥物的用量及對循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的抑制，加快代謝，可避免單一藥物出現(xiàn)用量過大，麻醉過程不平穩(wěn)等缺點；而且認知功能障礙多在術后3 h內(nèi)發(fā)生，無持續(xù)認知障礙發(fā)生，與麻醉藥物代謝殘留相關。而評分值的差異可能與手術類型、藥物劑量相關。有研究認為血漿濃度為4 μg/L、7 μg/L的瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚麻醉在老年患者臨床麻醉中均具有安全性[13]。因此，在控制好藥物濃度的前提下，瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚麻醉相對更適合老年膽石癥患者。就蘇醒時間言，丙泊酚復合瑞芬太尼組明顯縮短，結(jié)論與胡靜等[14]研究類似，進一步表明了瑞芬太尼代謝迅速及短效性的特點。另外，OAA/S評分通常作為麻醉鎮(zhèn)靜程度的評判標準，得以廣泛應用，麻醉深度越深，評分越低。朱紅英[15]等以改良后的OAA/S評分為標準，將2分作為是否可行全麻手術的評分界限，既可評估麻醉深度也能判定蘇醒效果，具有參考意義，且有學者認為其與MMSE是POCD的共同評價指標之一[16]。該研究將其作為術后蘇醒效果的參考標準之一，發(fā)現(xiàn)均未低于2分，而且瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚麻醉術后意識狀態(tài)相對較好，POCD發(fā)生率低，從而突顯了其臨床應用價值。

綜上，丙泊酚復合瑞芬太尼靶控靜脈麻醉應用于老年患者ERCP取石手術，對后認知功能影響小，蘇醒效果優(yōu)于單純丙泊酚麻醉，對老年ERCP取石術的麻醉應用有一定的臨床參考意義。此外，本研究認為基于老年患者個體差異明顯，藥物濃度是否為影響患者術后認知功能的因素之一還值得進一步探討。

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