趙錢雷 金晶晶 李思思 陸海燕 李 偉 林忠東

溫州醫(yī)科大學附屬育英兒童醫(yī)院，溫州，325027

注意缺陷多動障礙(Attention Deficit Hyperactivity Disorder，ADHD)是少年兒童最常見的精神醫(yī)學疾病之一，其病因和發(fā)病機制至今不明確，多數(shù)學者認為該病是遺傳因素與環(huán)境因素共同作用所致，與行為人的腦調節(jié)有關。該病以廣泛的注意力不集中和(或)活動過度、沖動為特征，可能伴有認知障礙和學習困難。ADHD的核心癥狀主要表現(xiàn)為與年齡不相稱的注意力缺陷、多動、沖動等。除此之外，可能伴有品行障礙、學習困難、情緒防礙等非核心癥狀，導致患兒不能正常地參與社交活動。同時，由于注意力不集中，學習能力降低，患兒在學校里經(jīng)常遭受挫折［1］。ADHD可造成成人各種社會功能損傷，包括對患者的情感、社交、婚姻、學業(yè)和工作等方面造成較大的影響［2］。因此，目前對ADHD的治療方案，主張不僅要解決ADHD的核心癥狀，還應滿足患兒社會功能的需求。本研究對符合標準的ADHD兒童社會功能進行評估，為ADHD的綜合診治提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 調查對象

選擇2012年1月－2012年12月期間，因注意力不集中或好動等癥狀，在溫州市某醫(yī)院門診就診疑診為ADHD的初診患兒共641例作為調查對象，其中男565例，女76例，男:女比為8.81:1.19;平均年齡為7.65 ±1.89歲。由兒科發(fā)育行為?？漆t(yī)師按照 DSM－IV ADHD診斷標準評估［3］，符合診斷標準的患者納入ADHD組，不滿足診斷標準的患者納入非 ADHD組［4］。所有兒童既往均未進行ADHD評估和治療，并排除廣泛性發(fā)育障礙、精神分裂癥、情緒障礙或其他精神障礙性疾病。

1.2 調查方法

采用SNAP－IV量表對ADHD患兒核心癥狀嚴重程度進行評估，SNAP－IV量表是評價ADHD相關癥狀的有效評估工具［5］，該量表含注意力缺陷癥狀群(第1－9項)、多動沖動癥狀群(第10－18項)。將癥狀嚴重程度分為4級(0－3分)，即0分代表完全無此類癥狀的發(fā)生(無);1分代表偶爾有此類癥狀的發(fā)生;2分代表時常有此類癥狀的發(fā)生;3分代表頻繁的發(fā)生此類癥狀。指導家長填寫Weiss功能缺陷量表父母版(WFIRS－P)［6］，SNAP －IV 量表是疾病特異性社會功能評估工具，根據(jù)ADHD疾病特點編制，簡便易填，可靈敏反映ADHD患兒社會功能的精細損害情況。量表含50個條目，由父母評定，包括家庭、學習/學校、生活技能、自我觀念、社會活動、冒險活動等6個量表，相加后得到各維度的量表分，并計算平均分。對于每個條目根據(jù)患兒最近1個月內情緒、行為方面的情況，進行四級評分。評分分數(shù)越低，功能越好。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料用例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗;計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗;

表1 ADHD組與非ADHD組不同社會功能比較

2 結果

2.1 ADHD兒童社會功能狀態(tài)

641例就診兒童中，ADHD組462例，男性患兒409例，女性患兒53例，男女比8.85:1.15，平均年齡7.60 ±1.82歲。非 ADHD 組179例，男性患兒156例，女性患兒23例，男女比8.72:1.28，平均年齡7.77 ±2.05歲。兩組在性別比例上差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.041，P=0.385)，在年齡上，兩者差異無統(tǒng)計學意義(t=1.017，P=0.310)。比較 ADHD 組與非 ADHD組不同社會功能，ADHD組在家庭、學習/學校、生活技能、自我觀念、社會活動、冒險活動6個維度得分均高于非 ADHD組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)，見表1。提示 ADHD組在6個維度社會功能，低于非ADHD組。而在比較不同性別的ADHD兒童社會功能則發(fā)現(xiàn)，男、女ADHD兒童在各維度社會功能，均無統(tǒng)計學差異(P ＞0.05)，見表2。

表2 不同性別ADHD兒童社會功能比較

2.2 ADHD核心癥狀與社會功能相關性分析

462例ADHD組兒童中，144例進行了SNAP－IV核心癥狀嚴重程度評估。采用Pearson相關分析，注意力缺陷癥狀群總評分與ADHD各維度社會功能均有不同程度相關;多動沖動癥狀群總評分與家庭、社會活動、冒險活動相關，見表3。

表3 ADHD核心癥狀與社會功能相關性分析

3 討論

3.1 ADHD兒童社會功能狀態(tài)

ADHD在全球發(fā)病率都很高，有關調查顯示，8.7%的兒童符合 DSM － IV ADHD 診斷［7］。20世紀80年代，對北京市城區(qū)、郊區(qū)和山區(qū)ADHD患兒進行流行病學研究，結果顯示該病的患病率平均為5.8%［8］。ADHD曾被認為是一種局限于兒童期的疾病，但對ADHD的追蹤研究發(fā)現(xiàn)ADHD患者到青春期后，其ADHD癥狀、綜合征，尤其是社會功能方面并未達到緩解，僅是ADHD的臨床表現(xiàn)形式發(fā)生了變化，且有更多共患病和社會問題出現(xiàn)［9］。ADHD的核心癥狀主要表現(xiàn)為與年齡不相稱的注意缺陷、多動、沖動等。除此之外，可以伴有學習困難、品行障礙、情緒障礙等非核心癥狀［1］。ADHD兒童社會適應水平低下和不良人格傾向，并伴隨多種與適應不良有關的行為問題，他們更容易發(fā)生抑郁、體訴、多動、攻擊等行為表現(xiàn)［10］。

研究表明，Weiss功能缺陷量表父母版信效度良好［6］，本研究參考DSM－IV診斷標準進行診斷，采用Weiss功能缺陷量表評價ADHD社會功能。調查顯示，ADHD組在家庭、學習/學校、生活技能、自我觀念、社會活動、冒險活動6個維度社會功能均明顯低于非ADHD組，兩組差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)。因此，制訂全面ADHD治療方案，不僅要解決ADHD的核心癥狀(注意缺陷、多動沖動)，還應考慮患兒社會功能的需求。

3.2 ADHD核心癥狀對社會功能的影響

肖朝華等研究表明，ADHD核心癥狀嚴重程度與共患病及功能損害存在相關性，多動、沖動和注意缺陷嚴重程度均可影響對立違抗和品行障礙的發(fā)生率［4］。SNAP－IV量表是評價 ADHD相關癥狀的有效評估工具［5］，本研究采用 SNAP－IV評價ADHD核心癥狀程度，通過Pearson相關分析也發(fā)現(xiàn)，ADHD核心癥狀與社會功能存在不同程度正相關。不同的是，肖朝華等認為多動沖動癥狀對對立違抗和品行障礙影響高于注意缺陷［4］，但本研究發(fā)現(xiàn)注意力缺陷癥狀群評分與ADHD各維度社會功能均有不同程度相關;多動沖動癥狀群評分與家庭、社會活動、冒險活動相關。提示ADHD核心癥狀與其社會功能狀態(tài)相關，且不同核心癥狀可能與不同維度社會功能相關。

3.3 對ADHD兒童行為干預策略

行為干預是一種特異的干預，通過使用一系列不同的干預方法，其共同目標是通過自然和社會環(huán)境的改變而改變人的行為［11］。Fabiano等通過Mata分析，提示行為治療能夠改善 ADHD的功能［12］。ADHD常用的行為干預策略主要包括正性強化法、消退法、處罰法等。正性強化法是通過一定的“獎賞”方式來正性強化兒童的良好行為，使良好行為得到延續(xù);消退法是在行為治療中有計劃地忽略、消除引不良行為，撤銷促使ADHD的強化因素，從而減少行為的發(fā)生;懲罰法是出現(xiàn)“不良行為”或既定目標未達到時，給予懲罰或承當一定后果。對ADHD的行為干預主要通過家長、教師實施，這往往需要家庭、學校的密切配合，甚至需要患兒同學、朋友、親屬的共同參與。目前，對于學齡前ADHD兒童行為矯治首選為一線治療，對于學齡期兒童聯(lián)合ADHD藥物與行為矯治效果更好，對于青少年最好是聯(lián)合ADHD藥物治療與行為治療［13］。

ADHD兒童的治療需要長期過程，不僅要解決ADHD的核心癥狀，還要考慮滿足患兒社會功能需求。ADHD兒童社會功能的損害關系到兒童成年后的生活質量。很多ADHD兒童的社會功能損害未被重視，這與日后的青少年犯罪問題直接相關。不僅如此，ADHD加重了患兒父母的負擔，嚴重干擾了其生活、工作及社會交往，同時對其心理健康情況也產(chǎn)生了嚴重不良影響［14］。因此，ADHD兒童的社會功能是需要聯(lián)合家長和社會多加重視的，改善ADHD兒童的社會功能損害需要長期關注和努力。

［1］杜亞松.促進注意缺陷多動障礙患兒社會功能的改善［J］.中國兒童保健雜志，2010.18(4):265－266.

［2］卜曉艷，田學紅，劉運芳.成人注意缺陷多動障礙共患病及社會功能損傷［J］.中國心理衛(wèi)生雜志，2009.23(1):10－14.

［3］American Psychiatric Association.Diagnostic and StatisticalManual of Mental Disorders［M］.4th ed Text Revision(DSM － IVTR).Washington，DC:American Psychiatric Association，2000.

［4］肖朝華，王慶紅，羅甜甜，等.兒童注意缺陷多動障礙共患病及功能損害研究［J］.中國當代兒科雜志，2013.15(9):728－732.

［5］Gau SS，Shang CY，Liu SK，et al.Psychometric properties of the Chinese version of the Swanson，Nolan，and Pelham，version IV scale － parent form［J］.Int J Methods Psychiatr Res，2008，17(1):35 －44.

［6］錢英，杜巧新，曲姍，等.Weiss功能缺陷量表父母版的信效度［J］.中國心理衛(wèi)生雜志，2011，25(10):767－771.

［7］Froehlich TE，Lanphear BP，Epstein JN，et al.Prevalence，recognition，and treatment of attention－deficit/hyperactivity disorder in a national sample of US children［J］.Archives of pediatrics ＆ adolescent medicine，2007，161(9):857－864.

［8］Shen YC，Wang YF，Yang XL.An epidemiological investigation of minimal brain dysfunction in six elementary schools in Beijing［J］.J Child Psychol Psychiatry，1985，26(5):777－787.

［9］王玉鳳.關注注意缺陷多動障礙研究進展［J］.北京大學學報:醫(yī)學版，2007，39(3):217 －219.

［10］靜進，吳丙辰，麥堅凝，等.注意缺陷多動障礙兒童的社會適應行為特征［J］.中國實用兒科雜志，2007，22(7):502－505.

［11］鄧紅珠，鄒小兵.2011版美國兒科學會《兒童青少年注意缺陷多動障礙診斷、評估和治療臨床實用指南》解讀［J］.中國實用兒科雜志，2012，27(2):99 －101.

［12］Fabiano GA，Pelham WE Jr，Coles EK，et al.A meta－analysis of behavioral treatments for attention－deficit/hyperactivity disorder［J］.Clin Psychol Rev，2009，29(2):129－140.

［13］Wolraich M，Brown L，Brown RT，et al.ADHD:clinical practice guideline for the diagnosis，evaluation，and treatment of attention－deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents［J］.Pediatrics，2011，128(5):1007 －1022.

［14］胡穎，施旭來，林忠東.注意缺陷多動障礙患兒父母生活質量調查［J］.醫(yī)學與社會，2012，25(5):34 －35.