姚 彪 楊麗芬 任建軍

銅仁市人民醫(yī)院腫瘤科,貴州銅仁 554300

直腸癌是一種生活方式病，目前隨著人們生活方式、飲食習(xí)慣等因素的影響，直腸癌已位居癌癥排行的第2位[1]。盡管臨床上認(rèn)為腹腔鏡直腸癌根治術(shù)相比開腹手術(shù)操作更為輕柔，但手術(shù)過程中仍然會造成直腸腫瘤細(xì)胞脫落的現(xiàn)象。雖然術(shù)中對直腸遠(yuǎn)端的切除遠(yuǎn)大于切緣，但在未進(jìn)行直腸腸腔灌洗的情況下，切割閉合器很有可能引發(fā)腫瘤細(xì)胞的脫落并造成其隨之進(jìn)入直腸殘端壁內(nèi)，在吻合口內(nèi)發(fā)生種植，導(dǎo)致患者復(fù)發(fā)。該院為降低患者復(fù)發(fā)的幾率，對該院2006年3月—2012年3月收治的50例患者采用了腹腔鏡直腸根治術(shù)，旨在為患者尋找最安全有效的術(shù)式，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院2006年3月—2012年3月收治的直腸癌患者100例為研究對象，按照手術(shù)方式的不同為分為對照組與觀察組，每組50例。對照組男性30例，女性20例；年齡48～69歲，平均年齡（51.3±5.8）歲；腫瘤組織高分化7例，中分化 40例，低分化3例；發(fā)生在直腸上段6例，中段21例，下段23例。觀察組男性 32例，女性 18例 ；年齡 45～74歲，平均（51.6±5.2）歲；腫瘤組織高分化6例，中分化39例，低分化5例；發(fā)生在直腸上段5例，中段21例，下段24例。

1.2 病例排除標(biāo)準(zhǔn)

所有患者經(jīng)腸鏡與病理檢查均確診為直腸癌，且原意接受腹腔鏡直腸癌根治術(shù)或是開腹直腸癌根治術(shù)，且經(jīng)過患者及家屬同意，并簽署知情同意書。排除：①遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移的Ⅳ期患者；②術(shù)前行放化療治療的患者；③無法行常規(guī)腸道準(zhǔn)備的腸梗阻癥狀患者；④腫瘤下緣無法進(jìn)行腸管夾閉的患者[2]；⑤嚴(yán)重心肝腎功能不全患者。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者入院后完善相關(guān)檢查，包括血常規(guī)、血生化、心電圖、心臟彩超、胸片、肺功能、腹部B超及增強(qiáng)CT檢查，經(jīng)確診后，安排患者擇期手術(shù)。所有患者均于術(shù)前進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，術(shù)前3 d口服甲硝唑片（國藥準(zhǔn)字H20068028），同時給予患者流質(zhì)飲食，并于術(shù)前1 d給予患者口服蓖麻油（國藥準(zhǔn)字Z42020991）。所有患者于手術(shù)當(dāng)天清晨進(jìn)行清潔灌腸。

1.4 手術(shù)方法

對照組給予氣管插管下復(fù)合全麻，患者體位選擇根據(jù)手術(shù)部位的不同而定，分別采取膀胱截石位、左右兩側(cè)抬高位等。術(shù)中根據(jù)腫瘤學(xué)、無腫瘤接觸原則、全直腸系膜切除（TME）原則進(jìn)行操作，根據(jù)手術(shù)方式按照左、右、橫結(jié)腸癌以及直腸癌行左、右半、橫結(jié)腸、直腸根治術(shù)。

觀察組給予氣管插管下復(fù)合全麻，左、右半結(jié)腸患者采用患側(cè)抬高“人”字形臥位，直腸手術(shù)及乙狀結(jié)腸手術(shù)患者采用改良截石位，主刀醫(yī)師站在患者病變部位的對側(cè)，術(shù)中視野根據(jù)需要對患者的體位及角度進(jìn)行調(diào)整[3]。30°腹腔鏡經(jīng)臍進(jìn)入腹腔，探查大網(wǎng)膜、腹膜、盆腔與肝臟是否出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，無法找到病灶時采用腸鏡輔助。根據(jù)手術(shù)方式按照左、右、橫結(jié)腸癌以及直腸癌行左、右半、橫結(jié)腸、直腸根治術(shù)。

1.5 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)所需時間、術(shù)中出血量及淋巴結(jié)清掃的個數(shù)，比較兩組患者術(shù)后排氣時間、導(dǎo)尿時間、住院時間，術(shù)后繼續(xù)化療輔助治療、出現(xiàn)排尿障礙、局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的比例，同時隨訪4年中所有患者的存活時間。

1.6 統(tǒng)計方法

收集數(shù)據(jù)錄入EXCEL（2003版）進(jìn)行邏輯校對與分析，采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料進(jìn)行t檢驗，計數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

對照組手術(shù)中位時間314.1 min，術(shù)中出血量330.3 mL，清掃淋巴結(jié)10.2個；觀察組手術(shù)中位時間220.1 min，術(shù)中出血量210.2 mL，清掃淋巴結(jié)9.3個；觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量明顯少于對照組，見表1。

表1 兩組患者術(shù)中術(shù)后一般情況比較（）

表1 兩組患者術(shù)中術(shù)后一般情況比較（）

注：兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

分組 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量(mL) 清掃淋巴結(jié)(n)對照組（n=50）觀察組（n=50）t值 P值314.1±130.2220.1±136.63.52220.0007330.3±107.5210.2±105.25.64610.000010.2±4.89.3±4.30.98750.3258

2.2 兩組患者術(shù)后一般情況比較

對照組排氣時間、導(dǎo)尿時間、住院時間、存活時間分別為3.4 d、4.2 d、13.2 d、48.4個月，相比觀察組的 2.9 d、4.1 d、12.1 d、48.8 d，排氣時間存在明顯差異，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。其他差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后一般情況比較（）

表2 兩組患者術(shù)后一般情況比較（）

注：兩組患者排氣時間比較P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

分組 排氣時間 導(dǎo)尿時間 住院時間 存活時間對照組（n=50）觀察組（n=50）t值 P值3.4±0.52.9±0.36.06340.00004.2±2.04.1±1.50.28280.777913.2±3.912.1±2.51.67900.096348.4±1.548.8±1.40.00001.0000

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及隨訪情況比較

對照組術(shù)后化療25例，排尿障礙4例，局部復(fù)發(fā)4例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移5例，相比觀察組21例、3例、3例、1例均差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及隨訪情況比較[n（%）]

3 結(jié)論

大腸癌是目前工業(yè)化國家中第3位常見的腫瘤，同時也是腫瘤死亡率第二的疾病。目前，國內(nèi)大腸癌的發(fā)病率逐漸年輕化，臨床上對于大腸癌的治療以手術(shù)為公認(rèn)的有效手段。1987年Mouret首次采用腹腔鏡對患者進(jìn)行膽囊切除后，腹腔鏡憑借其微創(chuàng)的優(yōu)勢在外科領(lǐng)域中取得了較高的地位，而現(xiàn)在臨床上已經(jīng)將腹腔鏡定為膽囊切除的 “金標(biāo)準(zhǔn)”[4]。1990年由美國醫(yī)生Fowler、Franclin和 Jacobs共同采用腹腔鏡完成了首例右半結(jié)腸切除術(shù)，而兩年后Kokerling醫(yī)師首次采用腹腔鏡完成了腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)，此后便為腹腔鏡直腸手術(shù)奠定了基礎(chǔ)[5]。腹腔鏡直腸手術(shù)的范圍也越來越廣泛，從造口術(shù)到胰十二指腸切除術(shù)，全大腸切除回腸—貯袋肛管吻合術(shù)。但腹腔鏡的發(fā)展速度也相應(yīng)受到一定的限制，主要原因在于手術(shù)難度大、器械昂貴。隨著目前醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，腹腔鏡在直腸癌手術(shù)治療上已經(jīng)取得了較大的進(jìn)步，同時也讓腹腔鏡成為消化系統(tǒng)腫瘤中常用的手段之一。

采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)治療直腸癌，術(shù)中操作包括：探查、結(jié)扎止血、分離解剖等都會造成癌細(xì)胞的脫落。傳統(tǒng)開腹手術(shù)容易造成腸腔癌細(xì)胞脫落，引發(fā)患者遠(yuǎn)期存活率降低，其原因包括：①手術(shù)過程中對腸腔進(jìn)行探查時無意觸動腫瘤；②進(jìn)行TME操作時，由于盆腔空間有限，手術(shù)視野的受限，再加上術(shù)中出血量過大，造成術(shù)者對組織層面的把握出現(xiàn)偏差，需要通過反復(fù)翻動腫瘤處的腸管，過度結(jié)扎止血也增加了與腫瘤的接觸次數(shù)[6]；③手術(shù)過程中暴露、拉鉤等操作對腸管造成擠壓。而腹腔鏡直腸癌根治術(shù)能明顯避免腸腔癌細(xì)胞的脫落，以此來降低術(shù)后復(fù)發(fā)或癌細(xì)胞遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的幾率，提高患者的生存率。張逖、張建都、王泰岳等[7]研究表明，術(shù)中采用二氧化碳?xì)飧箤δ[瘤細(xì)胞生物學(xué)行為造成一定的影響，并且二氧化碳還能促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的生長，而對于腫瘤細(xì)胞的遷移與游離方面的研究相對較少。何程祖等[8]學(xué)者認(rèn)為有關(guān)粘附分子在二氧化碳?xì)飧沟挠绊懴聲斐赡[瘤細(xì)胞的遷移、游離，同時也指出二氧化碳?xì)飧箤φ掣椒肿拥谋磉_(dá)并非單向性的，在不同時間及不同的壓力下，對粘附分子的影響是不同的。

該研究發(fā)現(xiàn)，采用腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的手術(shù)時間以及術(shù)中出血量均顯著低于傳統(tǒng)開腹手術(shù)；且術(shù)后排氣時間也明顯短于對照組。兩組患者術(shù)后出現(xiàn)排尿障礙、局部復(fù)發(fā)以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），或與該研究的樣本量過小、隨訪時間多短有關(guān)。綜上所述，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)對于大部分直腸癌患者療效確切、安全性高的特點，其根治效果與傳統(tǒng)開腹手術(shù)效果相當(dāng)。但采用腹腔鏡根治術(shù)能有效降低患者的術(shù)中出血量與創(chuàng)傷，提高患者的保肛率，值得臨床推廣使用。

[1]張成余.老年直腸癌患者行腹腔鏡與開腹直腸癌根治術(shù)的近遠(yuǎn)期療效對比[J].山東醫(yī)藥,2011,51(43):92-93.

[2]周少波,劉勤,龔連生,等.腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的療效對比分析[J].中國內(nèi)鏡雜志,2011,17(7):695-698.

[3]葛磊,王海江,趙澤亮,等.腹腔鏡中下段直腸癌根治手術(shù)的近期療效及安全性分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2012,92(2):98-101.

[4]秦光遠(yuǎn),左朝暉,姚敦武,等.腹腔鏡直腸癌手術(shù)與傳統(tǒng)開腹直腸癌手術(shù)的療效比較[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志,2011,10(6):421-423.

[5]孫延?xùn)|,吳國豪,張波,等.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療直腸癌的臨床對照研究[J].中華胃腸外科雜志,2014,(4):369-372.

[6]王旻,陳學(xué)博,王爽,等.比較腹腔鏡與開腹直腸癌擴(kuò)大根治術(shù)對老年患者細(xì)胞免疫功能的影響[J].中國老年學(xué)雜志,2011,31(6):922-924.

[7]張逖,張建都,王泰岳,等.腹腔鏡下直腸癌前側(cè)切除術(shù)治療直腸癌156例療效觀察[J].山東醫(yī)藥,2013,53(23):81-82.

[8]何程祖.腹腔鏡結(jié)腸鏡診治直腸癌合并結(jié)直腸息肉15例分析[J].四川醫(yī)學(xué),2013,34(1):118-119.