張發(fā)斌 劉永年 陳 芃 黃明玉 白東升 高 翔 王樹林 李 斌 梁祥永

青海大學(xué)醫(yī)學(xué)院，青海，810001

長期以來，青海省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由于投入不足、資源配置不合理以及用人機(jī)制僵化等原因，出現(xiàn)了人員配置偏少，高級(jí)人才稀缺，工作人員的資質(zhì)、知識(shí)、職稱、學(xué)歷、能力與崗位不匹配等現(xiàn)象。這些因素成為制約鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可持續(xù)發(fā)展的重要因素。為了適應(yīng)當(dāng)前衛(wèi)生改革的現(xiàn)實(shí)需要，進(jìn)一步提升青海省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的網(wǎng)底功能，以工作實(shí)際需求為準(zhǔn)合理配置衛(wèi)生人力資源，我們對(duì)青海省海東地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)人員情況進(jìn)行了抽樣調(diào)查。

1 資料來源與方法

1.1 研究對(duì)象

根據(jù)被調(diào)查鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能設(shè)置、地理位置、經(jīng)濟(jì)狀況等，抽取樂都、互助、湟中3個(gè)項(xiàng)目縣，每個(gè)項(xiàng)目縣分別隨機(jī)抽取6個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(中心)，對(duì)相關(guān)人士開展調(diào)查。

1.2 調(diào)查方法

調(diào)查員經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)后，分組對(duì)被調(diào)查衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人、從業(yè)人員等進(jìn)行現(xiàn)場訪談、問卷調(diào)查。

1.3 統(tǒng)計(jì)處理

采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，檢驗(yàn)方法采用F分析和t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 衛(wèi)生人力資源現(xiàn)狀

被調(diào)查18個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共有衛(wèi)技人員265人，以女性為主，男女性別比例為1:1.60;平均年齡(35.16±13.82)歲;平均從事專業(yè)時(shí)間為(17.63 ±9.75)年。學(xué)歷以中專及以下和大專學(xué)歷為主，職稱以初級(jí)和無職稱為主，均接近或超過60%;醫(yī)護(hù)比為1:0.45，每千人擁有衛(wèi)生人員數(shù)為0.63。

2.2 衛(wèi)生人力資源構(gòu)成

265名衛(wèi)技人員中:固定職工158人、占59.62%;招聘人員87人、占32.83%;上級(jí)下派8人、占3.02%;西部志愿者12人、占4.53%。

2.3 在崗人員資格情況

被調(diào)查衛(wèi)生人員中具有衛(wèi)生技術(shù)資格證者167人、占58.19%;無執(zhí)業(yè)資格證98人、占41.81%;且普遍存在兼職現(xiàn)象。

2.4 衛(wèi)生人員工作量情況

方差分析顯示:不同專業(yè)每人日均工作量比較差異顯著(P＜0.01)，工作時(shí)間最長的是兼職人員，其次依次為藥劑、醫(yī)生、護(hù)士和檢驗(yàn)。其中:醫(yī)生和藥劑，護(hù)士和檢驗(yàn)的工作量比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 不同職業(yè)工作量比較(分鐘/人·日)

3 討論

3.1 衛(wèi)生人員數(shù)量不足

被調(diào)查鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轄區(qū)每千人擁有衛(wèi)生人員數(shù)與當(dāng)年(2011年)國內(nèi)平均水平和青海省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革工作方案中的規(guī)定存在較大差距，突出問題是公共衛(wèi)生人員不足(34人)，全科醫(yī)生更為缺乏(16人)。由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院肩負(fù)著基層基本醫(yī)療、預(yù)防保健和衛(wèi)生管理等多項(xiàng)職能，其業(yè)務(wù)多、工作雜、任務(wù)重。人員不足必將影響工作的質(zhì)量和效果。

3.2 衛(wèi)生人員學(xué)歷、職稱、年齡低，性別比不合理

現(xiàn)有衛(wèi)生工作人員學(xué)歷層次不高，以中專及以下和大專學(xué)歷為主;年齡以30歲以下為主(46.47%);職稱以初級(jí)和無職稱為主。衛(wèi)生人力資源配置不合理，不利于激發(fā)團(tuán)隊(duì)的積極性，直接影響工作的效率。

3.3 存在無證行醫(yī)現(xiàn)象

被調(diào)查人員中有167人具有衛(wèi)生技術(shù)資格證、占被調(diào)查者的58.19%;98人(41.81%)無執(zhí)業(yè)資格證，存在無證行醫(yī)現(xiàn)象。這與國家衛(wèi)生政策相違背，應(yīng)引起衛(wèi)生行政部門的高度重視。

3.4 衛(wèi)生人員隊(duì)伍流動(dòng)性大

被調(diào)查的265人中，固定職工158人、占59.6%，招聘人員87人、占32.8%，上級(jí)下派8人、占3.0%，西部志愿者12人、占4.5%。非固定職工的流動(dòng)性大，不利于衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。今后，應(yīng)采取必要措施，充分發(fā)揮退休人員作用，通過返聘讓他們老有所為，為基層衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展做好傳、幫、帶作用。

3.5 醫(yī)務(wù)人員配置不合理，且工作存在重疊

調(diào)查結(jié)果顯示:醫(yī)護(hù)比例明顯偏低(1:0.45)，與WHO和衛(wèi)生部根據(jù)我國國情推薦的醫(yī)護(hù)比要求有較大差距?；鶎有l(wèi)生人員工作以臨床、護(hù)理為主，影像、檢驗(yàn)、藥劑、防保、管理人員偏少，導(dǎo)致工作交叉，成為影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療、預(yù)防、保健專業(yè)水平提升的最大障礙［1］。

3.6 工作量不飽滿

調(diào)查顯示:鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員的工作量按法定要求并不飽滿，這可能與當(dāng)時(shí)正逢農(nóng)忙收割，大多慢性病和輕型患者因忙于農(nóng)活而無暇顧及就醫(yī)有關(guān)。另外，也與被動(dòng)等候服務(wù)的工作方式有關(guān)。

4 對(duì)策

4.1 改善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人力資源配置

結(jié)合我省省情，人員編制遵循“需要與可能”的原則，考慮我省農(nóng)村地區(qū)地廣人稀、服務(wù)半徑大的特點(diǎn)和醫(yī)療衛(wèi)生工作量大的現(xiàn)實(shí)，在保證全面完成農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作任務(wù)的前提下，核定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員編制總量;同時(shí)根據(jù)縣財(cái)政支付能力和衛(wèi)生院收入適當(dāng)增減。同時(shí)應(yīng)考慮以下幾種情況。① 基礎(chǔ)編制。即一個(gè)基層衛(wèi)生院實(shí)施預(yù)防保健、醫(yī)療衛(wèi)生、行政管理等職能必不可少的編制，包括衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)、財(cái)會(huì)人員、專(兼)職物資采購及保管人員、醫(yī)技人員和后勤服務(wù)人員等，一個(gè)衛(wèi)生院基礎(chǔ)編制至少應(yīng)在6名。②醫(yī)療人員編制。指一個(gè)基層衛(wèi)生院開展門診住院醫(yī)療活動(dòng)所需要的醫(yī)療和護(hù)理人員。通常，一個(gè)衛(wèi)生院開展基本醫(yī)療活動(dòng)需要門診、住院醫(yī)生和門診、住院護(hù)士各2名和1名麻醉醫(yī)師。如果年門診量不足5000人次、病床使用不足2500天的可不分別核定門診、住院所需醫(yī)護(hù)人員。其次是根據(jù)三年平均門診人次量、住院病人使用病床天數(shù)和服務(wù)半徑等因素適當(dāng)增加醫(yī)護(hù)人員數(shù)量。同時(shí)按照每新增5000－6000門診人次增加1名門診醫(yī)生和0.5名門診護(hù)士、每新增2500－3000天病床使用日則增加1名住院醫(yī)師和1.5名住院護(hù)士進(jìn)行計(jì)算。每個(gè)衛(wèi)生院的藥劑(司藥)人員至少2名，根據(jù)醫(yī)療業(yè)務(wù)量的大小適量增加。③公共衛(wèi)生人員編制。在保證提供公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的前提下根據(jù)每個(gè)工作人員的工作量來確定。從我省的實(shí)際情況來看，在人口居住比較集中的川水和淺山農(nóng)業(yè)地區(qū)，平均每5000人口配備從事公共衛(wèi)生工作的疾病預(yù)防控制和婦幼衛(wèi)生保健人員應(yīng)達(dá)到2名;在偏遠(yuǎn)山區(qū)，尤其是交通不便利的腦山地區(qū)還應(yīng)適當(dāng)增加此類人員。上述三類人員的總合即為一個(gè)基層衛(wèi)生院的基本人員編制總量。

4.2 實(shí)行特聘全科醫(yī)生制度、設(shè)立杰出基層衛(wèi)生人員貢獻(xiàn)獎(jiǎng)

鑒于我省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)薄弱，財(cái)政投入有限的實(shí)際情況，可采取一些特殊措施，盡快建立一支專業(yè)合理、能力較強(qiáng)、素質(zhì)較高、群眾信賴、規(guī)模適度且具有全科醫(yī)學(xué)知識(shí)的特聘全科醫(yī)生隊(duì)伍。具體的辦法是:從已經(jīng)完成了2年或2年以上住院醫(yī)師培訓(xùn)的人員中招聘，再進(jìn)行1年的全科醫(yī)學(xué)強(qiáng)化訓(xùn)練后到基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作。特聘全科醫(yī)師的崗位設(shè)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，編制由省編辦特設(shè)特批，不占用所在單位的原有編制，工資由省編辦帶編下達(dá)，業(yè)務(wù)由縣級(jí)醫(yī)院統(tǒng)一管理。在崗期間，其社會(huì)保險(xiǎn)和住房公積金均由當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院購買，衛(wèi)生院為其提供必要的生活條件，職稱晉升時(shí)可對(duì)其放寬條件。每年可給予特聘全科醫(yī)生接受為期一周或兩周的全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)。對(duì)于長期(10年以上)致力于基層衛(wèi)生服務(wù)并且取得一定成績、群眾評(píng)價(jià)滿意度較高的人員可授予“基層衛(wèi)生服務(wù)特別貢獻(xiàn)獎(jiǎng)”，以鼓勵(lì)和激勵(lì)更多的衛(wèi)生人才能夠投身基層衛(wèi)生服務(wù)。

4.3 完善公共衛(wèi)生職能，配置公共衛(wèi)生人員，促進(jìn)公共衛(wèi)生能力提升

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為基層居民大眾健康的守門人，在完成基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的同時(shí)，還承擔(dān)著疾病的識(shí)別、轉(zhuǎn)診以及危重病人的應(yīng)急處理等任務(wù)。其中，公共衛(wèi)生服務(wù)是工作的核心。本次調(diào)查顯示:基層衛(wèi)生院缺少公共衛(wèi)生人才。因此，建議每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)配備2－3名專職公共衛(wèi)生人員，以增強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)的能力，保證公共衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和可及性［2］。

4.4 加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)，完善基本功能

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本硬件條件的不足，衛(wèi)生服務(wù)人員數(shù)量、結(jié)構(gòu)配置不合理，直接影響著鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“六位一體”功能的發(fā)揮。因此，政府應(yīng)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院硬件、人員、服務(wù)內(nèi)容、衛(wèi)生院規(guī)模等建設(shè)方面，制定相應(yīng)的要求和標(biāo)準(zhǔn):一是加大機(jī)構(gòu)硬件建設(shè)投入;二是加強(qiáng)政府對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)公共衛(wèi)生的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償，完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生服務(wù)職能;三是合理配置醫(yī)護(hù)、公衛(wèi)人員、全科醫(yī)生的比例，擴(kuò)大衛(wèi)生院規(guī)模，使之與服務(wù)功能相吻合。并在給予政府政策和經(jīng)費(fèi)支持的前提下，對(duì)仍不能完成全科醫(yī)學(xué)任務(wù)的衛(wèi)生院予以警告，并限期改進(jìn)，對(duì)確實(shí)無能力從事基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的人員實(shí)行分流和轉(zhuǎn)崗。

4.5 創(chuàng)新基層衛(wèi)技人員的繼續(xù)教育培訓(xùn)制度

調(diào)查顯示:基層衛(wèi)技人員參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的意愿比較強(qiáng)烈，普遍渴望到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)或參加培訓(xùn)，以提高專業(yè)水平和業(yè)務(wù)能力。因此，建議及早開展基層衛(wèi)生人力資源的繼續(xù)教育培訓(xùn)制度，注重全科醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生服務(wù)能力的提升。做好以下幾個(gè)方面。①組織保障。由省衛(wèi)計(jì)委牽頭統(tǒng)一管理基層衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)教育及規(guī)范化培訓(xùn)制度，各基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成立相應(yīng)的組織，具體開展此項(xiàng)工作。②制度建設(shè)。按照省、州、地市、縣、鄉(xiāng)層級(jí)，由上級(jí)衛(wèi)生行政部門制定下級(jí)衛(wèi)技人員的培訓(xùn)制度、繼續(xù)教育計(jì)劃、定期評(píng)價(jià)制度和激勵(lì)制度等，并建立相應(yīng)的量化考核辦法。③具體保證。充分發(fā)揮我省醫(yī)學(xué)院校及綜合醫(yī)院在醫(yī)、教、研方面的優(yōu)勢(shì)，把具備條件和優(yōu)勢(shì)的單位作為醫(yī)學(xué)培訓(xùn)及繼續(xù)教育基地，采取請(qǐng)上來、走下去的方式對(duì)農(nóng)村基層衛(wèi)技人員進(jìn)行學(xué)歷教育、專業(yè)培訓(xùn)［3］。此外，還應(yīng)采取一系列措施不斷探索人才培養(yǎng)的長效機(jī)制。如實(shí)行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與縣級(jí)醫(yī)院多種形式的聯(lián)合與合作，盤活現(xiàn)有人才資源，搞好技術(shù)支持和幫扶工作。上級(jí)醫(yī)院可定期向下級(jí)醫(yī)院下派幫扶團(tuán)隊(duì)，對(duì)下級(jí)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“傳、幫、帶”。嚴(yán)格鄉(xiāng)村醫(yī)生準(zhǔn)入制度，使村醫(yī)逐步轉(zhuǎn)變身份，真正實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)村一體化管理。

4.6 逐步建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生信息平臺(tái)

調(diào)查顯示:鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有建立電子信息檔案。因此，將本縣所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與縣醫(yī)院、縣婦幼保健院和縣CDC等機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)交換與信息共享。將使婦幼保健、計(jì)劃免疫、慢病管理、健康教育、老年保健等業(yè)務(wù)下移到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的步伐加快，加速衛(wèi)生服務(wù)的優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)工作上互通有無。在條件成熟時(shí)可建立遠(yuǎn)程教育與會(huì)診制度。

4.7 改變服務(wù)模式、提高服務(wù)效率

由于調(diào)查是在農(nóng)忙季節(jié)，大多病人無力顧及就醫(yī)，導(dǎo)致衛(wèi)生人員的工作量不滿。所以，建議醫(yī)務(wù)人員今后在農(nóng)忙季節(jié)轉(zhuǎn)變工作方式，采取主動(dòng)進(jìn)村、入戶的方式，開展健康體檢、衛(wèi)生咨詢、完善健康檔案等公共衛(wèi)生服務(wù)，以保障基層公眾享有公共衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性。充分發(fā)揮公共衛(wèi)生職能，為逐步勝任家庭醫(yī)生的工作任務(wù)奠定基礎(chǔ)［2］。

4.8 建立競爭激勵(lì)和人才引進(jìn)制度

堅(jiān)持“以人為本”的思想，走“科技興衛(wèi)”的發(fā)展道路，從完善鼓勵(lì)政策、拓寬培養(yǎng)渠道和大力改革人事制度入手，主要從以下幾個(gè)方面努力。①完善政策。一是完善人才培養(yǎng)的優(yōu)惠政策，醫(yī)學(xué)院校擴(kuò)大定向招生數(shù)量，放寬招生條件并給予相應(yīng)優(yōu)惠政策;政府可以通過社會(huì)多種籌資渠道，建立基層工作獎(jiǎng)學(xué)金等，鼓勵(lì)大學(xué)生畢業(yè)后到基層發(fā)展;二是不斷完善吸引人才的優(yōu)惠政策，給畢業(yè)生提供良好的就業(yè)和發(fā)展空間。如:設(shè)立基礎(chǔ)基層衛(wèi)生人員貢獻(xiàn)獎(jiǎng)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員晉升職稱優(yōu)惠政策等。②拓寬渠道。一是以全日制普通高等教育為主的基礎(chǔ)上，適量發(fā)展中等教育，通過體制改革，拓寬對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生人才的培養(yǎng)。結(jié)合鄉(xiāng)村衛(wèi)生人員素質(zhì)低下、正規(guī)院校畢業(yè)的大學(xué)生下不去、留不住的現(xiàn)實(shí)情況，探索一種以全科醫(yī)學(xué)背景為主的三年制大專學(xué)歷教育，針對(duì)性的將農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)納入學(xué)歷教育體系;二是積極開展對(duì)口支援，在支援過程中重點(diǎn)培養(yǎng)有志于投身基層服務(wù)的有志青年，利用醫(yī)學(xué)院校和綜合醫(yī)院在教學(xué)、人才、科研等方面的優(yōu)勢(shì)，提升崗位勝任能力為目標(biāo)，采取走下去、請(qǐng)上來，集中培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)交流等培養(yǎng)模式為基層培養(yǎng)“用得上、留得住”的高素質(zhì)人才［3］。③人事改革。打破職務(wù)終身制，嚴(yán)把人員入口關(guān)，建立人員分流通道，對(duì)連續(xù)兩年評(píng)價(jià)和考核不合格的人員及時(shí)進(jìn)行分流，逐步建立起符合農(nóng)村衛(wèi)生工作實(shí)際的結(jié)構(gòu)合理、專業(yè)對(duì)口、靈活自如、充滿生機(jī)和活力的人才運(yùn)行機(jī)制。

［1］張發(fā)斌，劉永年，胥連生，等.青海省海東地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人力資源現(xiàn)狀調(diào)查［J］.醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2013，26(8):40－42.

［2］杜鵑，郭愛民，崔樹起，等.農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)狀和開展模式及存在的問題［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2007，10(5):356－358.

［3］劉永年，張發(fā)斌，李杰，等.青海省農(nóng)牧區(qū)基層醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)新培養(yǎng)模式時(shí)間研究［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2013(10):35－36.