夏玉光，劉又文，張漢深，毋中安

(1．焦作市中醫(yī)院，河南 焦作454002; 2．洛陽正骨醫(yī)院，河南 洛陽471000)

當前經(jīng)濟和社會高速發(fā)展，高能量創(chuàng)傷和人口老齡化使得髖部損傷疾病的發(fā)病率逐年增高。髖部損傷術(shù)后下肢深靜脈血栓形成已成為當前乃至今后骨科醫(yī)師面臨的一個不可回避問題。2010 年1 月—2013 年7 月，筆者采用益氣活血通脈湯聯(lián)合小劑量低分子肝素防治髖部損傷術(shù)后下肢深靜脈血栓形成34 例，總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選擇我院骨傷科收治的髖部損傷術(shù)后下肢深靜脈血栓形成患者68 例，按1∶1 的比例隨機分為治療組和對照組。治療組34 例，男19 例，女16 例;年齡48～96 歲;病程1 d～3 a;其中股骨頸骨折15 例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折10 例，全髖關(guān)節(jié)置換4 例，半髖關(guān)節(jié)置換5 例。對照組34 例，男17 例，女18 例;年齡48～96 歲;病程1 d～3 a;其中股骨頸14 例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折13 例，全髖關(guān)節(jié)置換4 例，半髖關(guān)節(jié)置換3 例。兩組對比，差別無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)，具有可比性。

2 診斷標準

按照參考文獻［1］標準。發(fā)病急驟，患肢脹痛或劇痛，股三角區(qū)或小腿部有明顯壓痛，廣泛性腫脹，皮膚呈暗紅色，溫度升高，伴廣泛性淺靜脈怒張，Homan＇s 征陽性，深靜脈超聲或造影提示深靜脈血栓。

3 試驗病例標準

3．1 納入病例標準

①符合以上診斷標準;②股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折及股骨頭III、IV 期壞死。

3．2 排除病例標準

①嚴重出、凝血功能異常者;②嚴重心腦血管等疾病不能耐受手術(shù)的患者。

4 治療方法

對照組給予肝素鈉5 000 IU，皮下注射，術(shù)后1 d 1 次，連續(xù)7 d。治療組給予益氣活血通脈湯，藥物組成:黃芪30～90 g，紅花10 g，川芎10 g，當歸10 g，赤芍10 g，桃仁10 g，紅花10 g，牛膝15 g，獨活30 g，地龍10～20g，水蛭10～20 g，路路通30 g。加水煎汁至500 mL 于術(shù)前3 d 開始服用，早晚分服。手術(shù)當天停用，術(shù)后次日繼服至術(shù)后第7 天。術(shù)后次日加小劑量低分子肝素2 500 IU，皮下注射，1 d 1 次，連續(xù)7 d。

兩組隨訪觀察至術(shù)后3 個月后判定療效。

5 觀測指標及方法

對符合納入病例標準和排除病例標準的髖部損傷術(shù)后患者分別于術(shù)前1 周內(nèi)，術(shù)后48 h、第7 天、第14 天檢測患者血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、纖維蛋白原、凝血酶時間、D－二聚體，并行雙下肢靜脈超聲檢查。

6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13．0 統(tǒng)計分析軟件處理。計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)()± 標準差(s)表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗;等級資料組間比較采用Ridit分析。以P＜0．05 為差別有統(tǒng)計學意義。

7 療效判定標準

按照參考文獻［1］的標準。痊愈:①站立20～30 min，行走1 500 m 后，無明顯腫脹疼痛、沉重感、壓痛。②下肢浮腫明顯消退或完全消退(以平面周長對比，大腿以髕骨上緣15 cm 以上，小腿以脛骨粗隆以下10 cm 測周長)，同健側(cè)相比，周徑小于2 cm。③彩色超聲多普勒血管顯影完全相通。顯效:①站立15～20 min，行走1000 m 后，腫脹比治療前明顯好轉(zhuǎn)。②下肢浮腫明顯減輕，平面周長同健側(cè)相比不大于3 cm。③彩色超聲多普勒血管顯影大部分再通。有效:①站立10 min 內(nèi)，行走500 m后，疼痛腫脹比治療前有所改善。②下肢浮腫減輕，平面周長同健側(cè)相比較治療前稍有好轉(zhuǎn)。③彩色超聲多普勒血管顯影小部分再通。無效:治療后癥狀與體征均無改善，或患肢水腫加劇，并發(fā)肺栓塞。

8 結(jié) 果

8．1 兩組療效對比

見表1。兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=2．19，P＜0．05，差別有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組療效對比

8．2 不良反應

治療組未出現(xiàn)明顯毒副作用，僅出現(xiàn)2 例肝腎損害;對照組過敏反應1 例，消化道出血2 例，肝腎損害3 例，肺栓塞1 例。治療組術(shù)中出血量較對照組明顯減少，斷端愈合時間較對照組提前。

9 討 論

目前，國內(nèi)外大多學者一致認為:血流緩慢、血管內(nèi)膜損傷及血液高凝狀態(tài)是下肢深靜脈血栓形成的主因。Virchow 早在1856 年就提出“Virchow 三聯(lián)征”，認為血流緩慢、血管內(nèi)膜損傷、血液高凝狀態(tài)導致凝血通路紊亂而造成下肢深靜脈血栓形成［2］。本組髖部損傷患者大多為中老年人，術(shù)前因髖部骨折而不得已臥床致使肢體活動量明顯減少，中、老年人心、肺靜脈瓣膜功能減退或器質(zhì)性病變往往又會使得下肢血流處于相對緩滯狀態(tài)，在手術(shù)時還會因制動、麻醉、止血帶等醫(yī)源性因素進一步加重血液淤滯，同時創(chuàng)傷或手術(shù)等應激狀態(tài)又會使機體釋放大量組織因子、凝血酶原，進而使血液凝固性加重。手術(shù)造成的失血、脫水也可加重血液濃縮。同樣，術(shù)中還可能會存在血管間接損傷可能，如骨水泥熱損傷、感染性損傷、機械性損傷等［3］。以上多種因素都為髖部損傷術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生提供了較大的可能性。

高齡、肥胖、吸煙、血栓史、糖尿病、心功能不全等中老年人自身相關(guān)因素往往會使機體血液處于一種高凝狀態(tài)。臨床研究表明:中老年人血漿黏度明顯增高，主要表現(xiàn)為血清清蛋白減少，球蛋白、脂蛋白、纖維蛋白原增多，特別是脂蛋白的增多會導致血流緩慢、血管硬化、管腔狹窄，形成了中醫(yī)學“脈不通，血不流”的淤血病理。臨床研究也證實:中老年人臟腑功能低下的本質(zhì)在于氣虛血瘀，具體表現(xiàn)在微循環(huán)的障礙、血液流變性的改變以及各個主要臟器血管形態(tài)的變化，使得神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫能力以及主要臟器機能等均受到影響，從而表現(xiàn)出一系列病理改變。這種微循環(huán)障礙就表現(xiàn)為氣血失衡狀態(tài)，即中醫(yī)學之“氣虛血瘀”。所謂虛即氣虛，就是血細胞及血清清蛋白減少;所謂實即血瘀，就是血液成分聚集成團，血液黏度增高。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》早有“脈道以通，血氣乃行”“脈痹”“疏其血氣，令其條達”等論述;《備急千金藥方》有“氣血瘀滯則痛，脈道阻塞則腫，久瘀而生熱”記載;《血證論》提出了“宜化去瘀血，消利腫脹”“有瘀血腫痛者，宜消瘀血”“瘀血消散，則痛腫自除”。說明中醫(yī)學對DVT 病因及臨床表現(xiàn)在古代就有了一定認識。中醫(yī)學認為:氣血是構(gòu)成人體最基本物質(zhì)，是臟腑、經(jīng)絡、組織、器官進行生理活動的物質(zhì)基礎?！把}流通，病不得生”“氣血不和，百病乃變化而生”。血循行于周身脈管之中，流布全身，環(huán)周不休;氣升降出入，無器不有;二者并行供給機體之所需。外傷、跌仆等外在因素往往會導致髖部皮肉筋骨脈受損，骨斷筋傷，經(jīng)脈破損;血溢脈外，氣隨血脫;氣血失衡，流通受阻，瘀血停滯;經(jīng)脈痹阻，氣機停滯;氣血失調(diào)，氣化功能減退;氣化受損，臟腑生理功能無法正常發(fā)揮，從而進一步加重氣血失衡，致使機體處于氣虛血瘀狀態(tài)。

益氣活血通脈湯從中老年人氣血不足、臟腑功能低下，骨折后氣血虧虛加重等臨床特點入手，在充分掌握本病病因、病機、發(fā)病機理的基礎上，借鑒清代名醫(yī)王清任《醫(yī)林改錯》中補陽還五湯之氣虛血瘀理論，大膽倡導氣虛血瘀脈阻病機，設立益氣活血通脈大法。方中重用黃芪，大補人身之元氣，氣旺則血行;當歸、川芎、桃仁、紅花、赤芍補血活血，化瘀通脈;水蛭、地龍、路路通具有較強搜經(jīng)通絡、化栓導滯功效;牛膝、獨活不僅能夠引藥下行，而且也是治療下肢筋骨損傷之要藥?，F(xiàn)代藥理研究證明:補陽還五湯具有擴張血管，改善微循環(huán)，提高組織耐氧能力，改善血液流變學性質(zhì)，降低血脂，抗動脈硬化，調(diào)節(jié)血流分布，改善心臟功能，抑制血液凝固，抗血栓形成及預防血栓再發(fā)，促進出血和滲出物的吸收，促進組織修復和再生，抗血小板聚集，降低纖維蛋白原。藥理學研究也證實:黃芪多糖具有升高紅細胞比容、增加紅細胞數(shù)，抗骨質(zhì)疏松等作用;赤芍具有抗血栓形成、抗血小板聚集、降血脂和抗動脈硬化等作用;當歸具有抑制血小板聚集作用、抗血栓等作用;川芎具有增加冠脈血流量，降低心肌氧耗量等作用;桃仁能夠增加動脈血流量，降低血管阻力，使出血及凝血時間明顯延長;紅花黃色素具有顯著抑制血小板聚集，延長凝血酶原和凝血時間作用;地龍、水蛭具有較強溶栓和抗凝作用。

綜上所述，益氣活血通脈湯之立法切中病機，遣藥獨具心裁，配伍合理精當，旨在改善術(shù)后患肢靜脈血流緩慢和血液高凝狀態(tài)，從血液動力學和微循環(huán)角度詮釋了益氣活血通脈湯益氣活血、化瘀通脈之獨特功效，故在臨床中能夠與小劑量低分子肝素協(xié)同運用，以防治髖部損傷術(shù)后DVT 的發(fā)生。

10 參考文獻

［1］王全勝，劉革命．下肢深靜脈血栓形成的辨證分型與血漿內(nèi)皮素及腫瘤壞死因子的關(guān)系［J］．吉林中醫(yī)藥，2003，23(6):18．

［2］李令根，趙鋼．周圍血管病臨床治療［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，2004:170－171．

［3］Hiu．S，l Holtz．man．G．I，Matrin．Detal The origin of lower extremity deep vein thrombi in achte thrombosis［J］．J．S．wrg(Am)，1997，173(6):485．

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