高項(xiàng)羽，劉 喆，呂志峰，袁 鋒，付紅光，孫 凱

(1.南陽市中心醫(yī)院 麻醉科 河南南陽 473001;2.河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 麻醉科 河南鄭州 450000;3.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科 河南鄭州 450014)

全麻下實(shí)施腹腔鏡全子宮切除術(shù)，由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)體位(頭低臀高位，trendelenburg position，簡(jiǎn)稱T位)、腹腔CO2充氣以及高碳酸血癥等綜合因素使患者呼吸、循環(huán)和內(nèi)分泌系統(tǒng)病理生理發(fā)生顯著改變［1］，易出現(xiàn)特殊的問題:引起氣道壓升高，肺順應(yīng)性下降及耳朵氣壓傷［2］，給患者產(chǎn)生有害影響。本研究旨在探討瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注全身靜脈麻醉對(duì)腹腔鏡子宮切除患者呼吸力學(xué)的影響，為臨床麻醉方法的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南陽市中心醫(yī)院2011年1月至2013年1月ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)、年齡45～60歲、體質(zhì)量50～70 kg，擬在全身麻醉下?lián)衿谛懈骨荤R子宮切除術(shù)患者80例。利用計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)表將患者分為兩組:丙泊酚組(PR組，n=40)和七氟烷組(SR組，n=40)。排除吸煙、心血管疾病、肺部疾病以及病態(tài)肥胖癥(超過理想體重20%)的患者。兩組患者一般情況、手術(shù)時(shí)間、液體出入總量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 麻醉方法 術(shù)前常規(guī)禁食禁飲。入室后補(bǔ)充術(shù)前禁飲禁食喪失液體量(乳酸鈉林格液8～12 ml/kg)。PM-7000型邁瑞監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè) BP、HR、SpO2和ECG。腦電檢測(cè)儀監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)(BIS值)。插管成功后Ohmeda麻醉機(jī)監(jiān)測(cè)呼吸末二氧化碳(PETCO2)和肺泡氣最低有效濃度(MAC)。SR組誘導(dǎo)采用6%七氟烷(批號(hào):12021934，江蘇恒瑞醫(yī)藥)，氧流量5 L/min，靜脈緩慢推注舒芬太尼0.3 μg/kg和順式阿曲庫銨0.15 mg/kg;PR組誘導(dǎo)采用靜脈靶控輸注丙泊酚3 μg/kg(批號(hào):0810203，四川蜀樂藥業(yè)公司)，其余藥物同SR組。面罩加壓給氧去氮，待BIS值降至60以下時(shí)行氣管插管(ID#7.5)，連接Ohmeda麻醉機(jī)行容量控制通氣，術(shù)中設(shè)定TV 8 ml/kg，RR 14次/min，I∶E為1∶2，術(shù)中 SpO2波動(dòng)在98%～100%，PETCO2波動(dòng)在30～45 mmHg。術(shù)中麻醉維持PR組以丙泊酚效應(yīng)室濃度3 μg/ml靶控輸注，SR組以2%～3%七氟烷持續(xù)吸入，兩組均恒速輸注瑞芬太尼10 μg/(kg·h)。術(shù)中維持BIS值在40～60。氣腹壓維持在12 mmHg左右，頭低位約20°。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 術(shù)中連續(xù)監(jiān)測(cè) BP、HR、SpO2、ECG、PETCO2及BIS值。分別于插管后5 min(T1)、氣腹后5 min(T2)、T體位后5 min(T3)，氣腹后30 min(T4)及氣腹停止后5 min(T5)，用旁流通氣監(jiān)測(cè)法監(jiān)測(cè)兩組患者各時(shí)點(diǎn)的潮氣量(VT)、氣道壓(Paw)、氣道峰壓(Ppeak:PIP)，計(jì)算肺泡動(dòng)態(tài)順應(yīng)性(Cdyn)。其中:［Cdyn=VT/(Ppeak-PEEP)］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用 SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)比較使用獨(dú)立t檢驗(yàn);P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時(shí)點(diǎn)呼吸動(dòng)力學(xué)變化比較 兩組患者呼吸動(dòng)力學(xué)與T1相比:T2，T3和T4Ppeak和Paw顯著升高，Cdyn明顯降低(P＜0.05);兩組患者各時(shí)點(diǎn)呼吸動(dòng)力學(xué)T3和T4與T2相比無明顯變化，T5時(shí)各指標(biāo)回歸到與T1相近的水平(P＞0.05);與P組比較，S組各時(shí)點(diǎn)的PIP、Cdyn差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，T2，T3和T4時(shí) S組Paw 低于 P組(P＜0.05)。

表1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)呼吸動(dòng)力學(xué)變化比較(±s，n=40)

表1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)呼吸動(dòng)力學(xué)變化比較(±s，n=40)

注:與T1點(diǎn)比較，*P＜0.05;與P組比較，△P＜0.05。

指標(biāo) 時(shí)點(diǎn) PR組 SR組PIP/(cmH2O) T115.4±3.1 14.5±2.7 T2 24.5±5.2* 23.6±5.1*T3 25.2±4.9* 23.7±5.1*T4 27.2±5.0* 25.3±4.7*T5 17.9±3.3 17.7±3.4 Cdyn/(ml/cmH2O) T1 63.2±15.7 63.3±14.4 T2 33.7±10.2* 35.6±12.8*T3 31.4±9.2* 33.3±11.3*T4 30.3±10.2* 30.8±7.1*T5 51.5±12.2 51.0±13.5 Paw/(cmH2O) T1 9.7±2.8 8.3±2.7 T2 12.6±5.7* 10.9±4.2＊△T3 12.8±5.4* 10.4±3.3＊△T4 12.1±4.4* 10.2±3.5＊△T58.6±2.6 7.4±1.9

3 討論

與傳統(tǒng)開腹子宮切除術(shù)相比，腹腔鏡子宮切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛開展。在實(shí)施過程中建立CO2氣腹并使患者置于T體位，改變患者的呼吸力學(xué)，增加呼吸道阻力，降低肺順應(yīng)性［3］。其原因可能是腹腔鏡手術(shù)的患者在CO2氣腹及重力的作用下，腹內(nèi)壓上升，膈肌上抬，并增加胸內(nèi)壓［4］;膈肌運(yùn)動(dòng)受限，使肺容量減少、胸肺順應(yīng)性下降、氣道阻力明顯增加，肺通氣也隨之下降［5］;T位后膈肌進(jìn)一步上移，壓迫肺基底段，肺下部的擴(kuò)張受限，氣道阻力進(jìn)一步增加，肺通氣量和功能余氣量進(jìn)一步減少［6］。

本實(shí)驗(yàn)中，氣腹后兩組患者的氣道壓較氣腹前均明顯升高，氣腹停止后降至正常水平。但在兩組患者各時(shí)點(diǎn)對(duì)比中可發(fā)現(xiàn)，氣腹后5 min、氣腹T體位后5 min，氣腹后30 min時(shí)點(diǎn)七氟烷組的Paw小于丙泊酚組。其原因可能與吸入麻醉藥具有舒張氣管的作用有關(guān)，機(jī)制如下:七氟烷是已知的作為抑制氣道迷走神經(jīng)反射支氣管擴(kuò)張劑，直接松弛支氣管平滑肌并具有抗氣道收縮的保護(hù)作用，類似于其他吸入麻醉藥。Peratoner等［8］報(bào)道七氟烷顯著降低腹腔鏡手術(shù)Paw。Paw升高引起氣壓傷進(jìn)而導(dǎo)致肺損傷。本實(shí)驗(yàn)中七氟烷組氣腹后的Paw小于丙泊酚組，表明七氟烷組在預(yù)防肺損傷方面較丙泊酚組更有效。氣腹后兩組患者的肺泡動(dòng)態(tài)順應(yīng)性較氣腹前均明顯降低，平臥位氣腹停止后回歸至正常水平，兩組患者各時(shí)點(diǎn)對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，腹腔鏡子宮切除手術(shù)中，氣腹及體位對(duì)患者的呼吸動(dòng)力學(xué)有明顯的影響，七氟烷麻醉對(duì)呼吸力學(xué)影響較小，是一種理想的麻醉方法。在未來，我們需要對(duì)那些由于肥胖或慢阻肺疾病導(dǎo)致肺儲(chǔ)備受限的患者進(jìn)行進(jìn)一步的對(duì)照研究。

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