楊晴+++林旭紅++丁濤+++馬傳根+++信文啟+++張摯+++劉揚

[摘要] 目的 觀察右美托咪定用于預(yù)防瑞芬太尼麻醉后引起痛覺過敏的臨床效果。 方法 選擇60例擇期行腹腔鏡手術(shù)的ASAⅠ或Ⅱ級患者，隨機分為對照組和觀察組，各30例，所有患者均行常規(guī)監(jiān)測、麻醉誘導(dǎo)及氣管插管，術(shù)中麻醉維持均采用瑞芬太尼0.2 ug/（kg·min）恒定劑量持續(xù)靜脈泵注。根據(jù)腦電雙頻指數(shù)（BIS）、血壓、心率等參數(shù)調(diào)節(jié)異氟醚吸入濃度，術(shù)中間斷靜脈注射順苯磺酸阿曲庫銨以維持肌松。手術(shù)結(jié)束前30 min，觀察組以1.0 ug/（kg·min）的速度靜脈泵注鹽酸右美托咪定10 min，對照組則泵注生理鹽水，術(shù)后根據(jù)兩組的血壓、心率及拔管后的疼痛視覺模擬評分（VAS）追加曲馬多進(jìn)行鎮(zhèn)痛。記錄兩組的手術(shù)時間、蘇醒時間、拔管時間、24 h內(nèi)使用鎮(zhèn)痛藥物的患者例數(shù)及不良反應(yīng)發(fā)生情況，并分別于術(shù)后2、4、8、12、24 h各時間點進(jìn)行VAS評分。 結(jié)果 兩組患者在手術(shù)時間、蘇醒及拔管時間方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組24 h內(nèi)使用曲馬多的患者例數(shù)、各時間點的VAS評分及惡心、嘔吐及寒戰(zhàn)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈恒速靜注鹽酸右美托咪定10 min可以緩解大劑量輸注瑞芬太尼所引起的痛覺過敏，明顯降低術(shù)后患者的VAS評分并減少惡心、嘔吐發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 鹽酸右美托咪定；瑞芬太尼；曲馬多；痛覺過敏

[中圖分類號] R441.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）10（b）-0083-03

瑞芬太尼因起效快、作用時間短及代謝不依賴于肝腎等優(yōu)點被廣泛用于臨床麻醉[1]，但隨著臨床應(yīng)用及基礎(chǔ)實驗研究的深入，人們發(fā)現(xiàn)持續(xù)泵注瑞芬太尼會出現(xiàn)阿片誘發(fā)的痛覺過敏現(xiàn)象[2]，這顯著影響了患者的康復(fù)。相關(guān)研究顯示，α2腎上腺素受體激動劑可以調(diào)節(jié)疼痛的敏感性，減輕阿片類鎮(zhèn)痛藥引起的繼發(fā)性痛覺過敏[3]。鹽酸右美托咪定是一種新型高選擇性α2受體激動劑，主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用[4]。Belgrade等[5]研究顯示，右旋美托咪定能降低患者對阿片類藥物的敏感性。本研究選擇60例擇期行腹腔鏡手術(shù)的患者作為研究對象，術(shù)中均使用大劑量瑞芬太尼，手術(shù)結(jié)束前30 min使用鹽酸右美托咪定輔助鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，旨在觀察右美托咪定對瑞芬太尼術(shù)后痛覺過敏的預(yù)防效果，為臨床的合理應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年2月～5月于本院擇期行腹腔鏡手術(shù)的60例ASAⅠ或Ⅱ級患者作為研究對象。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并高血壓、糖尿病及嚴(yán)重心腦血管疾?。虎谂懦阎獙λ幬镞^敏者；③術(shù)后未能拔管者以及長期服用鎮(zhèn)痛藥物者。此次研究獲得醫(yī)院倫理委員會同意，將入選病例隨機分為觀察組和對照組，每組各30例。

1.2 麻醉方法

入室后常規(guī)監(jiān)測各項生命體征，并連接腦電監(jiān)測儀，建立靜脈通路，無術(shù)前用藥。所有患者誘導(dǎo)方式相同，依次為靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、丙泊酚1.5～2.5 mg/kg、瑞芬太尼1 mg/kg（推注時間>1 min）、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，肌松滿意后喉鏡下明視氣管插管并進(jìn)行機械通氣，術(shù)中麻醉維持均以瑞芬太尼0.2 mg/（kg·min）的恒定速度持續(xù)靜脈泵注，并根據(jù)患者的麻醉深度調(diào)整異氟醚吸入濃度，術(shù)中間斷靜脈注射阿曲庫銨以保持肌松，手術(shù)結(jié)束前30 min 觀察組以1.0 ug/kg的速度靜脈泵注鹽酸右美托咪定10 min，對照組則泵注生理鹽水，并停止追加肌松劑。手術(shù)結(jié)束后給予新斯的明1 mg及阿托品0.5 mg拮抗阿曲庫銨，待患者自主呼吸恢復(fù)良好、呼之能睜眼、潮氣量>6 ml/kg、呼吸頻率>12次/min、握手有力后吸凈口腔分泌物并拔出氣管導(dǎo)管，生命體征平穩(wěn)后送回病房。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄每位患者的手術(shù)時間、蘇醒時間（手術(shù)結(jié)束至呼之能睜眼的時間）及拔管時間（手術(shù)結(jié)束至拔除氣管導(dǎo)管的時間），拔管后2、4、8、12、24 h分別進(jìn)行VAS評分（VAS評分=0分為無痛，0分6分為重度疼痛），當(dāng)VAS評分≥5分時，靜脈注射曲馬多1 mg/kg，必要時重復(fù)給藥，直至VAS評分≤2分。記錄術(shù)后24 h使用曲馬多的患者例數(shù)，記錄術(shù)后24 h內(nèi)的惡心、嘔吐及寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用x±s差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)、蘇醒、拔管時間的比較

兩組在手術(shù)、蘇醒及拔管時間方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

表1 兩組手術(shù)、蘇醒、拔管時間的比較（min，x±s）

與對照組比較，*P>0.05

2.2 兩組術(shù)后各時間點VAS評分的比較

觀察組術(shù)后各時間點的VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組術(shù)后各時間點的VAS評分比較（分，x±s）

與對照組比較，*P<0.05

2.3 兩組術(shù)后24 h內(nèi)使用曲馬多及惡心、嘔吐及寒戰(zhàn)發(fā)生情況的比較

觀察組24 h內(nèi)使用曲馬多的患者例數(shù)及惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)發(fā)生情況低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組術(shù)后24 h內(nèi)使用曲馬多、惡心、嘔吐及寒戰(zhàn)發(fā)生情況的

比較[n（%）]

與對照組比較，*P<0.05

3 討論

痛覺過敏是指機體對外周的傷害性刺激所產(chǎn)生的超強傷害性反應(yīng)[6]，相關(guān)臨床研究顯示，阿片類藥物雖可以產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛作用，但在停藥或者減少劑量時會出現(xiàn)痛覺過敏現(xiàn)象[7]。瑞芬太尼是一種超短效阿片類藥物，較其他阿片類藥物更容易引起術(shù)后痛覺過敏。

右美托咪定是一種高選擇性的交感神經(jīng)α2腎上腺素能受體激動劑，能抑制自主神經(jīng)反射，減弱應(yīng)激反應(yīng)以及減少圍手術(shù)期麻醉藥物的用量，還具有減少惡心嘔吐、預(yù)防寒戰(zhàn)等作用，已被廣泛應(yīng)用于臨床[8]。它可以引起神經(jīng)細(xì)胞膜超極化，從而阻斷疼痛信號的傳遞[9]，還作用于藍(lán)斑α2受體，減少脊髓后角傷害性刺激傳遞，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛作用，同時通過刺激交感神經(jīng)末梢突觸前α2受體，負(fù)反饋機制調(diào)節(jié)腎上腺素和 ATP的釋放，從而達(dá)到抑制交感的作用[10]。

本研究中觀察組術(shù)后24 h內(nèi)使用曲馬多的患者例數(shù)、各時間點的VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示右美托咪定在一定程度上能夠預(yù)防和緩解瑞芬太尼引起的痛覺過敏。在不良反應(yīng)方面，觀察組患者惡心、嘔吐及寒戰(zhàn)的發(fā)生率也顯著低于對照組，這與相關(guān)文獻(xiàn)報道相一致[11]，提示右美托咪定還具有減少麻醉后惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)等并發(fā)癥發(fā)生率的優(yōu)點。本研究中，兩組的蘇醒及拔管時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示右美托咪定不影響患者蘇醒時間及質(zhì)量。右美托咪定通過刺激α2受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮作用，無需激活腦內(nèi)GABA系統(tǒng)，故使用右美托咪定既能夠提供適度的鎮(zhèn)靜深度，又易于被刺激喚醒，對呼吸影響很弱，不抑制呼吸。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈恒速靜注鹽酸右美托咪定10 min可以明顯降低術(shù)后患者的VAS評分，在蘇醒期產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果，緩解了大劑量輸注瑞芬太尼所引起痛覺過敏，并可以減少術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 盧貴明，黃錦聯(lián)，勞國連，等.瑞芬太尼和異丙酚效應(yīng)室靶控輸注全靜脈麻醉的臨床研究[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2006， 22（18）：187-189.

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[3] Ghatak T，Singh D，Kapoor R，et al.Effects of addition of ketamine，fentanyl and saline with Propofol induction on hemodynamics and laryngeal mask airway insertion conditions in oral clonidine premedicated children[J].Saudi J Anaesth，2012，6（2）：140-144.

[4] Nazarian A，Christianson CA，Hua XY，et al.Dexmedetomidine and ST-91 analgesia in the formalin model is mediated by alpha2A-adrenoceptors：a mechanism of action distinct from morphine[J].Br J Pharmacol，2008，155（7）：1117-1126.

[5] Belgrade M，Hall S.Dexmedetomidine infusion for the management of opioid-induced hyperalgesia[J].Pain Med，2010，11（12）：1819-26.

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[9] Blaudszun G，Lysakowski C，Elia N，et al.Effect of perioperative systemicalpha agonists on postoperative morphine consumption andpain intensity：systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].Anesthesiology，2012，116（6）：1312-1322.

[10] Lee C，Kim YD，Kim JN.Antihyperalgesic effects of dexm edetomidine on high-dose remifentanil-induced hyperalgesia[J].Kor J Anesthesiol，2013，64（4）：301-307.

[11] Bicer C，Esmaoglu A，Akin A，et al.Dexmedetomidine and meperidine prevent postanaesthetic shivering[J].Eur J Anaesth，2006，23（2）：149-153.

（收稿日期：2014-08-15 本文編輯：祁海文）

右美托咪定是一種高選擇性的交感神經(jīng)α2腎上腺素能受體激動劑，能抑制自主神經(jīng)反射，減弱應(yīng)激反應(yīng)以及減少圍手術(shù)期麻醉藥物的用量，還具有減少惡心嘔吐、預(yù)防寒戰(zhàn)等作用，已被廣泛應(yīng)用于臨床[8]。它可以引起神經(jīng)細(xì)胞膜超極化，從而阻斷疼痛信號的傳遞[9]，還作用于藍(lán)斑α2受體，減少脊髓后角傷害性刺激傳遞，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛作用，同時通過刺激交感神經(jīng)末梢突觸前α2受體，負(fù)反饋機制調(diào)節(jié)腎上腺素和 ATP的釋放，從而達(dá)到抑制交感的作用[10]。

本研究中觀察組術(shù)后24 h內(nèi)使用曲馬多的患者例數(shù)、各時間點的VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示右美托咪定在一定程度上能夠預(yù)防和緩解瑞芬太尼引起的痛覺過敏。在不良反應(yīng)方面，觀察組患者惡心、嘔吐及寒戰(zhàn)的發(fā)生率也顯著低于對照組，這與相關(guān)文獻(xiàn)報道相一致[11]，提示右美托咪定還具有減少麻醉后惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)等并發(fā)癥發(fā)生率的優(yōu)點。本研究中，兩組的蘇醒及拔管時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示右美托咪定不影響患者蘇醒時間及質(zhì)量。右美托咪定通過刺激α2受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮作用，無需激活腦內(nèi)GABA系統(tǒng)，故使用右美托咪定既能夠提供適度的鎮(zhèn)靜深度，又易于被刺激喚醒，對呼吸影響很弱，不抑制呼吸。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈恒速靜注鹽酸右美托咪定10 min可以明顯降低術(shù)后患者的VAS評分，在蘇醒期產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果，緩解了大劑量輸注瑞芬太尼所引起痛覺過敏，并可以減少術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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[11] Bicer C，Esmaoglu A，Akin A，et al.Dexmedetomidine and meperidine prevent postanaesthetic shivering[J].Eur J Anaesth，2006，23（2）：149-153.

（收稿日期：2014-08-15 本文編輯：祁海文）

右美托咪定是一種高選擇性的交感神經(jīng)α2腎上腺素能受體激動劑，能抑制自主神經(jīng)反射，減弱應(yīng)激反應(yīng)以及減少圍手術(shù)期麻醉藥物的用量，還具有減少惡心嘔吐、預(yù)防寒戰(zhàn)等作用，已被廣泛應(yīng)用于臨床[8]。它可以引起神經(jīng)細(xì)胞膜超極化，從而阻斷疼痛信號的傳遞[9]，還作用于藍(lán)斑α2受體，減少脊髓后角傷害性刺激傳遞，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛作用，同時通過刺激交感神經(jīng)末梢突觸前α2受體，負(fù)反饋機制調(diào)節(jié)腎上腺素和 ATP的釋放，從而達(dá)到抑制交感的作用[10]。

本研究中觀察組術(shù)后24 h內(nèi)使用曲馬多的患者例數(shù)、各時間點的VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示右美托咪定在一定程度上能夠預(yù)防和緩解瑞芬太尼引起的痛覺過敏。在不良反應(yīng)方面，觀察組患者惡心、嘔吐及寒戰(zhàn)的發(fā)生率也顯著低于對照組，這與相關(guān)文獻(xiàn)報道相一致[11]，提示右美托咪定還具有減少麻醉后惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)等并發(fā)癥發(fā)生率的優(yōu)點。本研究中，兩組的蘇醒及拔管時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示右美托咪定不影響患者蘇醒時間及質(zhì)量。右美托咪定通過刺激α2受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮作用，無需激活腦內(nèi)GABA系統(tǒng)，故使用右美托咪定既能夠提供適度的鎮(zhèn)靜深度，又易于被刺激喚醒，對呼吸影響很弱，不抑制呼吸。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈恒速靜注鹽酸右美托咪定10 min可以明顯降低術(shù)后患者的VAS評分，在蘇醒期產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果，緩解了大劑量輸注瑞芬太尼所引起痛覺過敏，并可以減少術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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[4] Nazarian A，Christianson CA，Hua XY，et al.Dexmedetomidine and ST-91 analgesia in the formalin model is mediated by alpha2A-adrenoceptors：a mechanism of action distinct from morphine[J].Br J Pharmacol，2008，155（7）：1117-1126.

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[6] Angst MS，Clark JD.Opioid-induced hyperalgesia：a qualitative systematic review[J].Anesthesiology，2006，104（3）：570-587.

[7] Joly V，Richebe P，Guignard B，et al.Remifentanil-induced postoperative hyperalgesia and its prevention with small-dose ketamine[J].Anesthesiology，2005，103（1）：147-155.

[8] 張燕，鄭利民.右美托咪啶的藥理作用及臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2007，28（6）：544-547.

[9] Blaudszun G，Lysakowski C，Elia N，et al.Effect of perioperative systemicalpha agonists on postoperative morphine consumption andpain intensity：systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].Anesthesiology，2012，116（6）：1312-1322.

[10] Lee C，Kim YD，Kim JN.Antihyperalgesic effects of dexm edetomidine on high-dose remifentanil-induced hyperalgesia[J].Kor J Anesthesiol，2013，64（4）：301-307.

[11] Bicer C，Esmaoglu A，Akin A，et al.Dexmedetomidine and meperidine prevent postanaesthetic shivering[J].Eur J Anaesth，2006，23（2）：149-153.

（收稿日期：2014-08-15 本文編輯：祁海文）