崔婷婷+++++++張莉++++++++高楊+++++++++吳琦瑋++++++++陸玓

[摘要] 目的 探討D-二聚體在急性胰腺炎（AP）臨床分型及嚴(yán)重程度評(píng)估中的意義。 方法 選取45例AP患者，將其分為輕度AP（MAP）組22例，中度AP（MSAP）組19例，重度AP（SAP）組4例，入院即刻抽取其靜脈血，應(yīng)用全自動(dòng)血凝儀，采用免疫比濁法測(cè)定D-二聚體含量。入院24 h內(nèi)完善胰腺增強(qiáng)CT檢查，計(jì)算MCTSI評(píng)分。 結(jié)果 MAP、MSAP、SAP組的D-二聚體含量分別為（588.95±644.44）、（2170.53±3035.69）、（5362.50±2884.26）μg/L；散點(diǎn)圖提示D-二聚體含量與MCTSI呈正相關(guān)，Spearman秩相關(guān)提示兩者呈正相關(guān)（r=0.593，P<0.01）。 結(jié)論 D-二聚體與AP嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，可作為早期判斷AP嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一。

[關(guān)鍵詞] 急性胰腺炎；D-二聚體；MCTSI評(píng)分；分型

[中圖分類(lèi)號(hào)] R657.5+1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）10（c）-0082-03

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）大多呈自限性，是臨床常見(jiàn)急腹癥之一，20%～30%患者臨床經(jīng)過(guò)兇險(xiǎn)，總體病死率為5%～10%，可分為輕度AP（mild acute pancreatitis，MAP）、中度AP（moderately severe acute pancreatitis，MSAP）和重度AP（severe acute pancreatitis，SAP）[1]，SAP常伴有胰腺微循環(huán)障礙、血管通透性增加、血小板聚集活化、凝血和纖溶系統(tǒng)改變等，影響疾病的進(jìn)程和預(yù)后[2]，嚴(yán)重者可誘發(fā)多器官功能衰竭（MODS），預(yù)后極差。臨床上早期對(duì)AP的分級(jí)診斷多采用以下體系，如Ranson評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)、改良Marshall評(píng)分、急性胰腺炎嚴(yán)重程度床邊指數(shù)（bedside index for severity in acute pancreatitis，BISAP）及改良的CT嚴(yán)重指數(shù)（modified CT severity index，MCTSI）等，血液學(xué)指標(biāo)評(píng)估報(bào)道并不多見(jiàn)。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，D-二聚體與AP的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后關(guān)系密切。本研究通過(guò)回顧性分析，觀察AP患者血漿D-二聚體水平，評(píng)價(jià)其在AP分型及嚴(yán)重程度評(píng)估中的意義。

1 材料與方法

1.1 材料

收集2013年8月～2014年8月，北京市石景山醫(yī)院內(nèi)、外科新入院的AP患者血清45例，采用“2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組制訂的《中國(guó)急性胰腺炎診治療指南》”診斷標(biāo)準(zhǔn)入組及分級(jí)，包括MAP（22例）、MSAP（19例）、SAP（4例）。入組者均為首次發(fā)病，既往無(wú)胰腺疾病、血液病、凝血功能障礙、心肌梗死、腦梗死等病史，并排除發(fā)病前曾服用抗凝、抗聚藥物者。本研究經(jīng)北京市石景山醫(yī)院倫理委員會(huì)倫理審查批準(zhǔn)。

1.2 方法

采集標(biāo)本：入組患者入院后即刻留取靜脈全血至枸櫞酸鈉抗凝管，室溫下2500 r/min，離心15 min，取上清血漿，并在30 min內(nèi)采用免疫比濁法測(cè)定血漿D-二聚體濃度。試劑盒購(gòu)自希森美康醫(yī)用電子（上海）有限公司，并應(yīng)用同公司全自動(dòng)血凝儀（規(guī)格：CA-1500，編號(hào)：YQ02）操作步驟及標(biāo)本留取、處理方法均按照儀器、試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析、繪圖。經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)（P<0.01），為非正態(tài)分布，計(jì)算中位數(shù)、四分位數(shù)、全距，繪制散點(diǎn)圖觀察AP患者血漿D-二聚體與MCTSI是否存在線性相關(guān)趨勢(shì)，因數(shù)據(jù)為非正態(tài)分布，選取Spearman秩相關(guān)分析數(shù)據(jù)之間是否存在直線相關(guān)、方向及相關(guān)系數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 MAP、MSAP、SAP組D-二聚體含量的比較

MAP、MSAP、SAP組的D-二聚體含量分別為（588.95±644.44）、（2170.53±3035.69）、（5362.50±2884.26）μg/L，SAP組的D-二聚體含量明顯高于MSAP組，SAP、MSAP組均高于MAP組（P<0.05），提示D-二聚體含量與AP嚴(yán)重程度可能相關(guān)（表1）。

2.2 判定急性胰腺炎患者D-二聚體含量與MCTSI是否呈線性相關(guān)

2.2.1 散點(diǎn)圖 急性胰腺炎患者D-二聚體含量與MCTSI呈線性正相關(guān)趨勢(shì)（圖1），進(jìn)一步應(yīng)用Spearman秩相關(guān)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

2.2.2 確定數(shù)據(jù)間是否呈直線相關(guān)、相關(guān)程度及方向

Spearman秩相關(guān)分析提示，D-二聚體含量與MCTSI呈正相關(guān)（r=0.593，P<0.01），提示本實(shí)驗(yàn)中隨著AP患者M(jìn)CTSI的增高，其D-二聚體含量也增高。

3 討論

AP是一種并發(fā)癥多、有潛在生命危險(xiǎn)的急腹癥，發(fā)病率為每年30～45/10萬(wàn)人，在過(guò)去的數(shù)十年里呈增高趨勢(shì)[3]，但死亡率呈下降趨勢(shì)，歸功于早期診斷及治療水平提高[4]，因此在AP早期正確評(píng)估其嚴(yán)重程度和預(yù)后具有重要臨床意義。目前臨床上較為常用的病情評(píng)價(jià)體系有以下幾種：Ranson評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)以及MCTSI、BISAP、改良Marshall評(píng)分[1-5]。Papachristou等[6]認(rèn)為Ranson評(píng)分包含的乳酸脫氫酶、體液丟失量及剩余堿等數(shù)據(jù)，有時(shí)為非常規(guī)檢測(cè)或住院期間不完全能夠常規(guī)收集到，且其需要48 h來(lái)完成評(píng)分，不僅錯(cuò)過(guò)了寶貴的治療時(shí)間窗，而且對(duì)于夜間入院患者，標(biāo)本采集、檢測(cè)較為困難。有大規(guī)模的研究證實(shí)，BISAP對(duì)預(yù)測(cè)AP患者住院死亡率有臨床價(jià)值[7]，包含了Glasgow昏迷指數(shù)及全身炎癥反應(yīng)綜合征評(píng)分，源于體格檢查、生命體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查，但所需收集的資料較多且較為繁瑣。APACHEⅡ評(píng)分主要體現(xiàn)AP患者全身的生理指標(biāo)的變化，但局部病變情況的反映不夠充分，其中包含的一些參數(shù)對(duì)于判斷AP預(yù)后意義不大，同時(shí)沒(méi)有涉及與胰腺組織損傷、局部并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)的參數(shù)，且因該評(píng)分的長(zhǎng)期健康評(píng)價(jià)部分要求對(duì)患者的資料詳細(xì)統(tǒng)計(jì)，因而并不適用于一些特殊類(lèi)型患者（如昏迷、插管、轉(zhuǎn)院等），某種程度上影響了評(píng)估的準(zhǔn)確性[8]，限制了其在臨床上的運(yùn)用；CTSI評(píng)分指標(biāo)能準(zhǔn)確地描述胰腺壞死的存在和范圍，與AP 嚴(yán)重程度、病死率及并發(fā)癥發(fā)生明顯相關(guān)，增強(qiáng)CT不僅能觀察胰腺輪廓和周?chē)M織病變，而且能直接反映胰腺有無(wú)出血或壞死，能反映出血壞死的程度，在預(yù)測(cè)胰腺壞死和外科引流及手術(shù)方面有較大優(yōu)勢(shì)[9]，2004年Mortele等[10]研究認(rèn)為MCTSI比CTSI與患者的預(yù)后相關(guān)性更密切，尤其在住院天數(shù)及器官衰竭進(jìn)展方面。AP尤其是SAP的發(fā)生、發(fā)展與循環(huán)因素有重要聯(lián)系，不一定或者不完全取決于胰酶的消化，胰酶釋放、活化的同時(shí)可能伴隨某些激肽和毒性物質(zhì)的釋放，破壞機(jī)體原有的微血管功能和凝血機(jī)制，造成高凝狀態(tài)及繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)[11]。D-二聚體來(lái)源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊，是一個(gè)特異性的纖溶過(guò)程標(biāo)志物，能準(zhǔn)確地反映體內(nèi)纖溶功能[12]。本研究結(jié)果提示，D-二聚體與MCTSI呈直線相關(guān)，為正相關(guān)，Spearman相關(guān)系數(shù)為0.593，隨著AP患者M(jìn)CTSI的增高，其血漿D-二聚體值增高，提示血漿D-二聚體與AP嚴(yán)重程度可能相關(guān)，而與增強(qiáng)CT相比，D-二聚體更簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、便捷，但該指標(biāo)主要反映纖維蛋白溶解功能，并不涉及年齡、急性生理改變、胰腺組織損傷程度，且只要機(jī)體血管內(nèi)有活化的血栓形成及纖維溶解活動(dòng)，D-二聚體就會(huì)升高，若能與其他評(píng)分系統(tǒng)聯(lián)合應(yīng)用，更有利于評(píng)估AP的危險(xiǎn)度，監(jiān)測(cè)AP的病情變化，有利于SAP的早期診斷、并發(fā)癥防治，降低病死率、提高后期生活質(zhì)量。endprint

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2014-08-25 本文編輯：許俊琴）endprint

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（收稿日期：2014-08-25 本文編輯：許俊琴）endprint

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