馬金海 孟建彬 張建立

保定市第二醫(yī)院腫瘤外科，河北保定 071051

乳腺癌屬于臨床中女性惡性腫瘤的常見疾病之一，是女性患者中發(fā)病率較高的一種癌癥。在我國全身性惡性腫瘤中的發(fā)生率比例約為10%[1]，嚴重威脅著女性的身心健康。乳腺癌是位于乳腺導(dǎo)管上皮中的一種惡性腫瘤，患者在治療時不僅關(guān)心能否治愈，也越來越多地關(guān)注于外科手術(shù)治療的范圍、具體方法、治療效果等。目前，外科手術(shù)仍然作為乳腺癌臨床治療的主要方式之一，同時給予個體化、綜合性治療漸漸成為研究者們關(guān)注的重點。該研究特于2003年2月—2012年8月期間對該院105例乳腺癌患者進行研究，取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2003年2月—2012年8月期間該院收治的105例患者，其中男性65例，女性40例；年齡 38～75歲，平均（53.2±3.1）歲，40歲以下者 27例（25.7%），40～60歲者 49例（46.7%），60歲以上者 29例（27.6%）；病程 12 d～12 年，平均（9.7±4.2）個月。 術(shù)中快速切片進行病理學(xué)診斷，其臨床癥狀主要為：乳腺包塊者73例，乳頭及皮膚內(nèi)陷者21例，腋窩處淋巴結(jié)腫大者7例，乳頭溢血者3例，乳頭潰爛者1例；病變部位：右側(cè)49例，左側(cè)54例，雙側(cè)2例；中央17例，內(nèi)上象限12例，外上象限58例，內(nèi)下象限11例，外下象限7例；腫瘤大?。? cm以下者6例，1～3 cm者77例，3～5 cm者22例，5～7 cm者5例，7 cm以上者6例；根據(jù)患者腫塊大小進行分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期28例，Ⅲ期63例，Ⅳ期5例；淋巴結(jié)上分布情況：同側(cè)腋窩淋巴結(jié)52例，粘連固定13例，可活動40例。

1.2 手術(shù)與綜合治療方法

了解患者臨床癥狀、病變部位以及病理分期，綜合考慮后選擇對象適宜治療方式。行乳腺癌改良根治手術(shù)患者42例，其中保留胸大小肌行改良根治手術(shù)者23例，保留胸大肌行改良根治手術(shù)者19例；行乳腺癌根治手術(shù)患者63例。

乳腺癌改良術(shù)：手術(shù)過程中行腋窩淋巴結(jié)清掃時，首先將喙鎖筋膜切開，徹底暴露腋靜脈，同時按照腋靜脈的走向從內(nèi)至外將靜脈周圍的脂肪及淋巴進行清掃。在第二肋與胸小肌外側(cè)緣后方的交界處可見一長為2 mm的橫行琴弦狀神經(jīng)從交界處穿出，沿著外側(cè)向腋窩組織行走，通過背闊肌淺面進入上臂，該神經(jīng)極為肋間臂神經(jīng)。沿肋間臂神經(jīng)表面從內(nèi)至外的走向?qū)⒅車闹窘M織剪開，同時進行完整的解剖，并將其保留，再將殘留的腋窩淋巴脂肪進行清掃。切除范圍：在距離腫塊4～5 cm處皮緣做切口，向上至鎖骨，向下至腹直肌上段，向外至背闊肌前端，向內(nèi)至胸骨旁線。

根治術(shù)：方法同上，切除整個患病的乳腺連同癌瘤周圍5 cm寬的皮膚、乳腺周圍脂肪組織、胸大小肌和其筋膜以及腋窩、鎖骨下所有脂肪組織、整塊淋巴結(jié)。根治術(shù)結(jié)束后對失活組織進行沖洗，在胸骨旁到鎖骨上部和也前線到腋下處置放雙引流管。術(shù)后59例患者應(yīng)用紫杉醇（國藥準字H20043045，135～175 mg/m2）加吡柔比星(國藥準字 H10930106，一次 20～25 mg/m2，1周 1次，連用2周，3周為1周期 )進行化學(xué)治療，放射治療16例（5 d為1療程，1療程結(jié)束后間隔2 d進行下1療程，共治療5個療程），口服三苯氧胺（國藥準字 H10940050，10 mg/次，2次/d）者 28例。

1.3 療效判定指標

術(shù)后2年內(nèi)隨訪，并參照金俊超等[2]學(xué)者制定的愈合標準分級對患者愈合情況進行判定：①甲級：術(shù)后9～18 d，手術(shù)切口未出現(xiàn)開裂、感染、皮下積液、皮瓣壞死等情況，且可按照預(yù)期時間拆線者；②乙級：發(fā)生不同程度切口感染、開裂、皮瓣壞死以及皮下積液等情況，但無化膿現(xiàn)象；③丙級：上述情況包括化膿現(xiàn)象均有發(fā)生，需再行手術(shù)進行引流。

1.4 統(tǒng)計方法

該研究數(shù)據(jù)采用SPSS14.0軟件包進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 該組患者2年生存率與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的關(guān)系分析

研究顯示，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量為1～3枚的患者，兩年生存率均明顯高于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量4枚的患者。見表1。

表1 該組患者2年總生存率與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的關(guān)系分析[n（%）]

2.2 該組患者2年生存率與腫瘤大小的關(guān)系分析

結(jié)果顯示，腫瘤直徑<3 cm的患者兩年總生存率更高。見表2。

表2 該組患者2年總生存率與腫瘤大小的關(guān)系分析[n（%）]

2.3 患者年齡和生存率

該組研究中年齡＜40歲者大部分生存時間不超過3年，2年生存率為37%；年齡＞40歲，2年生存率為82.1%。見表3。

表3 患者年齡與生存率關(guān)系分析[n（%）]

2.4 該組患者愈合情況

術(shù)后隨訪顯示，該組105例患者中甲級愈合患者89例，乙級愈合患者16例?；颊呦嚓P(guān)不良癥狀，見表4。

表4 患者愈合情況分析[n（%）]

3 討論

乳腺癌腫瘤往往是進行性增長得無痛性腫塊，有時也有乳頭內(nèi)陷、溢液等臨床癥狀發(fā)生。臨床治療技術(shù)是應(yīng)用手術(shù)方式治療乳腺癌切除局部病灶，為提高臨床治愈率、鞏固手術(shù)效果，還應(yīng)對患者進行全身性輔助的綜合治療，以有效抑制腫瘤細胞擴散。綜合考慮患者年齡、腫瘤分期、病例類型等情況后，針對性選擇有效手術(shù)治療方式，而無論何種方式，最終目的都是根治腫瘤，所以在手術(shù)切除乳腺腫瘤時，應(yīng)最大限度地清除患者局部或者區(qū)域性淋巴結(jié)，同時應(yīng)首先考慮患者生存率及生存時間，其次再考慮功能、外觀等方面[3]。

1894年Halsted提出應(yīng)用乳腺癌根治術(shù)治療乳腺癌，不僅成為乳腺癌治療的標準術(shù)式，且直到現(xiàn)在乳腺癌根治術(shù)仍然作為治療乳腺的一種經(jīng)典方式[4]。術(shù)前考慮患者情況有針對性選擇手術(shù)方法應(yīng)注意以下兩方面：①對于乳房偏小且腫瘤處于Ⅰ期者，應(yīng)給予腫瘤局部切除術(shù)，即在腫瘤邊緣作梭形切口，同時應(yīng)避免切除皮膚，確保徹底切除腫瘤及周圍組織和腺體組織，做好標記，將切除組織冷凍切片后送檢，確定是否有腫瘤細胞存在；②對于乳房大小正常，且腫瘤為Ⅱ期、Ⅲ期的患者可行完全切除手術(shù)，可將腫瘤作為中心作梭形切口或弧形切口，并將腫瘤表面皮膚一同切除。術(shù)后針對患者情況給予紫杉類藥物與吡柔比星行化療治療，該組59例患者術(shù)后均行化療，術(shù)后愈合情況較好。術(shù)前準確的檢查對于臨床確定手術(shù)方案也有重要意義，目前常常應(yīng)用X線、超聲等影像技術(shù)對乳腺癌患者病變部位以及類型進行確診[5]。

該組研究顯示，淋巴結(jié)未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)移1～3枚與轉(zhuǎn)移數(shù)量4枚以上的患者在2年生存率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量越多，患者生存率明顯更低。而Pacelli等學(xué)者經(jīng)研究后認為[6]，乳腺癌根治術(shù)過程中，徹底清掃腋淋巴結(jié)屬于重要環(huán)節(jié)，而切除后對其進行病理學(xué)診斷，可為術(shù)后治療提供可靠依據(jù)，對患者預(yù)后有重要影響，同時有效對腋淋巴結(jié)進行清掃，盡可能保護胸部胸部外形以及上肢活動功能，可促進患者術(shù)后康復(fù)，有效提高患者生存率和生活質(zhì)量。說明淋巴結(jié)清掃可進一步了解患者病情，對臨床制定治療方案、患者預(yù)后和提高患者生存率具有重要意義[7]。術(shù)后針對患者情況進行綜合治療，可顯著增強手術(shù)效果，清除殘余癌變細胞及轉(zhuǎn)移病灶，可進一步促進患者盡快康復(fù)[8]。根據(jù)乳腺癌的生物學(xué)理論可以知道，乳腺癌作為一種全身性病變，其傳播途徑并僅僅是淋巴結(jié)擴散這一單一途徑，可能在患者患病早期癌細胞已通過骨髓、血行等發(fā)生微小轉(zhuǎn)移[9]。該組研究對象病程相對較長，平均達（9.7±4.2）個月；臨床分期多數(shù)患者為Ⅱ期、Ⅲ期；研究結(jié)果顯示，患者年齡＜40歲、腫瘤直徑超過3 cm以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量＞4枚時，患者2年總生存率顯著降低，而年齡＞40歲、腫瘤＜3 cm以及淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移的患者2年總生存率顯著更高，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。因此，臨床診斷時對淋巴結(jié)進行清掃，全面了解患者情況，選擇適宜手術(shù)方案和綜合治療方式，可顯著提高患者生存率和生活質(zhì)量。

綜上所述，對于中晚期乳腺癌患者來說，由于其癌細胞的分化程度較高，且惡性程度也高，需要及時采取有效手術(shù)治療或綜合治療，才能整體的提高患者的存活率。

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