姚光海，聶 煒，王 丹，馬 青，孫 潔，祝 靜，胡啟來，鄒志霆，劉慧慧，王定明

2.貴州省疾病預(yù)防控制中心，貴陽 550004；

3.貴州省黔南州疾病預(yù)防控制中心；

4.貴州省黔南州甕安縣疾病預(yù)防控制中心

2013年6月4日貴州省甕安縣某村發(fā)生一起疑似炭疽疫情，為核實(shí)疫情，查找發(fā)生原因，分析感染途徑及來源，采取防控措施并評(píng)價(jià)疫源地消毒效果，省、黔南州和縣疾控專業(yè)人員于6月4－16日開展調(diào)查。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例 2013年5月25日－6月4日，參加某村病死馬搬運(yùn)、剖剮、洗切加工及食用后，出現(xiàn)皮膚炭疽臨床表現(xiàn)（參考炭疽診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS283—2008））的人。

1.2 密切接觸者2013年5月25日－6月4日，凡參與某村病死馬搬運(yùn)、剖剮、洗切加工及食用病死牛的人員均為密切接觸者。

1.3 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查 走訪病家，并到村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣醫(yī)院搜集病例資料。通過與鄉(xiāng)政府、鄉(xiāng)衛(wèi)生院、縣CDC及縣畜牧局溝通，了解該村的基本情況、村民的生活飲食習(xí)慣、畜間疫情情況等。走訪發(fā)生病死馬住戶，收集登記密切接觸者相關(guān)信息。

1.4 標(biāo)本采集及檢測(cè) 采集患者炭疽癰組織液、病死馬存留馬肉和剖剮地消毒前后的土壤標(biāo)本培養(yǎng)分離炭疽桿菌，由省疾控中心傳防所檢驗(yàn)科檢測(cè)，鑒定方法參照炭疽診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS283—2008）附錄A。參照文獻(xiàn)[1]用多位點(diǎn)可變數(shù)量串聯(lián)重復(fù)序列分析（MLVA－8）技術(shù)鑒別分離的炭疽芽孢桿菌菌株之間的差異及多態(tài)性，判定菌株的遺傳相似性以確定感染來源。

1.5 剖剮地消毒效果評(píng)價(jià) 根據(jù)消毒前后（間隔至少24h）土壤標(biāo)本的炭疽桿菌檢測(cè)情況評(píng)價(jià)消毒效果。

1.6 資料統(tǒng)計(jì)分析 利用Excel2003進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況 本次疫情發(fā)生在白沙鄉(xiāng)高坪村大沙土組，該鄉(xiāng)位于甕安縣西部，距縣城40多千米。該村組離鄉(xiāng)政府所在地約10km，與建中鎮(zhèn)果水村后司壩組比鄰，為漢族村寨，山地丘陵，交通為土路。該村轄9個(gè)自然寨，共30戶約150人，環(huán)境衛(wèi)生狀況一般，經(jīng)濟(jì)、文化較差，村民缺乏防病意識(shí)，有剖食病死牲畜習(xí)慣。該村共飼養(yǎng)大牲畜約35（牛15頭，馬20匹），均放養(yǎng)，近期未引入外地大牲畜。該村比鄰的后司壩組2009年發(fā)生疑似炭疽疫情（報(bào)告4例），兩村牲畜可同草場(chǎng)放養(yǎng)。該村近年來未開展畜間預(yù)防接種工作，近期無新買入牲畜。

該村有村衛(wèi)生室，村民就醫(yī)方便。

2.2 人間疫情情況

2.2.1 流行強(qiáng)度 本次疫情共有密切接觸者66人，發(fā)生臨床皮膚炭疽5例，罹患率7.58%，無死亡。

譚鐵牛院士在第十九次中科院院士大會(huì)上作的《人工智能：天使還是魔鬼》主題報(bào)告中指出，人工智能技術(shù)本身沒有天使和魔鬼之分，是天使還是魔鬼取決于人類自身，應(yīng)該未雨綢繆，確保人工智能的正面效應(yīng)。正如習(xí)近平總書記所指出的，要整合多學(xué)科力量，加強(qiáng)人工智能相關(guān)法律、倫理、社會(huì)問題研究，建立健全保障人工智能健康發(fā)展的法律法規(guī)、制度體系、倫理道德。

2.2.2 空間分布 5例病例均居住在甕安縣白沙鄉(xiāng)高坪村大沙土組，分布于4個(gè)家庭。

2.2.3 時(shí)間分布，在5月25日參與病死馬剖剮后，3例病例在5月27日發(fā)病，2例在5月28日發(fā)病，本次疫情中炭疽的潛伏期中位數(shù)為2d（范圍：2d～3d）。

2.2.4 人群分布 男性4例，女性1例，最小年齡38歲，最大年齡69歲。均為農(nóng)民。

2.2.5 病例臨床特征 經(jīng)病例搜索，全村共5例符合病例定義，臨床表現(xiàn)為手、前臂等暴露部位皮膚出現(xiàn)紅斑、丘疹、水皰，周圍組織腫脹、浸潤，中央壞死形成潰瘍性黑色焦痂，周圍皮膚腫脹，疼痛不顯著。炭疽癰具體發(fā)生部位為左手腕部橈側(cè)1例，右手手背及小手指1例，左上肢前臂近腕處背面1例，左上肢前臂手腕前側(cè)1例（被切引流），雙上肢前臂及左手背1例（圖1）。

2.2.6 病例診療 5位患者均在寨內(nèi)自用草藥治療，無效果，至6月3日病情越發(fā)嚴(yán)重，其中2例到高坪村衛(wèi)生室就診，予以抗感染治療，效果不佳，2患者以皮膚感染收治入縣醫(yī)院，其中，1例切開引流。6月4日3例到鄉(xiāng)衛(wèi)生院就診，考慮為疑似皮膚炭疽，將情況報(bào)告縣CDC和鄉(xiāng)政府，縣CDC即赴現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，并報(bào)告黔南州CDC和省CDC。6月5日省、州CDC派專業(yè)人員赴現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，將病例全部轉(zhuǎn)入縣人民醫(yī)院單間隔離，經(jīng)抗菌治療后，炭疽癰水腫逐漸消退，結(jié)痂褪屑，全部痊愈。

2.3 流行因素調(diào)查

2.3.1 畜間疫情 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高坪村王澤友家1匹馬于2013年5月25日中午突然死亡，解剖者反映馬死后腹脹，未見口鼻和肛門流血，頸部放血不凝固，內(nèi)臟情形未觀察。

2.3.3 密切接觸者的發(fā)病危險(xiǎn)因素 對(duì)參與死馬的搬運(yùn)、剖剮或洗切加工、食用者共66人開展回顧性隊(duì)列調(diào)查，分析不同暴露方式的感染風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果：搬運(yùn)＋剖剮＋洗切加工＋食用者發(fā)病3例，罹患率100%，搬運(yùn)＋剖剮＋食用者發(fā)病1例，罹患率100%，洗切加工＋食用者發(fā)病1例，罹患率7.14%，提示搬運(yùn)、剖剮和洗切加工是皮膚炭疽感染的高危因素。

2.4 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

圖1 甕安縣白沙鄉(xiāng)2013年皮膚炭疽患者病灶Fig.1 Lesions of patients with cutaneous anthrax in Baisha Town，Wengan County，2013

2.4.1 疫情標(biāo)本采集及炭疽芽孢桿菌檢出情況共采集38份樣品，5份檢出炭疽芽孢桿菌，總檢出率13.16%。其中，從4份病人皮膚病灶滲出液中的1份檢出炭疽芽孢桿菌，檢出率25%；消毒后共剖剮地土壤標(biāo)本26份，4份檢出炭疽芽孢桿菌，檢出率15.38%，縣CDC采的20份消毒后剖剮地土壤標(biāo)本中，2份檢出炭疽芽孢桿菌（檢出率10%），省CDC采的6份消毒后剖剮地土壤標(biāo)本中，2份檢出炭疽芽孢桿菌（檢出率33%），經(jīng)檢驗(yàn)，其檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（確切概率法P＝0.22）；其余樣本未檢出炭疽芽孢桿菌。

2.4.2 炭疽芽孢桿菌的同源性 本次分離的5株炭疽芽孢桿菌用多位點(diǎn)可變數(shù)量串聯(lián)重復(fù)序列分析（MLVA－8）技術(shù)分型鑒定，其遺傳相似度100%。

2.5 控制措施 當(dāng)?shù)卣闪⑿竽?、衛(wèi)生等部門防控領(lǐng)導(dǎo)小組，制定應(yīng)急方案。醫(yī)療衛(wèi)生部門調(diào)查登記并醫(yī)學(xué)觀察密切接觸者，于縣人民醫(yī)院隔離抗菌治療現(xiàn)癥病人，對(duì)病家及洗切加工場(chǎng)所進(jìn)行了消毒，對(duì)村民進(jìn)行了健康教育宣傳，嚴(yán)禁剝食不明原因病死畜；畜牧部門對(duì)疫情周邊村寨的大牲畜開展了炭疽疫苗應(yīng)急接種，對(duì)病死馬圈舍及剖剮地進(jìn)行了消毒，對(duì)當(dāng)?shù)剞r(nóng)貿(mào)市場(chǎng)交易的牲畜及馬肉進(jìn)行了檢疫，防止疫區(qū)病畜和疫肉流出，追查部分剖剮的病死馬馬肉和馬皮，對(duì)剖剮殘余物和追查物進(jìn)行了焚燒深埋處理。經(jīng)上述處置，無后續(xù)疫情發(fā)生。

3 討 論

炭疽是由炭疽芽孢桿菌（Bacillusanthracis）引起的人獸共患的急性傳染病，對(duì)農(nóng)業(yè)和人類健康的危害嚴(yán)重[2]。炭疽芽胞桿菌能夠在極端生存狀態(tài)下形成芽孢，因此，炭疽全球性存在，不可消除[3]。炭疽芽胞桿菌可導(dǎo)致人類和家畜嚴(yán)重疾病，多以散發(fā)病例和局部暴發(fā)為主[4]，常為一種地方性傳染病[5]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該疫情為一起聚集性人間皮膚炭疽疫情，感染直接原因是村民搬運(yùn)、剖剮及洗切加工病死馬引起。另外，死馬疫情未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)上報(bào)和預(yù)警；村民就醫(yī)意識(shí)不強(qiáng)，未及時(shí)就醫(yī)，延誤了疫情發(fā)現(xiàn)和上報(bào)；風(fēng)險(xiǎn)溝通不到位，村民對(duì)該病的危害嚴(yán)重性缺乏科學(xué)認(rèn)識(shí)，加之經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)，村民不舍得丟棄病死畜，也不知道如何正確處置病死畜，這些因素促使了該起疫情的發(fā)生。文獻(xiàn)報(bào)告與之類似[4，6－8]。因此，要加強(qiáng)宣傳教育，告訴村民“不宰殺不剖剮不食用病死牲畜”，發(fā)現(xiàn)不明原因死亡的病死牲畜要立即報(bào)告當(dāng)?shù)匦竽敛块T，強(qiáng)化提高村民防病意識(shí)和能力。

從1例病人的皮膚病灶滲出液中檢出炭疽芽孢桿菌，屬我省近十年分離的第1株人源菌株，經(jīng)分析，其檢出與該病例的炭疽癰被皮膚科醫(yī)生切開引流，所采組織液量大且為組織深部等因素有關(guān)，提示對(duì)皮膚炭疽癰病例可在規(guī)避形成瘺管的前提下穿刺采集較深的組織液開展培養(yǎng)明確診斷。

炭疽芽孢對(duì)外界抵抗力強(qiáng)，可在土壤中長期存活[9]。因此在炭疽疫情處置時(shí)，對(duì)疫點(diǎn)的消毒是非常重要的工作，衛(wèi)生部發(fā)行的《炭疽防治手冊(cè)》和農(nóng)業(yè)部《炭疽防治技術(shù)規(guī)范》（2008年）中均明確規(guī)定了對(duì)疫點(diǎn)的消毒方法。但是本次疫情中調(diào)查組發(fā)現(xiàn)消毒后的剖剮地土壤未能被20%漂白粉上清液完全滲透，采集的土壤標(biāo)本中仍能分離出炭疽桿菌，提示當(dāng)?shù)貙?duì)剖剮地消毒不到位的問題。如果被污染土壤中的炭疽芽孢未被徹底殺滅，則為日后炭疽疫情的發(fā)生留下隱患。因此，建議疾控機(jī)構(gòu)和動(dòng)物疫病防治機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)技術(shù)規(guī)范，做好疫點(diǎn)的終末消毒，分別消毒病人和病死畜污染環(huán)境，做好炭疽動(dòng)物的無害化處理，并對(duì)消毒效果進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)，經(jīng)動(dòng)物防疫監(jiān)督機(jī)構(gòu)審驗(yàn)合格后方可解除疫點(diǎn)／疫區(qū)。

本調(diào)查不足之處，消毒前所采土樣和1份存放的馬肉均未檢出炭疽芽孢桿菌，分析原因可能與采樣點(diǎn)部位、土壤量、馬肉保存時(shí)間較長及病死馬體內(nèi)炭疽菌的分布等影響因素有關(guān)。暴露方式調(diào)查時(shí)因事件發(fā)現(xiàn)時(shí)間較晚，暴露者回憶不起暴露部位是否有傷口。另外，鑒于放馬的場(chǎng)地寬泛，其生境無特異指征，所以未進(jìn)一步采放馬地的土壤追溯病死馬的感染來源。（感謝州、縣疾控的其余參與者及李世軍博士對(duì)MLVA分析的幫助）

[1]Keim P，Price LB，Klevytska AM，et al.Multiple－locus variablenumber tandem repeat analysis reveals genetic relationships within Bacillus anthraces[J].J Bacterial，2000，182（10）：2928－2936.

[2]Wang BX，Smith KL，Keys C，et al.Bacillus anthracis DNA classification and geographical distribution in China[J].Progr Micro－biol Immunol，2002，30（1）：14－17.（in Chinese）王秉翔，Smith KL，Keys C，等.中國的炭疽桿菌DNA分型及其地理分布[J].微生物學(xué)免疫學(xué)進(jìn)展.2002，30（1）：14－17.

[3]Little SF，Webster WM，F(xiàn)isher DE.Monoclonal antibodies directed against protective antigen of Bacillus anthracis enhance lethal toxin activityinvivo[J].FEMS Immunol Med Microbiol，2011，62（1）：11－22.

[4]He J，Su YX，Wang ZQ，et al.Isolation and identification of etiology and diagnosis on an outbreak of human and animal anthrax[J].Bull Acad Mil Med Sci，2006，30（1）：98－99.（in Chinese）何君，蘇裕心，王爭(zhēng)強(qiáng)，等.一起突發(fā)炭疽疫情的診斷和病原的分離鑒定[J].軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院院刊，2006，30（1）：98－99.

[5]Tao Q，Pan JX，Xie Y.Analysis of epidemiological characteristics and causes of outbreaks of anthrax in Guizhou Province[J].Chin J Epidemiol，2001，22（5）：393－394.（in Chinese）陶沁，潘家秀，謝陽.貴州省炭疽流行特征及爆發(fā)原因分析[J].中華流行病學(xué)雜志，2001，22（5）：393－394.

[6]Sun ZY，Tang GP，Wang SH.Report on an epidemiological investigation of an outbreak of human and animal anthrax[J].Chin J Pest Ctrl，2012，28（2）：208－209.（in Chinese）孫正勇，唐光鵬，王勝華.1起炭疽疫情的流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告[J].醫(yī)學(xué)動(dòng)物防制，2012，28（2）：208－209.

[7]Zou ZT，Tao Q，He P.Analysis of epidemiological characteristics and causes of outbreaks of anthrax in Guizhou Province，2000－2003[J].Chin J Pest Ctrl，2005，21（2）：105－107.（in Chinese）鄒志霆，陶沁，何平.貴州省2000－2003年炭疽流行特征及暴發(fā)流行原因分析[J].醫(yī)學(xué)動(dòng)物防制，2005，21（2）：105－107.

[8]Yao GH，Wang D，Guo J，et al.Response and evaluation of the disinfection effects on an outbreak of anthrax in human being and cattle in Guizhou[J].Chin J Epidemiol，2013，34（1）：101－102.（in Chinese）姚光海，王丹，郭軍，等.一起人畜炭疽疫情的現(xiàn)場(chǎng)處置及消毒效果評(píng)價(jià)[J].中華流行病學(xué)雜志，2013，34（1）：101－102.