鐘惠?謝霞平??陳燕梅

[摘要]目的 探討社區(qū)臨終關(guān)懷護(hù)理中護(hù)士所面對(duì)的倫理沖突并提出相關(guān)的對(duì)策。 方法 以本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2012年4月～2014年4月期間的100位臨終患者為研究對(duì)象，了解他們關(guān)于與臨終關(guān)懷護(hù)理有關(guān)的一些觀念，同時(shí)與護(hù)士中和臨終關(guān)懷護(hù)理相關(guān)的倫理觀念結(jié)合進(jìn)行分析。 結(jié)果 在患者的病情告知途徑方面，主要是醫(yī)生和患者家屬；在對(duì)病情的告知方面，92%的患者都希望能被告知；在死亡觀方面，患者都呈現(xiàn)出消極、回避的態(tài)度。 結(jié)論 護(hù)士?jī)?nèi)在的倫理道德在對(duì)臨終患者進(jìn)行護(hù)理的過(guò)程中容易和臨終關(guān)懷的倫理產(chǎn)生沖突，必須采取必要對(duì)策來(lái)解決這一問(wèn)題，以便更好地為臨終患者提供臨終關(guān)懷護(hù)理服務(wù)。

[關(guān)鍵詞]社區(qū)臨終關(guān)懷護(hù)理；倫理沖突；對(duì)策

[中圖分類(lèi)號(hào)] R48 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）21-166-03

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展和生活水平的提高，國(guó)內(nèi)的人均壽命也在穩(wěn)步增長(zhǎng)，與此同時(shí)老齡化問(wèn)題也越來(lái)越突出，自2001年我國(guó)60歲及以上老齡人口占總?cè)丝诘谋戎剡_(dá)到兩位數(shù)以后就一直呈不斷上升的態(tài)勢(shì)，在2007年為11.6%，而到2011年又攀升到了13.7%，而且這個(gè)趨勢(shì)將會(huì)一直持續(xù)下去[1]。按當(dāng)前的老齡化速度并結(jié)合中國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)各方面的情況來(lái)估計(jì)，到2050年國(guó)內(nèi)60歲以上、65歲以上和80歲以上的老齡人口將分別達(dá)到4.38億、3.32億和1億，老齡化問(wèn)題將大大加劇[2]。

隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，臨終關(guān)懷護(hù)理的問(wèn)題也越來(lái)越受到社會(huì)的關(guān)注。國(guó)內(nèi)目前關(guān)于臨終患者的定義為診斷明確且沒(méi)有辦法治愈，預(yù)期壽命在3～6個(gè)月之間的患者。臨終關(guān)懷護(hù)理是對(duì)臨終患者和他們的家屬進(jìn)行的涵蓋心理、生理、精神等各方面的全程護(hù)理，是建立在人道主義精神和倫理思

想基礎(chǔ)上的[3]。不過(guò)由于國(guó)內(nèi)的護(hù)理人員深受我國(guó)傳統(tǒng)文化和倫理道德思想的影響，在臨終關(guān)懷護(hù)理的過(guò)程中護(hù)理人員容易出現(xiàn)固有的內(nèi)在倫理和臨終關(guān)懷倫理之間的沖突，影響臨終關(guān)懷護(hù)理的開(kāi)展，對(duì)患者的生命質(zhì)量產(chǎn)生不良影響，因此有必要對(duì)此進(jìn)行研究并制定出相關(guān)的應(yīng)對(duì)策略，以便保證臨終關(guān)懷護(hù)理的順利進(jìn)行并取得預(yù)定的效果[4]。本文以本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的臨終患者為研究對(duì)象，對(duì)他們和臨終關(guān)懷護(hù)理相關(guān)的一些觀念進(jìn)行調(diào)查，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2012年4月～2014年4月期間的100位臨終患者為研究對(duì)象，均為城區(qū)居民。性別分布上，男40例，女60例，年齡45～87歲，平均62.5歲，其中65歲及以上的老人為78例；教育程度上，高中及以上的有25例，初中程度的為43例，小學(xué)程度的有22例，不識(shí)字或很少的有10例；有配偶的71例，喪偶的14例，離異的10例，分居的5例。

1.2 方法

向這100例臨終患者發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，這些患者均已經(jīng)過(guò)調(diào)查，確定符合臨終關(guān)懷患者的標(biāo)準(zhǔn)，且都是自愿接受問(wèn)卷調(diào)查。問(wèn)卷包括三方面的內(nèi)容：患者病情告知的途徑；對(duì)告知的態(tài)度；對(duì)死亡的態(tài)度。問(wèn)卷收回后做簡(jiǎn)單的統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

100份調(diào)查問(wèn)卷全部收回，現(xiàn)對(duì)調(diào)查情況進(jìn)行匯總。 關(guān)于病情告知的態(tài)度，有67例患者表示一定要告知，占了67%，其次為最好要告知、無(wú)所謂與不愿意，所占比例分別是25%、7%、1%。患者病情告知途徑及對(duì)死亡的態(tài)度見(jiàn)表1～2。

3 討論

3.1 社區(qū)臨終關(guān)懷護(hù)理中護(hù)士所面對(duì)的倫理沖突

3.1.1 傳統(tǒng)死亡觀和臨終關(guān)懷的沖突 在我國(guó)的傳統(tǒng)文化和觀念中，死亡觀總體上是比較消極和逃避的，臨終患者通常很害怕聽(tīng)到有關(guān)死亡的信息和言語(yǔ)。而從上面我們的關(guān)于患者死亡觀的問(wèn)卷調(diào)查中也明顯的反映出了這一點(diǎn)，臨終患者普遍認(rèn)為死亡是冰冷、痛苦、恐懼等，表現(xiàn)出他們對(duì)死亡的恐懼和抵觸[5]。而臨終關(guān)懷護(hù)理是為了能夠讓患者能以安詳和平靜的心態(tài)有尊嚴(yán)地走向生命的終點(diǎn)，這一目的的達(dá)成必然要使患者能直面死亡，坦然接受它的到來(lái)，實(shí)際上這要求死亡在患者、家屬和醫(yī)護(hù)人員之間公開(kāi)，但這又和我們的傳統(tǒng)倫理道德相沖突[6]。在實(shí)際的護(hù)理工作中，很多護(hù)士也沒(méi)有樹(shù)立關(guān)于臨終關(guān)懷護(hù)理的正確死亡觀，她們深受我國(guó)傳統(tǒng)倫理道德觀念的影響，普遍對(duì)死亡表現(xiàn)出恐懼和抵觸的態(tài)度。劉麗華等的研究顯示，護(hù)士幾乎都認(rèn)為死亡是不吉利的，90%有消極逃避的想法，同時(shí)普遍害怕對(duì)臨終患者進(jìn)行護(hù)理，非?？咕苡谢颊咴谧约旱陌鄡?nèi)死亡等。這些對(duì)死亡的消極觀念都直接影響到護(hù)士對(duì)臨終患者的護(hù)理質(zhì)量[7]。

3.1.2 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)人道主義與生命質(zhì)量觀的沖突 以往的醫(yī)學(xué)和倫理要求醫(yī)護(hù)人員必須恪守救死扶傷的宗旨，不管患者病情如何嚴(yán)重都要盡量采取各種措施延長(zhǎng)患者的生命，即使患者在目前的醫(yī)療水平下已經(jīng)不可治愈且處于臨終階段也不能放棄他們[8]。當(dāng)前國(guó)內(nèi)的醫(yī)護(hù)人員普遍遵循這樣的信條。然而在現(xiàn)實(shí)生活中，越來(lái)越多的人意識(shí)到對(duì)那些進(jìn)入臨終階段的患者盡量延長(zhǎng)他們生命的話不僅要花費(fèi)巨大人力、物力和財(cái)力，而同時(shí)患者卻無(wú)法好轉(zhuǎn)，這個(gè)延長(zhǎng)生命的過(guò)程更像是在延長(zhǎng)患者痛苦的過(guò)程[9]。這種新的倫理觀念是和傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)倫理觀是相沖突的。

3.1.3 病情保密與患者知情權(quán)的沖突 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為當(dāng)患者進(jìn)入臨終階段時(shí)如果將病情如實(shí)告訴患者會(huì)增大其心理負(fù)擔(dān)，使病情惡化的作用，不利于疾病的治療。而實(shí)際上也有一些患者在得知病情后因心理負(fù)擔(dān)過(guò)大而采取一些極端行為的例子。在這種觀念的指導(dǎo)下，現(xiàn)實(shí)中大部分護(hù)理人員也采取了隱瞞臨終患者病情的措施，而只是將其告訴了患者家屬，并和家屬一起對(duì)患者隱瞞病情[10]。這點(diǎn)我們從臨終患者的病情來(lái)源調(diào)查中也可以看出來(lái)，作為和臨終患者相伴最久的護(hù)士，僅有22%的臨終患者是從她們那里得到自己的病情信息的。而從倫理的角度來(lái)看，醫(yī)護(hù)人員不應(yīng)當(dāng)向患者隱瞞病情，即使他們是臨終患者也要像對(duì)其他患者一樣保障他們的知情權(quán)。告訴他們病情的話有利于對(duì)他們進(jìn)行正確的死亡觀教育，同時(shí)也可以提升他們的生存質(zhì)量[11]。endprint

3.2 護(hù)士應(yīng)對(duì)倫理沖突的對(duì)策

3.2.1 改變傳統(tǒng)的死亡觀念，加強(qiáng)死亡觀教育 人的生老病死是自然界的規(guī)律，是永遠(yuǎn)無(wú)法避免的，它們都是生命的一個(gè)環(huán)節(jié)和過(guò)程。因此，死亡是完整的生命不可或缺的一部分，死亡教育也應(yīng)當(dāng)是教育的一個(gè)有機(jī)組成部分。死亡教育不但可以讓人懂得如何活得有價(jià)值和無(wú)痛苦，還可以讓人懂得如何活得有尊嚴(yán)。就目前的情況看，死亡教育在西方國(guó)家經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的發(fā)展和提倡，現(xiàn)在已經(jīng)非常普及了，在我國(guó)的港澳臺(tái)地區(qū)也有了一定程度的發(fā)展，在這些地區(qū)建立有比較完善的培訓(xùn)機(jī)制，所有從事臨終關(guān)懷護(hù)理的醫(yī)護(hù)人員在上崗之前都要經(jīng)過(guò)死亡觀教育的培訓(xùn)。而在大陸地區(qū)，死亡觀教育普遍被忽視，幾乎沒(méi)有這方面的課程培訓(xùn)[12]。這種情況很大程度上是醫(yī)護(hù)人員的死亡觀念還沒(méi)改變過(guò)來(lái)，對(duì)死亡仍然普遍排斥。因此，我們必須采取措施對(duì)醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)死亡觀的教育，讓護(hù)士們懂得死亡教育的核心其實(shí)是對(duì)生命的尊重，它可以有效幫助臨終患者樹(shù)立自然的歸宿觀念，讓他們積極面對(duì)死亡。因此，從這一點(diǎn)來(lái)說(shuō)，發(fā)展臨終關(guān)懷事業(yè)，死亡觀的教育必須引起重視并得到落實(shí)。

3.2.2 改變傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)人道主義，尊重生命質(zhì)量 傳統(tǒng)的不顧一切延長(zhǎng)患者生命醫(yī)學(xué)人道主義觀正經(jīng)受著越來(lái)越多的批評(píng)，他們認(rèn)為采取這些措施的醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)違背了倫理道德，沒(méi)有站在患者的角度為他們著想。臨終關(guān)懷的醫(yī)學(xué)人道主義強(qiáng)調(diào)對(duì)待臨終患者也要和對(duì)待其他的患者一樣，尊重他們的人格，盡量采取措施減輕他們?nèi)怏w和精神上的痛苦，這樣才是真正對(duì)患者的關(guān)愛(ài)。生命質(zhì)量觀認(rèn)為那些處于極度痛苦或意識(shí)完全喪失狀態(tài)的人，他們已經(jīng)談不上什么生命質(zhì)量了，幾乎都需要依靠科技手段來(lái)勉強(qiáng)維持生命，除了延長(zhǎng)其痛苦外，已經(jīng)沒(méi)有多大的現(xiàn)實(shí)意義了[13]。熱愛(ài)生命并不意味著拒絕死亡。臨終關(guān)懷尊重死亡是一個(gè)自然發(fā)展的過(guò)程，我們不可以采取措施對(duì)它的自然進(jìn)程進(jìn)行干預(yù)。尊重生命質(zhì)量意味著要在必要的時(shí)候?qū)W會(huì)放棄一些不必要的救治，這無(wú)關(guān)治與不治和醫(yī)德問(wèn)題，而是關(guān)于什么是最適宜的治療的問(wèn)題。當(dāng)對(duì)臨終患者的治療幾乎無(wú)效或身體條件不允許時(shí)，尊重他們的自然發(fā)展，放棄某些已經(jīng)明顯不必要的治療其實(shí)是符合倫理道德的，當(dāng)然必須在法律、道德和醫(yī)學(xué)科學(xué)允許的范圍內(nèi)。醫(yī)護(hù)人員在保證這一前提的基礎(chǔ)上應(yīng)以減輕臨終患者的身心痛苦為宗旨，而不要強(qiáng)求延長(zhǎng)他們的生命[14]。

3.2.3 滿足患者知情同意權(quán) 隨著越來(lái)越多的研究表明患者在得知自己的病情后更能采取積極態(tài)度配合醫(yī)護(hù)人員與病魔作斗爭(zhēng)，越來(lái)越多的的人們認(rèn)識(shí)到告知患者病情的重要性。他們認(rèn)為患者有權(quán)了解自己所患的疾病和參與制定治療方案，而且通過(guò)對(duì)病情信息的掌握患者才能夠積極配合進(jìn)行相關(guān)的治療。反之，從現(xiàn)實(shí)情況看，隱瞞患者的病情很容易引起醫(yī)患糾紛，對(duì)醫(yī)患雙方都不利。

總之，在進(jìn)行臨終關(guān)懷護(hù)理方面護(hù)士往往面臨著比較激烈的倫理沖突，她們有在傳統(tǒng)文化中形成的死亡觀，有傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)培養(yǎng)模式下出現(xiàn)的醫(yī)學(xué)人道主義。而臨終關(guān)懷由于是西方社會(huì)形成并傳到國(guó)內(nèi)的，它雖然代表著醫(yī)學(xué)護(hù)理的先進(jìn)方向，但同時(shí)也有著濃厚的西方文化背景，因此在護(hù)士進(jìn)行臨終關(guān)懷護(hù)理時(shí)必然會(huì)出現(xiàn)倫理沖突。要想有效解決護(hù)理過(guò)程中出現(xiàn)的倫理沖突，就得將國(guó)外相對(duì)成熟的臨終關(guān)懷理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與中國(guó)的傳統(tǒng)文化和倫理道德緊密結(jié)合起來(lái)，合理解決臨終關(guān)懷護(hù)理中引起護(hù)士倫理沖突的問(wèn)題，提高她們進(jìn)行臨終關(guān)懷護(hù)理的積極性，使臨終患者的生命質(zhì)量得到有效保障，讓他們?cè)谛撵`的安寧中走完人生的最后旅程[15]。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 鄔紹剛，張曉昆.長(zhǎng)春市社會(huì)福利院：著力打造臨終關(guān)懷服務(wù)[J].社會(huì)福利，2010（9）： 51-52.

[2] 李春立.人口老齡化問(wèn)題及其對(duì)策研究[J].理論觀察，2009（7）：38.

[3] 趙錦秀，趙秀梅，羅羽.惡性腫瘤病人對(duì)臨終關(guān)懷認(rèn)識(shí)及需求的調(diào)查分析[J].西南國(guó)防醫(yī)藥，2009，19（1）：156-157.

[4] 劉超，郭永玉.死亡意識(shí)：意義感在臨終關(guān)懷中的作用[J].心理研究，2010，3（1）： 9-15.

[5] 蘇永剛，馬娉，陳曉陽(yáng)，等.英國(guó)臨終關(guān)懷現(xiàn)狀分析及對(duì)中國(guó)的啟示[J].山東社會(huì)科學(xué)，2012（2）：123-125.

[6] 閆安.中國(guó)臨終關(guān)懷：現(xiàn)狀及其發(fā)展探索[J].科學(xué)經(jīng)濟(jì)社會(huì)，2010（3）：78-82.

[7] Ahern，Patricia.Death as a Life Event：Better Palliative and End-of-Life Care[J].Frontiers of Health Services Management，2011（14）：68-71.

[8] 唐詠，魏惠蘭.個(gè)案管理模式興起及其在醫(yī)務(wù)社會(huì)工作中的啟示——以癌末病患照顧者為例[J].社會(huì)工作學(xué)術(shù)版，2011（7）：34-35.

[9] Drick Carole Ann，Keegan Lynn.National Library of Medicine. Death with dignity： a holistic approach[J].Beginnings （American Holistic Nurses' Association），2012（8）：4-6.

[10] 趙金財(cái).本土社會(huì)工作介入臨終服務(wù)領(lǐng)域的兩種途徑[J].社會(huì)工作實(shí)務(wù)研究，2011（9）：49-52.

[11] 朱海玲，史寶欣.死亡態(tài)度影響因素的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2010（3）：77-79.

[12] Zimmermann，Camilla. Acceptance of dying： a discourse analysis of palliative is literature[J].National Library of Medicine. Social Science & Medicine，2012（23）：56-60.

[13] 鄔紹剛，張曉昆.長(zhǎng)春市社會(huì)福利院：著力打造臨終關(guān)懷服務(wù)[J]社會(huì)福利，2010（9）： 51-52.

[14] 盧惠娟.重癥患者護(hù)理中的倫理原則[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2006，22（1）：68-69.

[15] 李惠玲，郎黎薇，沈利敏等.護(hù)生在臨床安寧照護(hù)情景中的體驗(yàn)[J].中華護(hù)理雜志，2006，41（5）：395-398.

（收稿日期：2014-07-03）endprint