艾則孜·艾海提 李文宗

1.新疆自治區(qū)人民醫(yī)院骨二科，新疆烏魯木齊 830001；2.布爾津縣人民醫(yī)院外二科，新疆阿勒泰 836600

股骨粗隆間骨折是骨科常見骨折類型，指小粗隆平臺與股骨頸基底間發(fā)生的骨折，目前隨著生活節(jié)奏的加快及人口結(jié)構(gòu)老齡化，股骨粗隆間骨折病發(fā)比例顯著上升，男性多于女性，以老年人為好發(fā)群體?；颊咄ǔ：喜⒍喾N內(nèi)科關(guān)病，非手訂治療臥床時間較長，易有深靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥形成，增加死亡幾率，且有較高的骨折畸形愈合風(fēng)險。故多主張在早期采用內(nèi)固定治療[1]。對方案合理選擇，是獲得良好預(yù)后，保障患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。為探討股骨粗隆部不穩(wěn)定骨折采用動力髁螺釘治療臨床效果，該研究選取該院骨科2013年1月—2014年1月期間股骨粗隆部不穩(wěn)定骨折病例，隨機分組，就動力髖螺釘與動力踝螺釘治療效果展開對比，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該選取100例股骨粗隆部不穩(wěn)定骨折患者，應(yīng)用數(shù)字表抽取法，隨機按觀察組和對照組50例劃分，觀察組男27例，女23例，年齡21～79歲，平均（54.3±1.7）歲。致傷因素：高處墜落傷10例，平地行走摔傷12例，交通意外傷28例。其中粗隆下骨折13例，粗隆間骨折37例。對照組男26例，女24例，年齡22～80歲，平均（55.4±1.8）歲。致傷因素：高處墜落傷9例，平地行走摔傷11例，交通意外傷30例。其中粗隆下骨折14例，粗隆間骨折36例?；颊呔栽负炇鹪搶嶒炛橥鈺?，并排除溝通障礙、意識障礙及機體其它系統(tǒng)嚴重疾患者，組間一般情況即致傷因素、年齡、性別、骨折類型具可比性，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

對照組病例應(yīng)用常規(guī)動力髖螺釘治療，在股骨上段外側(cè)做直切口，向股骨頸內(nèi)鉆入導(dǎo)針，攻絲，取髖螺釘擰入，與套和鋼板連接，于股骨外側(cè)，將皮質(zhì)骨螺釘擰入。觀察組應(yīng)用動力髁螺釘治療方案，具體操作步驟如下：入院后，均做患肢股骨髁上、脛骨結(jié)節(jié)牽引，時間為2～6 d，以使腫脹減輕，疼痛得以緩解，協(xié)助復(fù)位，并避免患肢出現(xiàn)短縮情況。請各科主治醫(yī)師參與會診，對并發(fā)癥進行診治，以對手術(shù)禁忌證排除。手術(shù)通常應(yīng)用全身麻醉和硬膜外麻醉，使患者在牽引床上仰臥，墊高臀部，實施手法復(fù)位，牽引持續(xù)保持，在C臂機透視下完成復(fù)位，切口為縱形，于股骨上段外側(cè)選擇，對大粗隆部、股骨上段顯露。取1枚克氏針放置在股骨頸前方，輕打入頭內(nèi)，以對股骨頸頸干角和前傾角軸線確定。參考術(shù)前閱片結(jié)果，導(dǎo)針對準股骨頸，在粗隆頂部下約1.5 cm，1/3交界處（前中）呈95°鉆入，導(dǎo)針在軸位上看，與頸前克氏針平行。術(shù)中應(yīng)用C臂機加以定位，促使導(dǎo)針可過股骨距上方處，與關(guān)節(jié)面距離約2 cm，就入骨皮質(zhì)深度進行測量，對粗螺紋釘?shù)暮线m長度進行確定，使螺釘經(jīng)ward三角，未加重張力骨小梁和壓力骨小梁的破壞。取粗螺紋釘，擴孔攻絲后擰入，將導(dǎo)針拔出，套入95°角套筒板，采用加壓器加壓，骨皮質(zhì)與鋼板貼緊，鋼板用密質(zhì)骨螺釘固定，股骨距至少用1枚螺釘在近端固定，對有小粗隆骨折塊伴發(fā)現(xiàn)，用鋼板近端螺釘同時固定，將粗螺紋釘尾部擰緊，加壓螺絲釘。取廣譜抗生素在術(shù)后常規(guī)應(yīng)用，以對感染進地預(yù)防，取抗凝劑應(yīng)用，對血栓形成進行預(yù)防。次日行股四頭肌鍛煉，術(shù)后7 d，對關(guān)節(jié)進行活動，3～4周，從扶拐向棄拐行走過渡。骨質(zhì)疏松較重可粉碎骨折，應(yīng)延長離床下地時間，可X線檢查對骨性愈合證實后，負重活動。

1.3 效果評定

優(yōu)：骨關(guān)節(jié)恢復(fù)至傷前狀態(tài)，髖部無疼痛，骨的愈合；良：大部分骨關(guān)節(jié)恢復(fù)至傷前狀況，髖部偶有疼痛，骨折愈合；可：骨關(guān)節(jié)有時疼痛，活動受限，有輕度髖內(nèi)翻，骨折愈合；差：髖部疼痛，無法離床活動，骨折未愈合或畸形。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS13.0版統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析，計數(shù)資料行χ2檢驗，計量資料行t檢驗。

2 結(jié)果

觀察組選取病例經(jīng)統(tǒng)計顯示優(yōu)良率為90%，對照組優(yōu)良率為74%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組臨床優(yōu)良率比較[n(%)]

3 討論

老年人為髖部骨折好發(fā)群體，常有多項基礎(chǔ)疾病伴發(fā)，易有并發(fā)癥合并發(fā)生，有較高死亡率。在醫(yī)療科技不斷發(fā)展的當今情況下，應(yīng)用手術(shù)治療率明顯增多[2]。穩(wěn)定型粗隆間骨折，采用DHS治療已為標準術(shù)式，但針對不穩(wěn)定粗隆間骨折，因股骨頸后內(nèi)側(cè)分布的皮質(zhì)呈缺損顯示，壓力較難經(jīng)股骨矩進行下一步傳導(dǎo)，若用DHS定，會增大內(nèi)植物應(yīng)力，誘導(dǎo)鋼板斷裂，螺釘對股骨頭造成切割，骨折畸形愈合或不愈合等并發(fā)癥發(fā)生。另外，粗隆下粉碎性骨折，因此區(qū)域應(yīng)力高易有植入物疲勞性斷裂或骨不連接情況出現(xiàn)[3-4]。相對DHS，該研究觀察組采用的螺力踝螺釘即DCS優(yōu)勢明顯，鋼板與動力加壓螺釘呈95°角，與髖部生理學(xué)要求和粗隆部解剖特點符合，借助長拉力螺釘，呈三角化固定，增加牢靠性[5-6]。DCS有較高入點骨折近拉位置，螺釘可增加，完成固定操作，股骨矩固定理想，降低了旋轉(zhuǎn)移位風(fēng)險。分析DCS負性時特點，鋼板短臂首先承受應(yīng)力，后向各螺釘分散，因應(yīng)力分散，避免折端出現(xiàn)變形，使并發(fā)癥率是降低。應(yīng)盡量修復(fù)股骨頸內(nèi)后側(cè)骨折塊及相關(guān)缺損，以內(nèi)側(cè)支持結(jié)構(gòu)進行重建，或取松質(zhì)骨加蓋，對早期骨形成進行誘導(dǎo)，避免僅靠內(nèi)固定，頸干角無基礎(chǔ)內(nèi)固定失效的情況出現(xiàn)，DCS系統(tǒng)療效肯定，操作簡單，就價格而言，內(nèi)固定材料所需花費較低，為推廣提供了理想條件[7-8]。該研究中，觀察組臨床優(yōu)良率明顯高于對照組，與Macheras GA等研究結(jié)果一致[9]，提示采用此方案，可獲取較為理想的預(yù)后，因該選取病例有限，仍需深入研究，已廣泛應(yīng)用于臨床。結(jié)合該研究結(jié)果示，觀察組選取病例經(jīng)統(tǒng)計示優(yōu)良率為90%，對照組優(yōu)良率為74%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示動力踝螺釘用于股骨粗隆部不穩(wěn)定骨折的治療，有顯著優(yōu)勢。

分析該研究結(jié)果，動力踝螺釘作用明顯，其由美國Neet等在20世紀70年代最早應(yīng)用，并改進推廣，具抗旋轉(zhuǎn)、抗彎、抗剪力、抗扭曲作用，特別是股骨踝骨骨折，加壓作用顯著，有穩(wěn)定的固定力學(xué)性能，為膝關(guān)節(jié)早期活動提供了有利條件。故對膝關(guān)節(jié)未造成影響。有研究針對股骨遠端骨折采用復(fù)位動力踝螺釘治療，有83.3%的優(yōu)良率，該觀察組為90%，表明股骨遠端骨折中，動力踝螺釘有重要的應(yīng)用價值。此外，松質(zhì)骨壓縮造成骨質(zhì)缺損、骨折塊粉碎無序的病例，動力踝螺釘復(fù)位解剖標志不明確，組合絞力鉆孔在擴髓時有大量松質(zhì)骨丟失，對髁部穩(wěn)定造成影響，膝關(guān)節(jié)恢復(fù)欠佳，故較適用于C2、A型骨折治療。

綜上，股骨粗隆部不穩(wěn)定骨折采用動力髁螺釘治療，效果顯著，具較高安全性，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用，對患者生存質(zhì)量的改善有非常重要的意義。

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