丁 松

江蘇省靖江市人民醫(yī)院感染科，江蘇靖江 214500

乙型肝炎是一類全球多發(fā)性疾病，盡管我國已將乙肝疫苗在全國人口中進行普及，但中國乙型肝炎病毒的攜帶率和發(fā)生率仍排在全球前列。在我國，肝硬化患者中半數以上是由乙型肝炎導致的，由此可見，確立針對于乙肝肝硬化的最優(yōu)治療方案便顯得尤為重要[1]。導致乙型肝炎的元兇為乙肝病毒，故在臨床治療時應采用抗病毒類藥物，常用抗病毒藥物有核苷類及干擾素兩類[2]。干擾素由于對機體的損傷較大，存在一定的禁忌證，所以核苷類藥物成為治療乙肝肝硬化的指定臨床用藥。經過長期的科學研究和臨床試驗，阿德福韋酯和拉米夫定單獨用藥可有效的提高乙肝肝硬化患者的生活質量和生存壽命。為探討阿德福韋酯與拉米夫定聯(lián)合用藥在107例乙肝肝硬化中的療效，該研究分析2008年1月—2013年12月間入住該院的214例乙肝硬化患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將入住該院的214名乙肝肝硬化的患者(男120例,女94例)隨機分為兩組。其中觀察組107例，采用阿德福韋酯和拉米夫定兩種核酸類抗病毒藥物同時使用的治療方案 (男59例，女48例)，年齡分布為 20～71歲，平均(38.9±4.4)歲。對照組 107例(男 61例，女46例)，施行單獨口服拉米夫定的治療方案，年齡分布為21～75歲，平均(38.1±5.3)歲。214例患者均經生化學檢查、B超等物理檢查及病毒學檢測證實為乙肝導致的肝硬化，并排除肝性腦病等重大疾病，且在治療前6個月內未使用過其他抗病毒類藥物。

1.2 方法

兩組均按常規(guī)保肝治療，給予保肝利膽藥物、間接輸入白蛋白、使用利尿劑等對癥治療。在此基礎上給予觀察組患者阿德福韋酯與拉米夫定同時用藥治療，其用藥具體方案為：口服阿德福韋酯(20060665)10 mg/d，1次/d；口服拉米夫定(20030581)100mg/d，1次/d，療程在12個月。給予對照組單獨口服拉米夫定，其具體用藥方案為：口服拉米夫定100 mg/d，1次/d，療程在12個月。

1.3 觀察指標

治療后，具體觀察指標包括患者谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、血液總膽紅素(TBIL)；HBV-DNA轉陰率；并且對患者的肝腎功狀況進行Child-Pugh評分，以及耐藥性。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS15.0軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（）表示，采用 t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，采用 χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組生化指標的比較

比較觀察組及對照組治療后各生化指標(ALT、AST、TBIL)，各數據明顯優(yōu)于對照組，經統(tǒng)計學分析，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。這表明聯(lián)合用藥能促進患者肝功能恢復。見表1。

表1 兩組患者治療后ALT、AST、TBIL的比較（）

表1 兩組患者治療后ALT、AST、TBIL的比較（）

組別ALT(U/L)AST(U/L) TBIL(μmol/L對照組(n=107)觀察組(n=107)t P 74.9±12.754.3±13.911.318084.7±12.966.4±14.49.791043.2±10.535.4±8.16.0840

2.2 治療后HBV-DNA轉陰率的比較

對兩組乙肝肝硬化患者治療后的HBV-DNA轉陰率進行比較分析。經統(tǒng)計學比較后得出觀察組經聯(lián)合用藥治療后轉陰率明顯優(yōu)于單獨用藥的對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這表明聯(lián)合用藥能有效抑制病毒的復制，促進病情恢復。見表2。

表2 兩組患者HBV-DNA轉陰率[n(%)]

2.3 治療前后Child-Pugh評分變化的比較

比較觀察組及對照組治療后Child-Pugh評分，經統(tǒng)計學分析，觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。這表明聯(lián)合用藥治療后的肝臟儲備功能更好。見表3。

表3 兩組治療前后Child-Pugh的比較（）

表3 兩組治療前后Child-Pugh的比較（）

組別Child-Pugh治療前 治療后對照組(n=107)觀察組(n=107)t P 11.09±2.5111.01±4.310.1660,8688.21±4.206.32±5.292.8940.004

2.4 兩組治療后耐藥率的比較

比較觀察組及對照組治療后耐藥性，觀察組在12個月治療期間未出現(xiàn)耐藥患者，而對照組的耐藥性出現(xiàn)率為27.6%，觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。這表明聯(lián)合用藥更安全，耐藥性更低。見表4。

表4 兩組治療后耐藥率的比較[n（%）]

3 討論

盡管我國在全國人口中普及預防乙肝疫苗，增強乙型肝炎傳播途徑的宣傳教育等，但我國的乙型肝炎發(fā)生率依然位于世界前列。在乙型肝炎及其攜帶者中，有20%～40%的概率發(fā)展為肝硬化，最終有可能惡化為肝癌，預后不佳[3]。故針對此病患者的最佳臨床治療方案的確立顯得尤為迫切?，F(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)[4]，人體內HBV-DNA的復制程度高低與乙肝肝硬化患者的預后呈正相關，即患者體內的HBV-DNA的復制程度越高，乙肝肝硬化的惡化度越高，病情越易反復發(fā)作，最終結果可能會導致肝惡性腫瘤，甚至死亡。導致乙型肝炎的元兇為乙肝病毒，故在臨床治療時應采用抗病毒類藥物，常用抗病毒藥物有核苷類及干擾素兩類?，F(xiàn)代醫(yī)學中，經過實驗室研究及臨床試驗已達成共識，即在保肝利膽的同時，采用抗病毒藥物針對HBV-DNA的復制進行治療，是乙肝肝硬化治療的臨床標準。由于干擾素對人體損害較大，使用時有很多禁忌癥，而乙肝肝硬化患者由于肝功能儲備能力差，身體條件差，所以干擾素不作為乙肝肝硬化的臨床指定用藥。因而快速、高效、不易出現(xiàn)機體耐藥的核苷酸(類似物)類藥物成為了臨床首用藥。

阿德福韋酯的藥理作用是通過抑制細胞內的HBV-DNA聚合酶的活性，從而得到阻礙HBV-DNA的復制的目的[5]。阿德福韋酯具有耐藥率低的特點，所以在我國臨床較早便被應用于治療乙肝肝硬化，但由于其具有腎毒性，故治療時只可采用小劑量用藥，同時阿德福韋酯的起效慢，導致抑制效果差，治療效果不夠顯著，單獨使用存在一定的不足[6]。而拉米夫定的藥理作用是直接作用于HBV-DNA鏈，通過競爭抑制HBV-DNA鏈延長與合成來得到抑制病毒復制的目的。此藥擁有起效快的特點，但由于其耐藥率高，故長期使用效果不佳。

該院在對所有患者常規(guī)保肝利膽藥物、間接輸入白蛋白、使用利尿劑等對癥治療的同時，將患者隨機分為兩組。該研究結果顯示，觀察組的ALT、AST、TBIL明顯低于對照組，這表明聯(lián)合用藥能促進患者肝功能恢復；觀察組HBV-DNA轉陰情況更好，耐藥性更低，這表明聯(lián)合用藥抑制病毒的復制，促進病情恢復，耐藥性方面控制的更好；且觀察組Child-Pugh評分低于對照組，顯示觀察組治療后的肝臟儲備功能更好。這一研究結果與代雪楓[7]、彭奇等人[8]的研究結果一致，表明聯(lián)合用藥的療效確切。

故兩種藥物聯(lián)合使用，在臨床上可以得到了較好的治療效果，同時改善了患者的生存質量及預后，值得在臨床上推廣。

[1]李自芳.拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯對活動性乙肝肝硬化長期治療的療效[J].中外醫(yī)療,2013,32(8):112-113.

[2]李勇.拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯治療活動性乙肝肝硬化的長期臨床效果觀察[J].中國醫(yī)藥指南,2012,11(34):129-130.

[3]李文剛,聶為民,何艷梅,等.拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯治療活動性乙肝肝硬化長期療效觀察[J].山東醫(yī)藥,2011,51(36):80-81.

[4]陳天江.阿德福韋酯聯(lián)合拉米夫定治療乙肝肝硬化的臨床效果觀察[J].胃腸病學和肝病學雜志,2014,23(2):200-202.

[5]連曉明,覃舒揚,莫金榮,等.阿德福韋酯聯(lián)合拉米夫定與恩替卡韋單藥治療乙肝肝硬化療效比較[J].海南醫(yī)學,2013,24(22):3303-3305.

[6]李超.恩替卡韋聯(lián)合阿德福韋酯對拉米夫定耐藥乙肝肝硬化的療效[J].胃腸病學和肝病學雜志,2013,22(11):1141-1143.

[7]代雪楓,馬勇,涂遠航,等.阿德福韋酯聯(lián)合拉米夫定治療早期乙肝肝硬化的臨床分析[J].臨床內科雜志,2011,28(9):622-624.

[8]彭奇,陳華容.初始聯(lián)合拉米夫定與阿德福韋酯在乙肝肝硬化治療中的進展[J].胃腸病學和肝病學雜志,2014,23(1):113-116.