朱麗娟
云南省臨滄市人民醫(yī)院內(nèi)分泌血液科,云南臨滄 677000
慢性心力衰竭,簡(jiǎn)稱CHF,是多種心臟病的最嚴(yán)重階段,也是導(dǎo)致危重癥及死亡的主要原因之一,對(duì)患者的身心健康造成了嚴(yán)重的影響,而心血管疾病常與糖尿病并發(fā),且糖尿病是引起慢性心力衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前,有研究表明,β受體阻斷劑對(duì)改善心力衰竭患者預(yù)后有促進(jìn)作用,能夠降低病死率,是目前治療慢性心力衰竭的重要藥物[1]。為了尋找糖尿病合并慢性心力衰竭的有效治療藥物,該院對(duì)2011年3月—2013年3月期間該院收治的72例糖尿病合并慢性心力衰竭患者先給予了常規(guī)治療,并對(duì)其中的36例給予了卡維地洛治療,取得了較滿意的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。
隨機(jī)抽取入住該院進(jìn)行治療的72例糖尿病合并慢性心力衰竭患者作為研究對(duì)象,根據(jù)入院時(shí)的順序號(hào)將其分為試驗(yàn)組與參照組,每組各36例。試驗(yàn)組中,男性患者25例,女性患者11例;年齡范圍 65~85 歲,平均年齡(70.2±2.6)歲;病程 7 個(gè)月~10 年,平均病程(4.6±2.3)年;11例冠心病、15例風(fēng)濕性心臟病、12例高血壓心臟??;10例心功能Ⅱ級(jí)、19例Ⅲ級(jí)、11例Ⅳ級(jí)。參照組中,男性患者22例,女性患者14例;年齡范圍68~83歲,平均年齡70.5±2.8歲;病程8個(gè)月~10年,平均病程4.6±2.3年;9例冠心病、18例風(fēng)濕性心臟病、9例高血壓心臟病;9例心功能Ⅱ級(jí)、17例Ⅲ級(jí)、10例Ⅳ級(jí)。兩組患者在年齡、性別、病情等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。
所有如選者都符合以下標(biāo)準(zhǔn):年齡在65~85歲之間,心功能在Ⅱ~Ⅳ級(jí)之間,發(fā)病時(shí)間在5個(gè)月以上;糖尿病病史2年以上,血糖控制良好;左心射血分?jǐn)?shù)不超過40%;積極配合隨訪[2]。
具有以下特征折均排除:①患反復(fù)發(fā)作的慢性阻塞性肺疾病者;②未進(jìn)行糾正的肥厚型心肌病、瓣膜性心臟病者;③嚴(yán)重肝腎功能不全的患者;④患急性冠狀動(dòng)脈綜合征者;⑤活動(dòng)性心肌炎合并心力衰竭者;⑥收縮壓低于90 mmHg,靜息心率低于55次/min者;⑦心律失常未控制者;⑧對(duì)該次使用的藥物過敏或不配合者[3]。
參照組患者給予利尿劑(呋塞米持續(xù)靜滴20~40 mg/d)治療,并根據(jù)患者實(shí)際及病情,對(duì)其行血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、硝酸鹽類及降糖藥物等口服治療。在參照組基礎(chǔ)上,對(duì)試驗(yàn)組給予卡維地洛(北京巨能制藥有限責(zé)任公司生產(chǎn),國(guó)藥準(zhǔn)字H20000005)口服治療,3.125 mg/次,2次/d,隔2個(gè)星期則增加劑量,直到靶劑量或者最大耐受劑量。靶劑量為25 mg、2次/d;2次加量不成功則是最大耐受劑量,連續(xù)治療3個(gè)月,1療程為1個(gè)月。
治療前及隨訪1年時(shí),對(duì)患者進(jìn)行超聲心電圖檢查,測(cè)定其左心射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室收縮末內(nèi)徑(LVESD)、左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD),對(duì)其心功能各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行密切觀察,認(rèn)真做好詳細(xì)的記錄。
顯效:心功能改善Ⅱ級(jí)以上(含Ⅱ級(jí)),患者自覺臨床癥狀有了顯著緩解;有效:心功能改善Ⅰ級(jí),臨床癥狀部分緩解;無效:心功能無任何改善,臨床癥狀與治療前無明顯改善或加重[4]。其中,總有效率=顯效率+有效率。
采用SPSS19.0軟件包對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)量資料用表示,組間比較用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用率(%)表示,組間比較用χ2檢驗(yàn)。
經(jīng)過一段時(shí)間的治療,兩組患者的病情均有了不同程度的改善。其中,試驗(yàn)組的總有效率為86.1%,參照組的總有效率為63.9%,試驗(yàn)組的總有效率顯著高于參照組,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表 1。
表1 兩組患者的臨床療效對(duì)比[n(%)]
隨訪1年,兩組的心功能分級(jí)、左心射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室收縮末內(nèi)徑(LVESD)、左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)均比治療前有了顯著的改善,試驗(yàn)組各項(xiàng)指標(biāo)均明顯優(yōu)于參照組,兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表 2。
表2 兩組患者的心功能改善情況對(duì)比()
表2 兩組患者的心功能改善情況對(duì)比()
注:與治療前比,*P<0.05;與參照組比較,*P<0.05。帶*的都是試驗(yàn)組治療后的各項(xiàng)指標(biāo),所以不需要另外區(qū)別開來,實(shí)質(zhì)就是試驗(yàn)組治療后與治療前比較、治療后與同期的參照組比較。
項(xiàng)目 時(shí)間 試驗(yàn)組 參照組t P心功能分級(jí)(級(jí))(n=36)LVEF(%)(n=36)LVESD(mm)(n=36)LVEDD(mm)(n=36)治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后3.5±0.5(2.3±0.2)*30.4±13.5(39.8±11.5)*58.4±7.5(47.4±5.5)*67.4±11.3(57.3±10.3)*3.4±0.42.8±0.432.3±11.635.8±15.657.3±0.353.6±0.468.5±12.362.7±12.40.7511.2130.6521.3470.9551.8530.8612.1250.0620.0450.0590.0310.0740.0340.0760.028
治療過程中,試驗(yàn)組2例出現(xiàn)血壓偏低的現(xiàn)象,減少用量后好轉(zhuǎn);參照組中5例血壓較低,用量減少后不影響繼續(xù)治療,3例出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩,減量后也好轉(zhuǎn)。兩組中均未發(fā)生嚴(yán)重的肝腎功能損害情況。
慢性心力衰竭,也稱慢性充血性心力衰竭,簡(jiǎn)稱CHF,是臨床中發(fā)病率、致死率均較高的一種心血管疾病。該癥是各種心臟病發(fā)展的最終結(jié)局,存活率一般為5年,容易與糖尿病并發(fā),且其發(fā)病率會(huì)隨著年齡增長(zhǎng),男性較女性更容易患病。研究發(fā)現(xiàn),高血壓、瓣膜疾病及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病均是引起慢性心力衰竭的重要因素[5]。
目前,醫(yī)學(xué)界一直致力于研究改善血液動(dòng)力學(xué)障礙的方法,企圖通過減輕患者心臟負(fù)擔(dān)、增加心肌收縮來治療慢性心力衰竭病人,以降低該癥的發(fā)病率及致死率,但療效不甚令人滿意。通常而言,慢性心力衰竭患者發(fā)病前,其神經(jīng)內(nèi)分泌會(huì)有變化,腎素-血管緊張素系統(tǒng)會(huì)被激活。神經(jīng)分泌對(duì)于患者血液動(dòng)力學(xué)的改善有較大的促進(jìn)作用,但如果過度激活,則會(huì)加劇患者的病情。
在該次研究中,該院對(duì)72例糖尿病合并慢性心力衰竭患者先進(jìn)行了常規(guī)治療,再對(duì)試驗(yàn)組給予了卡維地洛治療,從表1可看出,試驗(yàn)組的總有效率可高達(dá)86.1%,參照組僅為63.9%,兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。曾有文獻(xiàn)[6]指出,卡維地洛片治療糖尿病合并慢性心力衰竭,總有效率可高達(dá)80.2%。該次結(jié)果與文獻(xiàn)結(jié)果基本無異,甚至略優(yōu)于文獻(xiàn)結(jié)果,這可能與該次選取病例較少有關(guān),還有需在今后的研究中增加例數(shù)進(jìn)行驗(yàn)證。
從表2可看出,試驗(yàn)組的心功能分級(jí)、左心射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室收縮末內(nèi)徑(LVESD)、左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)較治療前與參照組均有了明顯的改善。由此可見,卡維地洛在改善慢性心力衰竭患者的心功能方面具有重要作用。取得良好的效果,是因?yàn)榭ňS地洛作為一種新型的第三代β受體阻滯劑,具有多種藥理作用,包括α與非選擇性β受體阻滯劑作用;它對(duì)于外周腎上腺素能受體活性具有較強(qiáng)的抵抗力,并能有效擴(kuò)張血管、降低外周阻力及心臟前后負(fù)荷,使左心室容量顯著減少;該藥還具有抗氧化、抗炎性反應(yīng)及清除氧自由基及重構(gòu)血管,逆轉(zhuǎn)左心室肥厚的功效,故能對(duì)腎上腺素能受體起到阻滯作用,使心臟腎上腺能活性大大降低,既有效保護(hù)了心肌,還改善了心功能。
從結(jié)果2、3中可看出,卡維地洛治療糖尿病合并慢性心力衰竭,無嚴(yán)重不良反應(yīng),安全性較高,說明卡維地洛能夠有效改善糖代謝作用。糖尿病是心力衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因子,故在治療心力衰竭時(shí)通常要控制血糖水平。有文獻(xiàn)[7]表明,β受體阻滯劑對(duì)于預(yù)防糖尿病患者出現(xiàn)心力衰竭具有一定作用,長(zhǎng)期使用卡維地洛,能夠有效緩解年輕糖尿病合并慢性心力衰竭患者的臨床癥狀,且對(duì)于其左心功能的改善具有積極的促進(jìn)作用。卡維地洛的作用機(jī)制為:它具有α1受體阻滯劑功效,能減少外周血管阻力,保持或增加骨骼肌血流量,進(jìn)而保持或改善胰島素的敏感性,故對(duì)于糖代謝的改善具有積極的作用。至于該次研究中患者出現(xiàn)血壓低的情況,可能與患者本身體質(zhì)有關(guān)。
有研究[8]發(fā)現(xiàn),β受體阻滯劑會(huì)對(duì)糖代謝造成影響,并會(huì)掩蓋糖尿病患者對(duì)低血糖的反應(yīng),這是卡維地洛的一個(gè)不足之處,然而該機(jī)制目前仍不明確,估計(jì)和胰島素增加、骨骼肌血流量的減少有關(guān)。所以,卡維地洛應(yīng)用于糖尿病合并慢性心力衰竭患者的治療中,應(yīng)盡早使用,且劑量應(yīng)從低至高,并要嚴(yán)格根據(jù)患者的耐受情況進(jìn)行使用,以保證用藥安全。
目前,醫(yī)學(xué)科學(xué)不斷進(jìn)步,對(duì)慢性心力衰竭的發(fā)生機(jī)制也日漸深入,這使得其治療模式也有了較大的變化。為了阻止患者心肌的進(jìn)一步發(fā)展,臨床不僅重視對(duì)患者臨床癥狀的緩解,更注重減少慢性心力衰竭患者的死亡可能性,以提高其生存質(zhì)量。因此,臨床工作者必須對(duì)卡維地洛的作用機(jī)理有更充分的了解,并掌握其適應(yīng)癥及禁忌癥,合理用藥,才能讓藥物發(fā)揮出最大的療效,促進(jìn)患者的早日康復(fù)。
綜上所述,慢性心力衰竭作為臨床中的一種常見心血管疾病,不僅發(fā)病率較高,致死率也較高,對(duì)患者的日常生活造成了嚴(yán)重影響。糖尿病經(jīng)常與慢性心力衰竭并發(fā),更加劇了患者的病情,危害性較大。該院對(duì)36例糖尿病合并慢性心力衰竭患者給予了卡維地洛治療,患心功能得到了有效改善,且未見明顯的不良反應(yīng),取得了較顯著的療效。因此,卡維地洛用于糖尿病合并慢性心力衰竭,既能有效改善患者的心功能,且不會(huì)降低其胰島素抵抗指數(shù),無嚴(yán)重不良反應(yīng),安全系數(shù)較高,值得在臨床推廣應(yīng)用,遠(yuǎn)期療效則有待進(jìn)一步探索。
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