艾則孜·艾海提 李文宗

1.新疆自治區(qū)人民醫(yī)院骨二科，新疆烏魯木齊 830001；2.布爾津縣人民醫(yī)院外二科，新疆阿勒泰 836600

股骨粗隆間骨折是骨科常見(jiàn)骨折類(lèi)型，指小粗隆平臺(tái)與股骨頸基底間發(fā)生的骨折，目前隨著生活節(jié)奏的加快及人口結(jié)構(gòu)老齡化，股骨粗隆間骨折病發(fā)比例顯著上升，男性多于女性，以老年人為好發(fā)群體?；颊咄ǔ：喜⒍喾N內(nèi)科關(guān)病，非手訂治療臥床時(shí)間較長(zhǎng)，易有深靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥形成，增加死亡幾率，且有較高的骨折畸形愈合風(fēng)險(xiǎn)。故多主張?jiān)谠缙诓捎脙?nèi)固定治療[1]。對(duì)方案合理選擇，是獲得良好預(yù)后，保障患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。為探討股骨粗隆部不穩(wěn)定骨折采用動(dòng)力髁螺釘治療臨床效果，該研究選取該院骨科2013年1月—2014年1月期間股骨粗隆部不穩(wěn)定骨折病例，隨機(jī)分組，就動(dòng)力髖螺釘與動(dòng)力踝螺釘治療效果展開(kāi)對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該選取100例股骨粗隆部不穩(wěn)定骨折患者，應(yīng)用數(shù)字表抽取法，隨機(jī)按觀察組和對(duì)照組50例劃分，觀察組男27例，女23例，年齡21～79歲，平均（54.3±1.7）歲。致傷因素：高處墜落傷10例，平地行走摔傷12例，交通意外傷28例。其中粗隆下骨折13例，粗隆間骨折37例。對(duì)照組男26例，女24例，年齡22～80歲，平均（55.4±1.8）歲。致傷因素：高處墜落傷9例，平地行走摔傷11例，交通意外傷30例。其中粗隆下骨折14例，粗隆間骨折36例?；颊呔栽负炇鹪搶?shí)驗(yàn)知情同意書(shū)，并排除溝通障礙、意識(shí)障礙及機(jī)體其它系統(tǒng)嚴(yán)重疾患者，組間一般情況即致傷因素、年齡、性別、骨折類(lèi)型具可比性，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組病例應(yīng)用常規(guī)動(dòng)力髖螺釘治療，在股骨上段外側(cè)做直切口，向股骨頸內(nèi)鉆入導(dǎo)針，攻絲，取髖螺釘擰入，與套和鋼板連接，于股骨外側(cè)，將皮質(zhì)骨螺釘擰入。觀察組應(yīng)用動(dòng)力髁螺釘治療方案，具體操作步驟如下：入院后，均做患肢股骨髁上、脛骨結(jié)節(jié)牽引，時(shí)間為2～6 d，以使腫脹減輕，疼痛得以緩解，協(xié)助復(fù)位，并避免患肢出現(xiàn)短縮情況。請(qǐng)各科主治醫(yī)師參與會(huì)診，對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行診治，以對(duì)手術(shù)禁忌證排除。手術(shù)通常應(yīng)用全身麻醉和硬膜外麻醉，使患者在牽引床上仰臥，墊高臀部，實(shí)施手法復(fù)位，牽引持續(xù)保持，在C臂機(jī)透視下完成復(fù)位，切口為縱形，于股骨上段外側(cè)選擇，對(duì)大粗隆部、股骨上段顯露。取1枚克氏針?lè)胖迷诠晒穷i前方，輕打入頭內(nèi)，以對(duì)股骨頸頸干角和前傾角軸線(xiàn)確定。參考術(shù)前閱片結(jié)果，導(dǎo)針對(duì)準(zhǔn)股骨頸，在粗隆頂部下約1.5 cm，1/3交界處（前中）呈95°鉆入，導(dǎo)針在軸位上看，與頸前克氏針平行。術(shù)中應(yīng)用C臂機(jī)加以定位，促使導(dǎo)針可過(guò)股骨距上方處，與關(guān)節(jié)面距離約2 cm，就入骨皮質(zhì)深度進(jìn)行測(cè)量，對(duì)粗螺紋釘?shù)暮线m長(zhǎng)度進(jìn)行確定，使螺釘經(jīng)ward三角，未加重張力骨小梁和壓力骨小梁的破壞。取粗螺紋釘，擴(kuò)孔攻絲后擰入，將導(dǎo)針拔出，套入95°角套筒板，采用加壓器加壓，骨皮質(zhì)與鋼板貼緊，鋼板用密質(zhì)骨螺釘固定，股骨距至少用1枚螺釘在近端固定，對(duì)有小粗隆骨折塊伴發(fā)現(xiàn)，用鋼板近端螺釘同時(shí)固定，將粗螺紋釘尾部擰緊，加壓螺絲釘。取廣譜抗生素在術(shù)后常規(guī)應(yīng)用，以對(duì)感染進(jìn)地預(yù)防，取抗凝劑應(yīng)用，對(duì)血栓形成進(jìn)行預(yù)防。次日行股四頭肌鍛煉，術(shù)后7 d，對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行活動(dòng)，3～4周，從扶拐向棄拐行走過(guò)渡。骨質(zhì)疏松較重可粉碎骨折，應(yīng)延長(zhǎng)離床下地時(shí)間，可X線(xiàn)檢查對(duì)骨性愈合證實(shí)后，負(fù)重活動(dòng)。

1.3 效果評(píng)定

優(yōu)：骨關(guān)節(jié)恢復(fù)至傷前狀態(tài)，髖部無(wú)疼痛，骨的愈合；良：大部分骨關(guān)節(jié)恢復(fù)至傷前狀況，髖部偶有疼痛，骨折愈合；可：骨關(guān)節(jié)有時(shí)疼痛，活動(dòng)受限，有輕度髖內(nèi)翻，骨折愈合；差：髖部疼痛，無(wú)法離床活動(dòng)，骨折未愈合或畸形。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS13.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

觀察組選取病例經(jīng)統(tǒng)計(jì)顯示優(yōu)良率為90%，對(duì)照組優(yōu)良率為74%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床優(yōu)良率比較[n(%)]

3 討論

老年人為髖部骨折好發(fā)群體，常有多項(xiàng)基礎(chǔ)疾病伴發(fā)，易有并發(fā)癥合并發(fā)生，有較高死亡率。在醫(yī)療科技不斷發(fā)展的當(dāng)今情況下，應(yīng)用手術(shù)治療率明顯增多[2]。穩(wěn)定型粗隆間骨折，采用DHS治療已為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但針對(duì)不穩(wěn)定粗隆間骨折，因股骨頸后內(nèi)側(cè)分布的皮質(zhì)呈缺損顯示，壓力較難經(jīng)股骨矩進(jìn)行下一步傳導(dǎo)，若用DHS定，會(huì)增大內(nèi)植物應(yīng)力，誘導(dǎo)鋼板斷裂，螺釘對(duì)股骨頭造成切割，骨折畸形愈合或不愈合等并發(fā)癥發(fā)生。另外，粗隆下粉碎性骨折，因此區(qū)域應(yīng)力高易有植入物疲勞性斷裂或骨不連接情況出現(xiàn)[3-4]。相對(duì)DHS，該研究觀察組采用的螺力踝螺釘即DCS優(yōu)勢(shì)明顯，鋼板與動(dòng)力加壓螺釘呈95°角，與髖部生理學(xué)要求和粗隆部解剖特點(diǎn)符合，借助長(zhǎng)拉力螺釘，呈三角化固定，增加牢靠性[5-6]。DCS有較高入點(diǎn)骨折近拉位置，螺釘可增加，完成固定操作，股骨矩固定理想，降低了旋轉(zhuǎn)移位風(fēng)險(xiǎn)。分析DCS負(fù)性時(shí)特點(diǎn)，鋼板短臂首先承受應(yīng)力，后向各螺釘分散，因應(yīng)力分散，避免折端出現(xiàn)變形，使并發(fā)癥率是降低。應(yīng)盡量修復(fù)股骨頸內(nèi)后側(cè)骨折塊及相關(guān)缺損，以?xún)?nèi)側(cè)支持結(jié)構(gòu)進(jìn)行重建，或取松質(zhì)骨加蓋，對(duì)早期骨形成進(jìn)行誘導(dǎo)，避免僅靠?jī)?nèi)固定，頸干角無(wú)基礎(chǔ)內(nèi)固定失效的情況出現(xiàn)，DCS系統(tǒng)療效肯定，操作簡(jiǎn)單，就價(jià)格而言，內(nèi)固定材料所需花費(fèi)較低，為推廣提供了理想條件[7-8]。該研究中，觀察組臨床優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，與Macheras GA等研究結(jié)果一致[9]，提示采用此方案，可獲取較為理想的預(yù)后，因該選取病例有限，仍需深入研究，已廣泛應(yīng)用于臨床。結(jié)合該研究結(jié)果示，觀察組選取病例經(jīng)統(tǒng)計(jì)示優(yōu)良率為90%，對(duì)照組優(yōu)良率為74%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示動(dòng)力踝螺釘用于股骨粗隆部不穩(wěn)定骨折的治療，有顯著優(yōu)勢(shì)。

分析該研究結(jié)果，動(dòng)力踝螺釘作用明顯，其由美國(guó)Neet等在20世紀(jì)70年代最早應(yīng)用，并改進(jìn)推廣，具抗旋轉(zhuǎn)、抗彎、抗剪力、抗扭曲作用，特別是股骨踝骨骨折，加壓作用顯著，有穩(wěn)定的固定力學(xué)性能，為膝關(guān)節(jié)早期活動(dòng)提供了有利條件。故對(duì)膝關(guān)節(jié)未造成影響。有研究針對(duì)股骨遠(yuǎn)端骨折采用復(fù)位動(dòng)力踝螺釘治療，有83.3%的優(yōu)良率，該觀察組為90%，表明股骨遠(yuǎn)端骨折中，動(dòng)力踝螺釘有重要的應(yīng)用價(jià)值。此外，松質(zhì)骨壓縮造成骨質(zhì)缺損、骨折塊粉碎無(wú)序的病例，動(dòng)力踝螺釘復(fù)位解剖標(biāo)志不明確，組合絞力鉆孔在擴(kuò)髓時(shí)有大量松質(zhì)骨丟失，對(duì)髁部穩(wěn)定造成影響，膝關(guān)節(jié)恢復(fù)欠佳，故較適用于C2、A型骨折治療。

綜上，股骨粗隆部不穩(wěn)定骨折采用動(dòng)力髁螺釘治療，效果顯著，具較高安全性，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用，對(duì)患者生存質(zhì)量的改善有非常重要的意義。

[1]茅泳濤，徐煒，謝宗剛，等.髓內(nèi)釘InterTan與鎖定鋼板置入固定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的隨訪(fǎng)[J].中國(guó)組織工程研究，2012，16（9）：1546-1567.

[2]Lenich A,Bachmeier S,Dendorfer S,et al.Development of a test system to analyze different hipfracture osteosyntheses under simulated walking[J].Biomed Tech(Berl),2012,57(2):113-119.

[3]蔣梁華，李曉林.股骨粗隆間骨折內(nèi)固定治療的研究進(jìn)展[J].實(shí)用骨科雜志，2012，18（2）：143-147.

[4]Pires RE,Santana EO Jr,Santos LE,et al.Failure of fixation of trochanteric femur fractures:Clinical recommendations for avoiding Z-effect and reverse Z-effect type complications[J].Patient Saf Surg,2011,5(1):17.

[5]許國(guó)富，胡正軍，張亦俊，等.DCS治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效及適應(yīng)證研究[J].醫(yī)藥論壇雜志，2011，32（21）：6-8.

[6]Rupprecht M,Grossterlinden L,Ruecker AH,et al.A comparativc biomechanical analysis of fixation devices for unstable femoral neck fractures:the Intertan versus cannulated screws of a dynamic hip screw[J].J Trauma,2011,71(3):625-634.

[7]湯艷，徐杰，黃立新.DCS治療不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折[J].解剖與臨床，2013，18（4）：334-336.

[8]盧慶弘，王文權(quán)，許永秋，等.股骨動(dòng)力髓鋼板治療股骨轉(zhuǎn)子間及轉(zhuǎn)子下骨折 62例療效觀察[J].廣西醫(yī)藥，2011，33（6）：747-749.

[9]Macheras GA,Koutsostathis SD,Galanakos S,et al.Does PFNAⅡavoid lateral cortex impingement for unstable peritrochanteric fractures[J].Clin Orthop Relat Res,2012,470(11):3067-3076.