陳 艷

長春市婦產(chǎn)醫(yī)院計劃生育科，吉林長春 130000

宮內(nèi)節(jié)育環(huán)在我國作為避孕措施已廣泛應用幾十年，目前，因節(jié)育環(huán)的、嵌頓、斷裂、尾絲斷掉或者異位等不良反應或取環(huán)時因盲目操作或處理不當而導致子宮穿孔的機率不斷上升，其并發(fā)癥也在相應的增多[1]，增加患者的痛苦。自20世紀宮腔鏡技術(shù)逐漸完善以來，其直觀、安全、微創(chuàng)的特點被越來越多的運用到婦產(chǎn)科檢查、診斷以及手術(shù)上[2]，它可以清晰地顯示子宮穿孔的位置、大小，而增加了子宮修補的成功率，減少了常規(guī)修補術(shù)盲目操作而帶來的損傷。為探討其臨床療效，對該院2011年6月—2013年6月收治的采用宮腔鏡下治療的90例節(jié)育環(huán)穿孔患者進行回顧分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集該院收治的節(jié)育環(huán)穿孔患者180例，隨機分為2組，治療組90例采用宮腔鏡治療，年齡 20～59歲，平均（35.5±4.4）歲，未產(chǎn)婦10例，經(jīng)產(chǎn)婦80例，其中育齡女性67例，絕經(jīng)女性23例，絕經(jīng)時間1～10年，平均（6.9±2.1）年。平均帶環(huán)時間13.75年。對照組90例采用常規(guī)手術(shù)方法治療，年齡23～57歲，平均（37.5±2.4）歲，未產(chǎn)婦9例，經(jīng)產(chǎn)婦81例，其中育齡女性70例，絕經(jīng)女性20例，絕經(jīng)時間2～8年，平均（5.9±1.7）年。平均帶環(huán)時間14.2年?；颊呔信枨粩z片和B超檢查示：穿孔部位在子宮底部68例，子宮峽部前壁42例，子宮峽部后壁19例，子宮體部前壁17例，子宮體部后壁26例，穿孔部位2處8例，分別位于宮底和宮角。

1.2 方法

1.2.1 對照組采用常規(guī)手術(shù)方法治療 根據(jù)穿孔的性質(zhì)和臨床表現(xiàn)進行適當和必要的處理，穿孔小，臨床癥狀輕者，可采取臥床休息，給予宮縮劑和抗生素；穿孔較大可進行剖腹探查，給予穿孔位置止血、縫合。

1.2.2 治療組采用宮腔鏡手術(shù)治療 手術(shù)器械：宮腔鏡應用杭州光典公司生產(chǎn)的外鞘直徑為6.25 mm的軟管纖維宮腔鏡，有輔助操作孔、全自動高精度控制的液體膨?qū)m機，水壓80～100 mmHg，流速200～400 mL/min，另配成套的成像系統(tǒng)及冷光源，5%葡萄糖注射液作膨?qū)m介質(zhì)。

手術(shù)方法：術(shù)前病人常規(guī)測血壓、脈搏，婦科檢查，查血常規(guī)及凝血功能，B超，檢查陰道清潔度[3]。采用靜脈麻醉，患者取膀胱截石位，進行常規(guī)消毒外陰、陰道，在臍部以氣腹針穿刺，形成氣腹后，置入宮腔鏡，在左右髂前上棘至臍連線外1/3處置入第2和第3個管，了解宮腔內(nèi)形態(tài)及穿孔的位置，壞死部分給予剪除，出血的地方電凝止血，如果宮腔有異物，可以在宮腔鏡的指導下清除，子宮穿孔的部位給予縫合，縫合結(jié)束后，用生理鹽水沖洗子宮，檢查是否還出血，防止子宮粘連。術(shù)后常規(guī)行B型超聲，用抗生素1～3 d預防感染。

1.3 觀察內(nèi)容

觀察兩組手術(shù)時間、出血量、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對研究數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、出血量、住院時間比較

經(jīng)比較，兩組在手術(shù)時間方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療組在出血量、住院時間等方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)時間、出血量、住院時間比較（）

表1 兩組手術(shù)時間、出血量、住院時間比較（）

組別 手術(shù)時間min 出血量 mL 住院時間d治療組對照組t值P值46.8±5.359.7±6.50.318＞0.0537.5±8.460.7±6.33.29＜0.053.8±1.26.9±0.73.14＜0.05

2.2 手術(shù)及術(shù)后情況

治療組患者均完成手術(shù)，無一例術(shù)中轉(zhuǎn)開腹，無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。對照組術(shù)后出現(xiàn)7例感染，5例盆腔炎，并發(fā)癥發(fā)生率為13.3%。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

宮內(nèi)節(jié)育環(huán)是我國育齡婦女主要采用的節(jié)育器具，具有安全、有效、簡便、經(jīng)濟、可逆的特點，雖然可以有效地干擾精子進入和胚胎著床，起到較好的避孕作用[4]，然而也存在著很多的不良反應，如果放置技術(shù)不當，放置前子宮體的位置、屈度、大小探查不清，放置時暴力操作，未等置器裝置放置宮底即過早后拉外管，使節(jié)育器過早彈出張開，損傷子宮頸而至穿孔發(fā)生[5]，據(jù)報道，其發(fā)生率國內(nèi)為0.041%～0.88%[6]。由于子宮肌層較薄且血運豐富，上或者取節(jié)育環(huán)時術(shù)者突然感到失去宮壁阻力，有“無底感”，或者受術(shù)者突然感到劇烈牽拉疼痛伴有惡心、嘔吐或內(nèi)出血時，則考慮為子宮穿孔，一旦發(fā)生子宮穿孔應立即停止手術(shù)操作，穿孔時破口一般較小，如果及時發(fā)現(xiàn)，在確定沒有盆腔臟器損傷的情況下可行保守治療，給予宮縮素和抗生素。然而當穿孔破口較大時則需要在宮腔鏡下行止血及修補，否則易出現(xiàn)宮腔粘連，Asherman[7]等人認為宮腔粘連與神經(jīng)反射有關，因為宮頸內(nèi)口有大量神經(jīng)節(jié)分布，高度分化的感覺小體，損傷性的宮內(nèi)操作會引起宮頸內(nèi)口反射性痙攣，形成粘連。Polishuk[8]也提出可能與子宮內(nèi)膜修復障礙有關，因為內(nèi)膜創(chuàng)傷后，引起相應內(nèi)膜和血管再生，纖維組織增生，而成纖維細胞溶解酶活性降低致使膠原纖維過度增生，而至粘連形成。

宮腔鏡是一項新的、微創(chuàng)性婦科診療技術(shù)，可以用于子宮腔內(nèi)檢查和治療的一種纖維光源內(nèi)窺鏡，它是利用鏡體的前部進入宮腔，對所觀察的部位具有放大效應，以直觀、準確成為婦科出血性疾病和宮內(nèi)病變的首選檢查方法，宮腔鏡不僅能確定病灶存在的部位、大小、外觀和范圍，而且能對病灶表面的組織結(jié)構(gòu)進行細致的觀察，并在直視下取材或定位刮宮，大大提高了對宮腔內(nèi)疾病診斷的準確性，更新、發(fā)展和彌補了傳統(tǒng)診療方法的不足[9]。經(jīng)該組資料結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時間比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療組出血量（37.5±8.4）mL，平均住院時間（3.8±1.2）d，對照組出血量（60.7±6.3）mL，平均住院時間（6.9±0.7）d，治療組在出血量、住院時間等方面明顯優(yōu)于對照組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療組患者均完成手術(shù)，無一例術(shù)中轉(zhuǎn)開腹，無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。對照組術(shù)后出現(xiàn)7例感染，5例盆腔炎，并發(fā)癥發(fā)生率為13.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。通過對該組資料的觀察，在放置或者取節(jié)育環(huán)前應詳細了解患者的一般情況，如果碰到取環(huán)失敗、環(huán)嵌頓的情況，最好在B超醫(yī)生的配合下進行，由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生操作。像存在過度傾屈的子宮時，使宮頸鉗向子宮沿陰道方向牽引，使宮腔與陰道方向一致，以避免操作時發(fā)生穿孔的危險?？傊?，在行宮腔鏡操作時要嚴格執(zhí)行操作規(guī)范，盡量減少子宮穿孔的發(fā)生。

綜上所述，隨著越來越多的人使用節(jié)育環(huán)，子宮穿孔的發(fā)生幾率也在逐年增加，目前，宮腔鏡手術(shù)是治療節(jié)育環(huán)穿孔的一種較好的手術(shù)方式，其住院時間短，且并發(fā)癥少，值得在臨床上大為推廣。

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