王松濤+竇克非+張彬+常瑜+李獻(xiàn)良+梁磊+姜先雁+崔美平+蔣文彬+張慧+路長(zhǎng)鴻

[摘要] 急性心肌梗死合并心源性休克是心肌梗死最嚴(yán)重的后果之一，處理困難。急診冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)，急性心肌梗死合并心源性休克患者常表現(xiàn)為多支血管病變，但對(duì)于這類患者最佳的血運(yùn)重建方案仍不明確，梗死相關(guān)血管再灌注及早期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定是治療的關(guān)鍵。多數(shù)情況下，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)兩種血運(yùn)重建方案的安全復(fù)合終點(diǎn)相似，每例患者具體實(shí)施何種方案，既要參考患者的意愿，又要考慮手術(shù)的安全性以及近期和遠(yuǎn)期療效，以期達(dá)到最佳治療效果。

[關(guān)鍵詞] 冠狀動(dòng)脈；左主干；三支病變；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

[中圖分類號(hào)] R542.2+2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）10（c）-0029-03

心源性休克（cardiogenic shock，CS）是指由心室泵功能損害而導(dǎo)致的休克綜合征。由于心排血功能衰竭，不能維持其最低限度的心排血量，導(dǎo)致血壓下降，重要臟器和組織供血不足，引起全身性微循環(huán)功能障礙，從而出現(xiàn)一系列缺血、缺氧、代謝障礙及重要臟器損害為特征的病理生理過(guò)程[1-2]。臨床上最常見的原因?yàn)榧毙孕募」Ｋ溃╝cute myocardial infarction，AMI）。當(dāng)發(fā)生AMI時(shí)，大面積具有收縮功能的心肌壞死，引起心肌收縮力明顯減弱，心排血功能顯著減低從而導(dǎo)致CS[3-4]。現(xiàn)就本院近期1例AMI合并CS患者先行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)（PCI）治療，后擇期行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）病例作一匯報(bào)。

1 病例資料

患者男性，69歲，因“發(fā)作性胸痛5年，加重伴暈厥4 h”入院?；颊?年前出現(xiàn)活動(dòng)時(shí)胸痛，持續(xù)數(shù)分鐘休息可緩解。未進(jìn)行正規(guī)診治。4 h前下棋過(guò)程中突發(fā)劇烈胸痛伴大汗，隨即暈厥。2 min意識(shí)恢復(fù)但胸痛不緩解，急診收入本院。家屬搶救過(guò)程中誤傷患者右眼致球結(jié)膜出血。有既往“高血壓、糖尿病、陣發(fā)性房顫、頸動(dòng)脈支架置入術(shù)后、直腸癌術(shù)后”等病史。急診查體：血壓90/50 mm Hg，呼吸22/min。神志清精神差，痛苦貌。右眼球結(jié)膜出血，水腫明顯。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率50/min，心律絕對(duì)不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。心電監(jiān)護(hù)：心房顫動(dòng)，可見3 s左右間歇。入院心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)緩；Ⅱ、Ⅲ、AVF、V7～V9 ST段抬高，Ⅰ、AVL、V1～V4 ST段下斜型壓低。急診初步診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、急性下后壁心肌梗死（STEMI）、心律失常、心房顫動(dòng)（慢心室律）、心功能Ⅰ級(jí)（Killip分級(jí)）；2型糖尿病；高血壓（3級(jí)，極高危）；右眼外傷出血；頸動(dòng)脈支架置入術(shù)后；直腸癌術(shù)后。

即刻給予該患者拜阿司匹林300 mg嚼服，硫酸氫氯吡格雷300 mg口服，瑞舒伐他汀鈣20 mg口服，多巴胺300 μg/min泵入。同時(shí)請(qǐng)五官科急會(huì)診，考慮右眼外傷出血，搶救生命優(yōu)先，先給予抗血小板、抗凝、局部冷敷治療。因該患者有右眼外傷活動(dòng)性出血，不適合溶栓治療；且下后壁心肌梗死，有暈厥病史，心率慢，血壓低，需植入臨時(shí)起搏器，并備IABP保護(hù)，可行急診CAG+PCI治療。經(jīng)詳細(xì)交待病情、治療方案及風(fēng)險(xiǎn)，患者及家屬簽字同意急診手術(shù)。造影結(jié)果：①左主干+三支病變、右優(yōu)勢(shì)型、右冠狀動(dòng)脈為罪犯血管；②主干遠(yuǎn)端分叉80%狹窄；③前降支近中段彌漫長(zhǎng)病變，最重90%狹窄，遠(yuǎn)段70%狹窄；④第一對(duì)角支開口90%，第二對(duì)角支開口90%；⑤回旋支開口90%狹窄；⑥右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段100%狹窄，心肌梗死罪犯血管（圖1～圖3）。

患者造影示嚴(yán)重左主干加三支病變，請(qǐng)心外科會(huì)診，有急診CABG指征，共同討論下一步治療方案。告知患者家屬各種風(fēng)險(xiǎn)，患者及家屬堅(jiān)決拒絕CABG，最終決定急診PCI解決罪犯血管后擇期CABG。PCI過(guò)程：已植入臨時(shí)起搏器，備好IABP。JL3.5指引導(dǎo)管，BMW導(dǎo)絲通過(guò)閉塞到達(dá)PLA。Thrombuster Ⅱ抽吸導(dǎo)管抽吸后血流恢復(fù)。累及PDA的分叉病變。另一根BMW導(dǎo)絲未通過(guò)PDA，換Runthrough導(dǎo)絲也不能通過(guò)。最后用PILOT 50通過(guò)PDA。Maverick 2.0 mm×15 mm球囊分別擴(kuò)張RCA及PDA開口。Nano 3.0 mm×29 mm支架置入RCA遠(yuǎn)段-PLA（圖4、5）。術(shù)后轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室癥狀完全緩解，恢復(fù)竇性心律，當(dāng)天撤除臨時(shí)起搏器。繼續(xù)強(qiáng)化藥物治療，同時(shí)積極治療眼外傷出血。經(jīng)過(guò)6周恢復(fù)（心外科要求），已行CABG術(shù)。

2 討論

AMI梗死面積>40%時(shí)則可能出現(xiàn)CS，CS依然是心肌梗死最嚴(yán)重的后果之一。一旦出現(xiàn)CS應(yīng)盡快實(shí)施有效的治療措施。急性期盡可能穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，方法包括藥物治療及輔助循環(huán)裝置，同時(shí)盡快實(shí)施梗死相關(guān)動(dòng)脈的再血管化治療，包括溶栓、急診PCI及急診CABG[5]。

近年來(lái)，隨著介入技術(shù)的發(fā)展尤其是急診PCI的日趨成熟及藥物治療的日趨規(guī)范，AMI后CS發(fā)病率有所下降[6]。經(jīng)急診CAG證實(shí)，AMI合并CS的患者常表現(xiàn)為多支血管病變，但對(duì)于這類患者最佳的血運(yùn)重建方案仍不明確。目前尚無(wú)隨機(jī)對(duì)照研究比較休克患者行PCI與行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的療效差別，僅有一小部分觀察性研究進(jìn)行了比較。SHOCK研究中，休克患者的PCI治療中約1/4為多支血管病變的PCI。SHOCK研究建議嚴(yán)重的三支血管病變或左主干病變行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療，而中度三支血管病變則建議行梗死相關(guān)血管的PCI，擇期行延遲冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。SHOCK及NRMI注冊(cè)研究顯示，休克合并兩支及三支血管病變患者行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的生存率高于行介入治療的患者[7-8]。由于多數(shù)情況下，PCI和CABG兩種血運(yùn)重建方案的安全復(fù)合終點(diǎn)相似，每例患者具體實(shí)施何種方案，既要參考患者的意愿，又要考慮手術(shù)的安全性以及近期和遠(yuǎn)期療效[9-10]。ACC國(guó)家心血管數(shù)據(jù)注冊(cè)研究在內(nèi)的諸多研究已經(jīng)證實(shí)，梗死相關(guān)血管支架置入及Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑應(yīng)用可顯著改善心肌梗死合并休克患者的預(yù)后。ACC/AHA指南建議合并CS的左主干或嚴(yán)重三支血管病變患者應(yīng)選擇CABG術(shù)治療，對(duì)于不能行CABG術(shù)的患者建議先對(duì)其相關(guān)梗死動(dòng)脈行PCI治療，再根據(jù)臨床情況決定分期行CABG術(shù)或PCI治療[11]。

對(duì)于本例患者搶救成功，筆者總結(jié)主要得益于以下幾個(gè)方面：①嚴(yán)格掌握安全適應(yīng)證，對(duì)于左主干加三支病變患者，遵照指南的要求，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)患者的實(shí)際情況，選擇最佳方案；②嚴(yán)格的診療程序，由心臟內(nèi)科、外科以及介入醫(yī)師組成心臟團(tuán)隊(duì)，共同對(duì)復(fù)雜病變制訂心肌血運(yùn)重建的策略，充分評(píng)價(jià)和對(duì)比CABG與PCI風(fēng)險(xiǎn)，以提供甚或推薦給患者及家屬選擇；③高危患者應(yīng)在IABP保駕下進(jìn)行，避免術(shù)中左主干及其兩主支的急性閉塞、瀕臨閉塞甚至狹窄加重影響血流，確保患者安全。

總之，AMI并發(fā)CS治療的關(guān)鍵是梗死相關(guān)血管再灌注，早期目的是穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。治療中必須充分認(rèn)識(shí)到時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命，盡早開通罪犯血管行早期血運(yùn)重建。

[參考文獻(xiàn)]

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[11] O′Connor CM，Rogers JG.Evidence for overturning the guidelines in cardiogenic shock[J].N Engl J Med，2012，367（14）：1349-1350.

（收稿日期：2014-08-26 本文編輯：林利利）

對(duì)于本例患者搶救成功，筆者總結(jié)主要得益于以下幾個(gè)方面：①嚴(yán)格掌握安全適應(yīng)證，對(duì)于左主干加三支病變患者，遵照指南的要求，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)患者的實(shí)際情況，選擇最佳方案；②嚴(yán)格的診療程序，由心臟內(nèi)科、外科以及介入醫(yī)師組成心臟團(tuán)隊(duì)，共同對(duì)復(fù)雜病變制訂心肌血運(yùn)重建的策略，充分評(píng)價(jià)和對(duì)比CABG與PCI風(fēng)險(xiǎn)，以提供甚或推薦給患者及家屬選擇；③高?；颊邞?yīng)在IABP保駕下進(jìn)行，避免術(shù)中左主干及其兩主支的急性閉塞、瀕臨閉塞甚至狹窄加重影響血流，確?；颊甙踩?。

總之，AMI并發(fā)CS治療的關(guān)鍵是梗死相關(guān)血管再灌注，早期目的是穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。治療中必須充分認(rèn)識(shí)到時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命，盡早開通罪犯血管行早期血運(yùn)重建。

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[11] O′Connor CM，Rogers JG.Evidence for overturning the guidelines in cardiogenic shock[J].N Engl J Med，2012，367（14）：1349-1350.

（收稿日期：2014-08-26 本文編輯：林利利）

對(duì)于本例患者搶救成功，筆者總結(jié)主要得益于以下幾個(gè)方面：①嚴(yán)格掌握安全適應(yīng)證，對(duì)于左主干加三支病變患者，遵照指南的要求，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)患者的實(shí)際情況，選擇最佳方案；②嚴(yán)格的診療程序，由心臟內(nèi)科、外科以及介入醫(yī)師組成心臟團(tuán)隊(duì)，共同對(duì)復(fù)雜病變制訂心肌血運(yùn)重建的策略，充分評(píng)價(jià)和對(duì)比CABG與PCI風(fēng)險(xiǎn)，以提供甚或推薦給患者及家屬選擇；③高危患者應(yīng)在IABP保駕下進(jìn)行，避免術(shù)中左主干及其兩主支的急性閉塞、瀕臨閉塞甚至狹窄加重影響血流，確保患者安全。

總之，AMI并發(fā)CS治療的關(guān)鍵是梗死相關(guān)血管再灌注，早期目的是穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。治療中必須充分認(rèn)識(shí)到時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命，盡早開通罪犯血管行早期血運(yùn)重建。

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[6] 張林.林旭.急性心肌梗死行急診PCI和行擇期PCI治療的近期療效和安全性[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11（17）：209-210.

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[8] 張文芳，胡桃紅，丁力平.急性心肌梗死并發(fā)心源性休克的干預(yù)進(jìn)展[J].中華老年多器官疾病雜志，2013，12（1）：72-76.

[9] Serruys PW，Morice MC，Kappetein AP.Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease[J].N Engl J Med，2009，360（10）：961-972.

[10] 何國(guó)偉.冠心病搭橋術(shù)與介入手術(shù)的現(xiàn)況比較[J].中國(guó)心血管病研究，2010，8（7）：551-553.

[11] O′Connor CM，Rogers JG.Evidence for overturning the guidelines in cardiogenic shock[J].N Engl J Med，2012，367（14）：1349-1350.

（收稿日期：2014-08-26 本文編輯：林利利）