付繼軍

鄭州市骨科醫(yī)院麻醉科，河南鄭州 450000

內(nèi)鏡下逆行胰膽造影 (endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP)作為胰、膽系統(tǒng)疾病的微創(chuàng)治療具有簡單易行、微創(chuàng)、恢復(fù)較快、療效確切等優(yōu)點[1]，已廣泛應(yīng)用于胰膽系統(tǒng)疾病治療當(dāng)中。老年患者對藥物的代謝速度減慢，全身麻醉術(shù)后容易出現(xiàn)蘇醒時間延長、譫妄、術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)等反應(yīng)[2]。研究認(rèn)為丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靜脈靶控輸注麻醉方法對ERCP手術(shù)效果明顯[3]，該研究為探討ERCP術(shù)后，丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼對老年患者認(rèn)知功能及蘇醒效果的影響，現(xiàn)分析2013年8月—2014年4月間在該院行EPCP取石術(shù)患者84例的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在該院行ERCP取石術(shù)患者84例，年齡65～87歲，男46例，女38例；體重 53-73kg；身高 158～177 cm；ASA I～Ⅱ級；排除嚴(yán)重循環(huán)功能不全者，有精神病史、癲癇病史者，對丙泊酚過敏者，肝腎功不全，支氣管哮喘者；隨機分為A組、B組，每組42例，其中A組男女比例為24/18，B組為22/20。A組為單純丙泊酚麻醉組，B組為丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉組。術(shù)前患者可配合完成簡易精神狀態(tài)量表（MMSE），受教育年限≥6年，MMSE得分≥24分。見表1。

表1 兩組患者一般資料（）

表1 兩組患者一般資料（）

組別 年齡（歲） 身高（cm） 體重（kg）A組B組71±969±10163±8165±1058±457±5

1.2 麻醉方法

患者術(shù)前禁食水8 h，入室后建立靜脈通路，給予6%羥乙基淀粉注射液500 mL靜脈滴注；緩慢靜脈推注丁溴東莨菪堿20 mg。連接Datex-Ohmeda S/5緊湊型麻醉監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測ECG、SBP、DBP、HR、RR、SpO2，建立腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測（BIS）?；颊呷∽髠?cè)臥位，予鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min。ERCP術(shù)前行靜脈麻醉誘導(dǎo)，A組靜脈注射丙泊1.5 mg/kg誘導(dǎo)后連接微量泵，泵注4～7 mg/(kg·h)維持，B組靜脈注射丙泊1.5 mg/kg誘導(dǎo)后泵注丙泊酚3～5 mg/(kg.h)加瑞芬太尼 0.75 μg/(kg·min)。待患者呼之不應(yīng)、睫毛反射消失、BIS值控制在50左右后進行ERCP手術(shù)。檢查中根據(jù)BIS值、患者嗆咳、體動調(diào)整藥物濃度及輸注速度，使BIS值控制在50～55，手術(shù)結(jié)束后停止麻醉藥物泵注。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 認(rèn)知功能 認(rèn)知功能采用簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)測定[4]，通過詢問患者一系列問題，包括時間定向、地點定向、記憶力、計算力、閱讀能力等11項來進行麻醉誘導(dǎo)前24 h、麻醉后1 h、3 h、24 h定量評分。總分為30分，評分≤23分者為判斷認(rèn)知功能損害，MMSE評分較術(shù)前基礎(chǔ)值下降2分以上認(rèn)為有PDCD。

1.3.2 蘇醒時間、蘇醒程度和意識狀態(tài) 記錄蘇醒時間，即從最后一次給藥到患者清醒的時間；清醒程度評分[5]：I級為清醒.煩躁不安；Ⅱ級為清醒.安靜合作；Ⅲ級為欲睡，僅對指令有反應(yīng)；Ⅳ級為人睡，對呼喚反應(yīng)敏捷；V級為入睡，對呼喚反應(yīng)遲鈍；Ⅵ級為嗜睡，難以喚醒，相對應(yīng)分級定為1～6分。觀察術(shù)后20 min、1 h、3 h的意識狀態(tài)，采用意識狀態(tài)評分法（the observer,s assessment of alertness/sedation,OAA/S）評分[6]。5分：對正常聲音呼名反應(yīng)迅速，完全清醒；4分：對正常聲音呼名反應(yīng)遲鈍，語速較慢；3分：對僅在大聲或反復(fù)呼喚后有反應(yīng)，言語模糊，目光呆滯；2分：對輕推或輕拍有反應(yīng)，不能辯其言語；1分：對輕推或輕拍無反應(yīng)，昏睡。

1.4 統(tǒng)計方法

采用 SSPS20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）描述，兩組間計量資料運用t檢驗比較分析；計數(shù)資料運用χ2檢驗進行統(tǒng)計學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后認(rèn)知功能比較

A、B兩組麻醉誘導(dǎo)前24 h、術(shù)后3 h及術(shù)后24 h MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），兩組術(shù)后1h MMSE評分對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2，B組術(shù)后1h認(rèn)知功能恢復(fù)優(yōu)于A組。其中術(shù)后1 h A組有6例存在認(rèn)知功能障礙，B組有3例存在認(rèn)知功能障礙；術(shù)后3 h A組有3例存在認(rèn)知功能障礙，B組有1例存在認(rèn)知功能障礙；24 h后兩組認(rèn)知功能均恢復(fù)至麻醉前狀態(tài)；B組患者認(rèn)知障礙總發(fā)生率明顯低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表2 兩組患者手術(shù)前后MMSE評分比較[n=42,（）]

表2 兩組患者手術(shù)前后MMSE評分比較[n=42,（）]

組別 麻醉誘導(dǎo)前24 h 術(shù)后1 h 術(shù)后3 h 術(shù)后24 h A B t P 28.2±0.8628.1±1.100.8090.42324.1±1.0726.4±1.288.7640.00026.9±1.0527.0±1.100.2600.79628.0±1.1328.2±0.920.9310.357

表3 兩組術(shù)后認(rèn)知功能障礙例數(shù)比較[n=42，n（%）]

2.2 兩組術(shù)后蘇醒效果比較

兩組術(shù)后蘇醒時間及清醒程度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），B組蘇醒效果優(yōu)于A組。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后蘇醒效果比較[n=42,（）]

表4 兩組患者術(shù)后蘇醒效果比較[n=42,（）]

組別 蘇醒時間（min） 清醒程度（分）A B t P（11.4±1.59）△8.2±1.539.1070.000（4.7±0.53）△3.0±0.799.8810.000

2.3 兩組術(shù)后意識狀態(tài)比較

兩組術(shù)后20 min OAA/S評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組術(shù)后1 h、3 h OAA/S評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），B組術(shù)后20 min意識狀態(tài)較A組恢復(fù)良好。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后OAA/S 評分比較[（n=42），（）]

表5 兩組患者術(shù)后OAA/S 評分比較[（n=42），（）]

組別 術(shù)后20 min 術(shù)后1 h 術(shù)后3 h A B t P 2.6±0.793.9±0.936.9540.0004.1±0.804.3±0.700.7430.4624.7±0534.8±0.421.190.240

3 討論

相對于膽總管切開取石術(shù)，ERCP手術(shù)作為一種微創(chuàng)、便捷、療效確切的取石方式已廣泛應(yīng)用于臨床，尤其對于老年體弱及不耐受開腹手術(shù)患者更為適宜。但年齡越大，術(shù)后認(rèn)知障礙發(fā)生率越高，老年患者全麻術(shù)后POCD發(fā)生率達47%[7]，主要表現(xiàn)為術(shù)后記憶力、注意力、定向力等功能受損，并伴隨社交活動能力減退，與年齡增加呈正相關(guān)。老年人易發(fā)生認(rèn)知障礙主要與其中樞神經(jīng)系統(tǒng)儲備能力及抗炎能力下降有關(guān)，手術(shù)造成的巨大應(yīng)激使其神經(jīng)系統(tǒng)代謝等功能受損，從而產(chǎn)生術(shù)后POCD[8]。目前較多研究認(rèn)為丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靜脈麻醉在麻醉效果、臨床安全性的等方面適合應(yīng)用于ERCP取石術(shù)，但關(guān)于老年患者ERCP取石術(shù)后POCD發(fā)生率的研究尚少，一般認(rèn)為疾病的治療效果與患者生活質(zhì)量相關(guān)，且全憑靜脈靶控輸注麻醉可能會引起術(shù)后一過性認(rèn)知功能障[9]，因此，選擇合適的麻醉藥品及藥物濃度，改善老年患者術(shù)后的蘇醒質(zhì)量以及對認(rèn)知功能的影響，已為人們所重視。

丙泊酚為ERCP手術(shù)中常采用的靜脈麻醉藥物，但它存在呼吸、循環(huán)抑制等副作用，對于老年體弱及血容量不足患者更加明顯，增加藥物劑量及輸注速度則容易導(dǎo)致血氧飽和度下降、血壓劇烈波動、呼吸抑制等不良反應(yīng)，因而臨床常采用丙泊酚與其他藥物復(fù)合使用，如此則不可避免增加了患者的蘇醒時間。瑞芬太尼是超短效的μ受體激動劑，其短時效取決于其快速的代謝而非再分布[10]，停藥后濃度下降50%甚至80%所需時間很短暫，幾乎不受年齡和輸注時間影響。瑞芬太尼與丙泊酚復(fù)合使用可明顯減少后者的維持用量，二者具有協(xié)同作用[11]，利于保持外界刺激下機體的平穩(wěn)性。

該研究顯示丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼組僅術(shù)后1 h認(rèn)知功能評分（26.4±1.28）、高于單純丙泊酚組（24.1±1.07），邱曉東等[12]以異氟醚復(fù)合丙泊酚為對照組得出了相同結(jié)論，且術(shù)后3 h兩組評分無差異，但MMSE評分值優(yōu)于本研究，說明聯(lián)合用藥可減少單一藥物的用量及對循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的抑制，加快代謝，可避免單一藥物出現(xiàn)用量過大，麻醉過程不平穩(wěn)等缺點；而且認(rèn)知功能障礙多在術(shù)后3 h內(nèi)發(fā)生，無持續(xù)認(rèn)知障礙發(fā)生，與麻醉藥物代謝殘留相關(guān)。而評分值的差異可能與手術(shù)類型、藥物劑量相關(guān)。有研究認(rèn)為血漿濃度為4 μg/L、7 μg/L的瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚麻醉在老年患者臨床麻醉中均具有安全性[13]。因此，在控制好藥物濃度的前提下，瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚麻醉相對更適合老年膽石癥患者。就蘇醒時間言，丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼組明顯縮短，結(jié)論與胡靜等[14]研究類似，進一步表明了瑞芬太尼代謝迅速及短效性的特點。另外，OAA/S評分通常作為麻醉鎮(zhèn)靜程度的評判標(biāo)準(zhǔn)，得以廣泛應(yīng)用，麻醉深度越深，評分越低。朱紅英[15]等以改良后的OAA/S評分為標(biāo)準(zhǔn)，將2分作為是否可行全麻手術(shù)的評分界限，既可評估麻醉深度也能判定蘇醒效果，具有參考意義，且有學(xué)者認(rèn)為其與MMSE是POCD的共同評價指標(biāo)之一[16]。該研究將其作為術(shù)后蘇醒效果的參考標(biāo)準(zhǔn)之一，發(fā)現(xiàn)均未低于2分，而且瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚麻醉術(shù)后意識狀態(tài)相對較好，POCD發(fā)生率低，從而突顯了其臨床應(yīng)用價值。

綜上，丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靶控靜脈麻醉應(yīng)用于老年患者ERCP取石手術(shù)，對后認(rèn)知功能影響小，蘇醒效果優(yōu)于單純丙泊酚麻醉，對老年ERCP取石術(shù)的麻醉應(yīng)用有一定的臨床參考意義。此外，本研究認(rèn)為基于老年患者個體差異明顯，藥物濃度是否為影響患者術(shù)后認(rèn)知功能的因素之一還值得進一步探討。

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