姚 彪 楊麗芬 任建軍

銅仁市人民醫(yī)院腫瘤科,貴州銅仁 554300

直腸癌是一種生活方式病，目前隨著人們生活方式、飲食習慣等因素的影響，直腸癌已位居癌癥排行的第2位[1]。盡管臨床上認為腹腔鏡直腸癌根治術相比開腹手術操作更為輕柔，但手術過程中仍然會造成直腸腫瘤細胞脫落的現(xiàn)象。雖然術中對直腸遠端的切除遠大于切緣，但在未進行直腸腸腔灌洗的情況下，切割閉合器很有可能引發(fā)腫瘤細胞的脫落并造成其隨之進入直腸殘端壁內，在吻合口內發(fā)生種植，導致患者復發(fā)。該院為降低患者復發(fā)的幾率，對該院2006年3月—2012年3月收治的50例患者采用了腹腔鏡直腸根治術，旨在為患者尋找最安全有效的術式，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院2006年3月—2012年3月收治的直腸癌患者100例為研究對象，按照手術方式的不同為分為對照組與觀察組，每組50例。對照組男性30例，女性20例；年齡48～69歲，平均年齡（51.3±5.8）歲；腫瘤組織高分化7例，中分化 40例，低分化3例；發(fā)生在直腸上段6例，中段21例，下段23例。觀察組男性 32例，女性 18例 ；年齡 45～74歲，平均（51.6±5.2）歲；腫瘤組織高分化6例，中分化39例，低分化5例；發(fā)生在直腸上段5例，中段21例，下段24例。

1.2 病例排除標準

所有患者經(jīng)腸鏡與病理檢查均確診為直腸癌，且原意接受腹腔鏡直腸癌根治術或是開腹直腸癌根治術，且經(jīng)過患者及家屬同意，并簽署知情同意書。排除：①遠端轉移的Ⅳ期患者；②術前行放化療治療的患者；③無法行常規(guī)腸道準備的腸梗阻癥狀患者；④腫瘤下緣無法進行腸管夾閉的患者[2]；⑤嚴重心肝腎功能不全患者。

1.3 術前準備

所有患者入院后完善相關檢查，包括血常規(guī)、血生化、心電圖、心臟彩超、胸片、肺功能、腹部B超及增強CT檢查，經(jīng)確診后，安排患者擇期手術。所有患者均于術前進行腸道準備，術前3 d口服甲硝唑片（國藥準字H20068028），同時給予患者流質飲食，并于術前1 d給予患者口服蓖麻油（國藥準字Z42020991）。所有患者于手術當天清晨進行清潔灌腸。

1.4 手術方法

對照組給予氣管插管下復合全麻，患者體位選擇根據(jù)手術部位的不同而定，分別采取膀胱截石位、左右兩側抬高位等。術中根據(jù)腫瘤學、無腫瘤接觸原則、全直腸系膜切除（TME）原則進行操作，根據(jù)手術方式按照左、右、橫結腸癌以及直腸癌行左、右半、橫結腸、直腸根治術。

觀察組給予氣管插管下復合全麻，左、右半結腸患者采用患側抬高“人”字形臥位，直腸手術及乙狀結腸手術患者采用改良截石位，主刀醫(yī)師站在患者病變部位的對側，術中視野根據(jù)需要對患者的體位及角度進行調整[3]。30°腹腔鏡經(jīng)臍進入腹腔，探查大網(wǎng)膜、腹膜、盆腔與肝臟是否出現(xiàn)轉移，無法找到病灶時采用腸鏡輔助。根據(jù)手術方式按照左、右、橫結腸癌以及直腸癌行左、右半、橫結腸、直腸根治術。

1.5 觀察指標

記錄兩組患者手術所需時間、術中出血量及淋巴結清掃的個數(shù)，比較兩組患者術后排氣時間、導尿時間、住院時間，術后繼續(xù)化療輔助治療、出現(xiàn)排尿障礙、局部復發(fā)、遠處轉移的比例，同時隨訪4年中所有患者的存活時間。

1.6 統(tǒng)計方法

收集數(shù)據(jù)錄入EXCEL（2003版）進行邏輯校對與分析，采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料進行t檢驗，計數(shù)資料進行χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較

對照組手術中位時間314.1 min，術中出血量330.3 mL，清掃淋巴結10.2個；觀察組手術中位時間220.1 min，術中出血量210.2 mL，清掃淋巴結9.3個；觀察組手術時間、術中出血量明顯少于對照組，見表1。

表1 兩組患者術中術后一般情況比較（）

表1 兩組患者術中術后一般情況比較（）

注：兩組患者手術時間、術中出血量比較P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。

分組 手術時間（min） 術中出血量(mL) 清掃淋巴結(n)對照組（n=50）觀察組（n=50）t值 P值314.1±130.2220.1±136.63.52220.0007330.3±107.5210.2±105.25.64610.000010.2±4.89.3±4.30.98750.3258

2.2 兩組患者術后一般情況比較

對照組排氣時間、導尿時間、住院時間、存活時間分別為3.4 d、4.2 d、13.2 d、48.4個月，相比觀察組的 2.9 d、4.1 d、12.1 d、48.8 d，排氣時間存在明顯差異，差異有統(tǒng)計學意義。其他差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 兩組患者術后一般情況比較（）

表2 兩組患者術后一般情況比較（）

注：兩組患者排氣時間比較P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

分組 排氣時間 導尿時間 住院時間 存活時間對照組（n=50）觀察組（n=50）t值 P值3.4±0.52.9±0.36.06340.00004.2±2.04.1±1.50.28280.777913.2±3.912.1±2.51.67900.096348.4±1.548.8±1.40.00001.0000

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥及隨訪情況比較

對照組術后化療25例，排尿障礙4例，局部復發(fā)4例，遠處轉移5例，相比觀察組21例、3例、3例、1例均差異無統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥及隨訪情況比較[n（%）]

3 結論

大腸癌是目前工業(yè)化國家中第3位常見的腫瘤，同時也是腫瘤死亡率第二的疾病。目前，國內大腸癌的發(fā)病率逐漸年輕化，臨床上對于大腸癌的治療以手術為公認的有效手段。1987年Mouret首次采用腹腔鏡對患者進行膽囊切除后，腹腔鏡憑借其微創(chuàng)的優(yōu)勢在外科領域中取得了較高的地位，而現(xiàn)在臨床上已經(jīng)將腹腔鏡定為膽囊切除的 “金標準”[4]。1990年由美國醫(yī)生Fowler、Franclin和 Jacobs共同采用腹腔鏡完成了首例右半結腸切除術，而兩年后Kokerling醫(yī)師首次采用腹腔鏡完成了腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術，此后便為腹腔鏡直腸手術奠定了基礎[5]。腹腔鏡直腸手術的范圍也越來越廣泛，從造口術到胰十二指腸切除術，全大腸切除回腸—貯袋肛管吻合術。但腹腔鏡的發(fā)展速度也相應受到一定的限制，主要原因在于手術難度大、器械昂貴。隨著目前醫(yī)療技術的不斷提高，腹腔鏡在直腸癌手術治療上已經(jīng)取得了較大的進步，同時也讓腹腔鏡成為消化系統(tǒng)腫瘤中常用的手段之一。

采用傳統(tǒng)開腹手術與腹腔鏡手術治療直腸癌，術中操作包括：探查、結扎止血、分離解剖等都會造成癌細胞的脫落。傳統(tǒng)開腹手術容易造成腸腔癌細胞脫落，引發(fā)患者遠期存活率降低，其原因包括：①手術過程中對腸腔進行探查時無意觸動腫瘤；②進行TME操作時，由于盆腔空間有限，手術視野的受限，再加上術中出血量過大，造成術者對組織層面的把握出現(xiàn)偏差，需要通過反復翻動腫瘤處的腸管，過度結扎止血也增加了與腫瘤的接觸次數(shù)[6]；③手術過程中暴露、拉鉤等操作對腸管造成擠壓。而腹腔鏡直腸癌根治術能明顯避免腸腔癌細胞的脫落，以此來降低術后復發(fā)或癌細胞遠處轉移的幾率，提高患者的生存率。張逖、張建都、王泰岳等[7]研究表明，術中采用二氧化碳氣腹對腫瘤細胞生物學行為造成一定的影響，并且二氧化碳還能促進腫瘤細胞的生長，而對于腫瘤細胞的遷移與游離方面的研究相對較少。何程祖等[8]學者認為有關粘附分子在二氧化碳氣腹的影響下會造成腫瘤細胞的遷移、游離，同時也指出二氧化碳氣腹對粘附分子的表達并非單向性的，在不同時間及不同的壓力下，對粘附分子的影響是不同的。

該研究發(fā)現(xiàn)，采用腹腔鏡直腸癌根治術的手術時間以及術中出血量均顯著低于傳統(tǒng)開腹手術；且術后排氣時間也明顯短于對照組。兩組患者術后出現(xiàn)排尿障礙、局部復發(fā)以及遠處轉移的比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），或與該研究的樣本量過小、隨訪時間多短有關。綜上所述，腹腔鏡直腸癌根治術對于大部分直腸癌患者療效確切、安全性高的特點，其根治效果與傳統(tǒng)開腹手術效果相當。但采用腹腔鏡根治術能有效降低患者的術中出血量與創(chuàng)傷，提高患者的保肛率，值得臨床推廣使用。

[1]張成余.老年直腸癌患者行腹腔鏡與開腹直腸癌根治術的近遠期療效對比[J].山東醫(yī)藥,2011,51(43):92-93.

[2]周少波,劉勤,龔連生,等.腹腔鏡低位直腸癌保肛手術與傳統(tǒng)開腹手術的療效對比分析[J].中國內鏡雜志,2011,17(7):695-698.

[3]葛磊,王海江,趙澤亮,等.腹腔鏡中下段直腸癌根治手術的近期療效及安全性分析[J].中華醫(yī)學雜志,2012,92(2):98-101.

[4]秦光遠,左朝暉,姚敦武,等.腹腔鏡直腸癌手術與傳統(tǒng)開腹直腸癌手術的療效比較[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2011,10(6):421-423.

[5]孫延東,吳國豪,張波,等.腹腔鏡與開腹手術治療直腸癌的臨床對照研究[J].中華胃腸外科雜志,2014,(4):369-372.

[6]王旻,陳學博,王爽,等.比較腹腔鏡與開腹直腸癌擴大根治術對老年患者細胞免疫功能的影響[J].中國老年學雜志,2011,31(6):922-924.

[7]張逖,張建都,王泰岳,等.腹腔鏡下直腸癌前側切除術治療直腸癌156例療效觀察[J].山東醫(yī)藥,2013,53(23):81-82.

[8]何程祖.腹腔鏡結腸鏡診治直腸癌合并結直腸息肉15例分析[J].四川醫(yī)學,2013,34(1):118-119.