朱麗娟

云南省臨滄市人民醫(yī)院內(nèi)分泌血液科，云南臨滄 677000

慢性心力衰竭，簡(jiǎn)稱CHF，是多種心臟病的最嚴(yán)重階段，也是導(dǎo)致危重癥及死亡的主要原因之一，對(duì)患者的身心健康造成了嚴(yán)重的影響，而心血管疾病常與糖尿病并發(fā)，且糖尿病是引起慢性心力衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前，有研究表明，β受體阻斷劑對(duì)改善心力衰竭患者預(yù)后有促進(jìn)作用，能夠降低病死率，是目前治療慢性心力衰竭的重要藥物[1]。為了尋找糖尿病合并慢性心力衰竭的有效治療藥物，該院對(duì)2011年3月—2013年3月期間該院收治的72例糖尿病合并慢性心力衰竭患者先給予了常規(guī)治療，并對(duì)其中的36例給予了卡維地洛治療，取得了較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取入住該院進(jìn)行治療的72例糖尿病合并慢性心力衰竭患者作為研究對(duì)象，根據(jù)入院時(shí)的順序號(hào)將其分為試驗(yàn)組與參照組，每組各36例。試驗(yàn)組中，男性患者25例，女性患者11例；年齡范圍 65～85 歲，平均年齡（70.2±2.6）歲；病程 7 個(gè)月～10 年，平均病程（4.6±2.3）年；11例冠心病、15例風(fēng)濕性心臟病、12例高血壓心臟??；10例心功能Ⅱ級(jí)、19例Ⅲ級(jí)、11例Ⅳ級(jí)。參照組中，男性患者22例，女性患者14例；年齡范圍68～83歲，平均年齡70.5±2.8歲；病程8個(gè)月～10年，平均病程4.6±2.3年；9例冠心病、18例風(fēng)濕性心臟病、9例高血壓心臟病；9例心功能Ⅱ級(jí)、17例Ⅲ級(jí)、10例Ⅳ級(jí)。兩組患者在年齡、性別、病情等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

所有如選者都符合以下標(biāo)準(zhǔn)：年齡在65～85歲之間，心功能在Ⅱ～Ⅳ級(jí)之間，發(fā)病時(shí)間在5個(gè)月以上；糖尿病病史2年以上，血糖控制良好；左心射血分?jǐn)?shù)不超過40%；積極配合隨訪[2]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

具有以下特征折均排除：①患反復(fù)發(fā)作的慢性阻塞性肺疾病者；②未進(jìn)行糾正的肥厚型心肌病、瓣膜性心臟病者；③嚴(yán)重肝腎功能不全的患者；④患急性冠狀動(dòng)脈綜合征者；⑤活動(dòng)性心肌炎合并心力衰竭者；⑥收縮壓低于90 mmHg，靜息心率低于55次/min者；⑦心律失常未控制者；⑧對(duì)該次使用的藥物過敏或不配合者[3]。

1.4 方法

參照組患者給予利尿劑(呋塞米持續(xù)靜滴20～40 mg/d)治療，并根據(jù)患者實(shí)際及病情，對(duì)其行血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、硝酸鹽類及降糖藥物等口服治療。在參照組基礎(chǔ)上，對(duì)試驗(yàn)組給予卡維地洛(北京巨能制藥有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000005)口服治療，3.125 mg/次，2次/d，隔2個(gè)星期則增加劑量,直到靶劑量或者最大耐受劑量。靶劑量為25 mg、2次/d；2次加量不成功則是最大耐受劑量，連續(xù)治療3個(gè)月，1療程為1個(gè)月。

1.5 觀察項(xiàng)目

治療前及隨訪1年時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行超聲心電圖檢查，測(cè)定其左心射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室收縮末內(nèi)徑(LVESD)、左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)，對(duì)其心功能各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行密切觀察，認(rèn)真做好詳細(xì)的記錄。

1.6 療效評(píng)定

顯效：心功能改善Ⅱ級(jí)以上（含Ⅱ級(jí)），患者自覺臨床癥狀有了顯著緩解；有效:心功能改善Ⅰ級(jí)，臨床癥狀部分緩解；無效:心功能無任何改善，臨床癥狀與治療前無明顯改善或加重[4]。其中，總有效率=顯效率+有效率。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS19.0軟件包對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用表示，組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效對(duì)比

經(jīng)過一段時(shí)間的治療，兩組患者的病情均有了不同程度的改善。其中，試驗(yàn)組的總有效率為86.1%，參照組的總有效率為63.9%，試驗(yàn)組的總有效率顯著高于參照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者的臨床療效對(duì)比[n(%)]

2.2 兩組的心功能改善情況對(duì)比

隨訪1年，兩組的心功能分級(jí)、左心射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室收縮末內(nèi)徑(LVESD)、左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)均比治療前有了顯著的改善，試驗(yàn)組各項(xiàng)指標(biāo)均明顯優(yōu)于參照組，兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者的心功能改善情況對(duì)比（）

表2 兩組患者的心功能改善情況對(duì)比（）

注：與治療前比，*P＜0.05；與參照組比較，*P＜0.05。帶*的都是試驗(yàn)組治療后的各項(xiàng)指標(biāo)，所以不需要另外區(qū)別開來，實(shí)質(zhì)就是試驗(yàn)組治療后與治療前比較、治療后與同期的參照組比較。

項(xiàng)目 時(shí)間 試驗(yàn)組 參照組t P心功能分級(jí)(級(jí))(n=36)LVEF(%)(n=36)LVESD(mm)(n=36)LVEDD(mm)(n=36)治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后3.5±0.5（2.3±0.2）*30.4±13.5（39.8±11.5）*58.4±7.5（47.4±5.5）*67.4±11.3（57.3±10.3）*3.4±0.42.8±0.432.3±11.635.8±15.657.3±0.353.6±0.468.5±12.362.7±12.40.7511.2130.6521.3470.9551.8530.8612.1250.0620.0450.0590.0310.0740.0340.0760.028

2.3 兩組的不良反應(yīng)對(duì)比

治療過程中，試驗(yàn)組2例出現(xiàn)血壓偏低的現(xiàn)象，減少用量后好轉(zhuǎn)；參照組中5例血壓較低，用量減少后不影響繼續(xù)治療，3例出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩，減量后也好轉(zhuǎn)。兩組中均未發(fā)生嚴(yán)重的肝腎功能損害情況。

3 討論

慢性心力衰竭，也稱慢性充血性心力衰竭，簡(jiǎn)稱CHF,是臨床中發(fā)病率、致死率均較高的一種心血管疾病。該癥是各種心臟病發(fā)展的最終結(jié)局，存活率一般為5年，容易與糖尿病并發(fā)，且其發(fā)病率會(huì)隨著年齡增長(zhǎng)，男性較女性更容易患病。研究發(fā)現(xiàn)，高血壓、瓣膜疾病及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病均是引起慢性心力衰竭的重要因素[5]。

目前，醫(yī)學(xué)界一直致力于研究改善血液動(dòng)力學(xué)障礙的方法，企圖通過減輕患者心臟負(fù)擔(dān)、增加心肌收縮來治療慢性心力衰竭病人，以降低該癥的發(fā)病率及致死率，但療效不甚令人滿意。通常而言，慢性心力衰竭患者發(fā)病前，其神經(jīng)內(nèi)分泌會(huì)有變化，腎素-血管緊張素系統(tǒng)會(huì)被激活。神經(jīng)分泌對(duì)于患者血液動(dòng)力學(xué)的改善有較大的促進(jìn)作用，但如果過度激活，則會(huì)加劇患者的病情。

在該次研究中，該院對(duì)72例糖尿病合并慢性心力衰竭患者先進(jìn)行了常規(guī)治療，再對(duì)試驗(yàn)組給予了卡維地洛治療，從表1可看出，試驗(yàn)組的總有效率可高達(dá)86.1%，參照組僅為63.9%，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。曾有文獻(xiàn)[6]指出，卡維地洛片治療糖尿病合并慢性心力衰竭，總有效率可高達(dá)80.2%。該次結(jié)果與文獻(xiàn)結(jié)果基本無異，甚至略優(yōu)于文獻(xiàn)結(jié)果，這可能與該次選取病例較少有關(guān)，還有需在今后的研究中增加例數(shù)進(jìn)行驗(yàn)證。

從表2可看出，試驗(yàn)組的心功能分級(jí)、左心射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室收縮末內(nèi)徑(LVESD)、左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)較治療前與參照組均有了明顯的改善。由此可見，卡維地洛在改善慢性心力衰竭患者的心功能方面具有重要作用。取得良好的效果，是因?yàn)榭ňS地洛作為一種新型的第三代β受體阻滯劑，具有多種藥理作用，包括α與非選擇性β受體阻滯劑作用；它對(duì)于外周腎上腺素能受體活性具有較強(qiáng)的抵抗力，并能有效擴(kuò)張血管、降低外周阻力及心臟前后負(fù)荷，使左心室容量顯著減少；該藥還具有抗氧化、抗炎性反應(yīng)及清除氧自由基及重構(gòu)血管，逆轉(zhuǎn)左心室肥厚的功效，故能對(duì)腎上腺素能受體起到阻滯作用，使心臟腎上腺能活性大大降低，既有效保護(hù)了心肌，還改善了心功能。

從結(jié)果2、3中可看出，卡維地洛治療糖尿病合并慢性心力衰竭，無嚴(yán)重不良反應(yīng)，安全性較高，說明卡維地洛能夠有效改善糖代謝作用。糖尿病是心力衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，故在治療心力衰竭時(shí)通常要控制血糖水平。有文獻(xiàn)[7]表明，β受體阻滯劑對(duì)于預(yù)防糖尿病患者出現(xiàn)心力衰竭具有一定作用，長(zhǎng)期使用卡維地洛，能夠有效緩解年輕糖尿病合并慢性心力衰竭患者的臨床癥狀，且對(duì)于其左心功能的改善具有積極的促進(jìn)作用。卡維地洛的作用機(jī)制為：它具有α1受體阻滯劑功效，能減少外周血管阻力，保持或增加骨骼肌血流量，進(jìn)而保持或改善胰島素的敏感性，故對(duì)于糖代謝的改善具有積極的作用。至于該次研究中患者出現(xiàn)血壓低的情況，可能與患者本身體質(zhì)有關(guān)。

有研究[8]發(fā)現(xiàn)，β受體阻滯劑會(huì)對(duì)糖代謝造成影響，并會(huì)掩蓋糖尿病患者對(duì)低血糖的反應(yīng)，這是卡維地洛的一個(gè)不足之處，然而該機(jī)制目前仍不明確，估計(jì)和胰島素增加、骨骼肌血流量的減少有關(guān)。所以，卡維地洛應(yīng)用于糖尿病合并慢性心力衰竭患者的治療中，應(yīng)盡早使用，且劑量應(yīng)從低至高，并要嚴(yán)格根據(jù)患者的耐受情況進(jìn)行使用，以保證用藥安全。

目前，醫(yī)學(xué)科學(xué)不斷進(jìn)步，對(duì)慢性心力衰竭的發(fā)生機(jī)制也日漸深入，這使得其治療模式也有了較大的變化。為了阻止患者心肌的進(jìn)一步發(fā)展，臨床不僅重視對(duì)患者臨床癥狀的緩解，更注重減少慢性心力衰竭患者的死亡可能性，以提高其生存質(zhì)量。因此，臨床工作者必須對(duì)卡維地洛的作用機(jī)理有更充分的了解，并掌握其適應(yīng)癥及禁忌癥，合理用藥，才能讓藥物發(fā)揮出最大的療效，促進(jìn)患者的早日康復(fù)。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，慢性心力衰竭作為臨床中的一種常見心血管疾病，不僅發(fā)病率較高，致死率也較高，對(duì)患者的日常生活造成了嚴(yán)重影響。糖尿病經(jīng)常與慢性心力衰竭并發(fā)，更加劇了患者的病情，危害性較大。該院對(duì)36例糖尿病合并慢性心力衰竭患者給予了卡維地洛治療，患心功能得到了有效改善，且未見明顯的不良反應(yīng)，取得了較顯著的療效。因此，卡維地洛用于糖尿病合并慢性心力衰竭，既能有效改善患者的心功能，且不會(huì)降低其胰島素抵抗指數(shù)，無嚴(yán)重不良反應(yīng)，安全系數(shù)較高，值得在臨床推廣應(yīng)用，遠(yuǎn)期療效則有待進(jìn)一步探索。

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