湯凱雯

[摘要] 目的 探討婦科惡性腫瘤腹腔鏡術(shù)建立CO2氣腹過(guò)程中的腹膜免疫因子變遷機(jī)制。 方法 選取廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院婦科惡性腫瘤患者64例。根據(jù)手術(shù)方式將其分為兩組，觀察組34例，行腹腔鏡術(shù)；對(duì)照組30例，行傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)。采用流式細(xì)胞術(shù)測(cè)定術(shù)前術(shù)后外周血CD4+T淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞及CD4+CD25highCD127lowTreg水平；采用ELISA法檢測(cè)術(shù)后腹膜免疫因子IL-6、TNF-β、TNF-α水平。 結(jié)果 經(jīng)建立CO2氣腹的腹腔鏡術(shù)后1 d觀察組患者外周血CD4+T 淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞水平顯著低于對(duì)照組，而CD4+CD25highCD127lowTreg細(xì)胞水平顯著高于對(duì)照組（P < 0.05）；但術(shù)前1 d及術(shù)后1周，兩組患者的外周血CD4+T淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞及CD4+CD25highCD127lowTreg細(xì)胞水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；觀察組腹膜免疫因子（IL-6、TNF-α）水平均顯著低于對(duì)照組，而TNF-β水平顯著高于對(duì)照組（P < 0.05）；CD4+CD25highCD127lowTreg水平與惡性腫瘤的臨床分期相關(guān)，表現(xiàn)為Ⅱ～Ⅲ期患者顯著高于Ⅰ期患者（P < 0.05）；經(jīng)Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)：CD4+CD25highCD127lowTreg與IL-6、TNF-α水平呈負(fù)相關(guān)（r = -0.741、-0.695，P < 0.05）；CD4+CD25highCD127lowTreg與TNF-β呈正相關(guān)（r = 0.694，P < 0.05）。 結(jié)論 婦科惡性腫瘤腹腔鏡術(shù)建立CO2氣腹過(guò)程中可能通過(guò)抑制腹膜免疫因子IL-6、TNF-α水平或增加CD4+CD25highCD127lowTreg細(xì)胞水平的方式降低患者的免疫功能，隨術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)患者免疫功能可恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 婦科惡性腫瘤；腹腔鏡術(shù)；氣腹；腹膜；免疫因子

[中圖分類號(hào)] R737.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2014）10（b）-0004-04

Mechanism of peritoneal immune factors change during establishing CO2 pneumoperitoneum in gynecological malignant tumor laparoscopy

TANG Kaiwen

Cancer Center of Guangzhou Medical University， Guangdong Province， Guangzhou 510095， China

[Abstract] Objective To discuss the mechanism of peritoneal immune factors change during establishing CO2 pneumoperitoneum in gynecological malignant tumor laparoscopy. Methods 64 patients with malignant gynecological tumor in Cancer Center of Guangzhou Medical University were selected. According to the operation mode all patients were divided into two groups， the observation group （n = 34） was treated with laparoscopic surgery， control group （n = 30） was treated with traditional open operation. The levels of preoperative and postoperative peripheral blood CD4+T lymphocytes， NK cells and CD4+CD25highCD127lowTreg were detected by flow cytometry. ELISA method was used to detect postoperative peritoneal immune factors IL-6， TNF-β， TNF-α. Results 1 day after establishing CO2 pneumoperitoneum in gynecological malignant tumor laparoscopy， CD4+T lymphocytes， NK cells of observation group were significantly lower than those of the control group， while the level of CD4+CD25highCD127lowTreg cells was significantly higher than that of the control group （P < 0.05）； but 1 weeks after operation and 1 days before operation， the two groups had no statistically significant differences in the peripheral blood CD4+T lymphocyte， NK cells and CD4+CD25highCD127lowTreg cells level （P > 0.05）. In observation group peritoneal immune factors （IL-6， TNF-α） levels were significantly lower than those in the control group， while the level of TNF-β was significantly higher than that in the control group （P < 0.05）. Clinical CD4+CD25highCD127lowTreg level was related with clinical staging of malignant tumor， Ⅱ-Ⅲ clinical staging patients were higher than the Ⅰ clinical staging patients （P < 0.05）. Pearson correlation analysis showed that CD4+CD25highCD127lowTreg was negatively correlated with IL-6， TNF-α （r = -0.741， -0.695， P < 0.05）； CD4+CD25highCD127lowTreg and TNF-β was positively correlated （r = 0.694， P < 0.05）. Conclusion Establishing CO2 pneumoperitoneum in gynecological malignant tumor laparoscopy can decrease patients' immune function by inhibiting IL-6， TNF-α levels and increasing CD4+CD25highCD127lowTreg level， but patients' immune function can be restored with the extension of postoperative time.

[Key words] Gynecological malignant tumor； Laparoscopy； Pneumoperitoneum； Peritoneum； Immune factors

婦科惡性腫瘤腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)避免了傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)后的神經(jīng)功能損害與排尿功能障礙，增強(qiáng)了婦科惡性腫瘤的治療效果。但研究報(bào)道顯示：腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在一定程度上損害了患者的免疫功能，導(dǎo)致了患者抑制腫瘤的能力降低，增加了腫瘤的轉(zhuǎn)移率[1]。建立CO2氣腹是腹腔鏡術(shù)治療的常規(guī)手段，提高了術(shù)區(qū)的手術(shù)視野，增加了術(shù)者操作空間，是提高腹腔鏡術(shù)成功率的重要保證，然而，CO2刺激作用影響了腹腔微環(huán)境、腹膜免疫因子及免疫功能[2]。本研究通過(guò)進(jìn)行婦科惡性腫瘤腹腔鏡術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療后免疫因子及免疫功能的對(duì)比研究，探討婦科惡性腫瘤腹腔鏡術(shù)建立CO2氣腹過(guò)程中的腹膜免疫因子變遷機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2010年7月～2013年7月婦科惡性腫瘤患者64例。入選標(biāo)準(zhǔn)[3]：全部患者經(jīng)術(shù)前病理活檢確診婦科惡性腫瘤；排除標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能低下、糖尿病等代謝功能障礙性疾病，肝腎功能障礙，心腦血管疾病急性發(fā)作期，孕產(chǎn)婦等。全部患者根據(jù)手術(shù)方式分為兩組，其中擬行腹腔鏡術(shù)的患者為觀察組，擬行傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的患者為對(duì)照組。觀察組34例，年齡23～56歲，平均（47.01±8.91）歲；疾病類型：子宮內(nèi)膜癌17例，宮頸癌13例，卵巢癌4例；TNM分期：Ⅰ期19例，Ⅱ期14例，Ⅲ期1例。對(duì)照組30例，年齡22～56歲，平均（46.95±9.04）歲；疾病類型：子宮內(nèi)膜癌14例，宮頸癌13例，卵巢癌3例；TNM分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期11例，Ⅲ期1例。兩組患者在年齡、疾病類型、TNM分期等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

觀察組患者術(shù)前3 d進(jìn)行腸道準(zhǔn)備與臍部清潔，術(shù)前1 d禁食?；颊卟捎脷夤懿骞芟聫?fù)合麻醉方式，常規(guī)行臍孔穿刺后建立CO2氣腹，在患者的右下腹、左下腹、腹直肌外側(cè)置入配套管針，在內(nèi)鏡的輔助下進(jìn)行全子宮切除術(shù)與附近淋巴結(jié)清掃術(shù)。對(duì)照組患者在全身麻醉下進(jìn)行全子宮切除術(shù)與附近淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

外周血CD4+T淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞及CD4+CD25high CD127lowTreg細(xì)胞水平，腹膜免疫因子（IL-6、TNF-β、TNF-α）水平，分析CD4+CD25highCD127lowTreg細(xì)胞與免疫因子的關(guān)系。

1.4 檢測(cè)方法

①流式細(xì)胞術(shù)：術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、術(shù)后1周清晨空腹抽取患者靜脈血，采用流式細(xì)胞儀（由上海碧迪醫(yī)療器械公司提供）測(cè)定患者CD4+T淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞及CD4+CD25highCD127lowTreg水平，分析兩組患者術(shù)前、術(shù)后的免疫功能。②兩組患者術(shù)后取腹膜組織，剪成1 mm3，緩沖液反復(fù)漂洗后采用酶消化法獲取細(xì)胞混懸液，采用分離液將腹膜組織與淋巴細(xì)胞分離，淋巴細(xì)胞接種于DMEM培養(yǎng)基并在37℃、5%CO2中常規(guī)培養(yǎng)7 d。采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法測(cè)定免疫因子IL-6、TNF-α、TNF-β水平。ELISA免疫試劑盒由上海谷研公司提供。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson檢驗(yàn)；以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組外周血CD4+T 淋巴細(xì)胞、NK 細(xì)胞及CD4+CD25highCD127lowTreg細(xì)胞水平比較

術(shù)前1 d兩組患者外周血CD4+T淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞及CD4+CD25highCD127lowTreg細(xì)胞水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；術(shù)后1 d觀察組患者外周血CD4+T淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞水平顯著低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），觀察組外周血CD4+CD25highCD127lowTreg細(xì)胞水平顯著高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；術(shù)后1周，兩組患者的外周血CD4+T淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞及調(diào)節(jié)性T細(xì)胞CD4+CD25highCD127lowTreg細(xì)胞水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間淋巴細(xì)胞亞群及CD4+CD25highCD127lowTreg細(xì)胞水平比較（×10-2，x±s）

注：t1為兩組術(shù)前1 d比較，t2為兩組術(shù)后1 d比較，t3為兩組術(shù)后1周比較；*P < 0.05

2.2 兩組腹膜免疫因子水平比較

觀察組患者IL-6、TNF-α水平均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）；觀察組患者TNF-β水平顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者腹膜免疫因子水平比較（x±s）

注：IL-6：白細(xì)胞介素6；TNF：腫瘤壞死因子

2.3 調(diào)節(jié)性T細(xì)胞CD4+CD25highCD127lowTreg水平與臨床分期及腹膜免疫因子關(guān)系

Ⅰ期惡性腫瘤患者調(diào)節(jié)性T細(xì)胞CD4+CD25highCD127lowTreg水平為（8.54±0.37）×10-2，Ⅱ～Ⅲ期患者調(diào)節(jié)性T細(xì)胞CD4+CD25highCD127lowTreg水平為（11.34±0.79）×10-2，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），提示調(diào)節(jié)性T細(xì)胞CD4+CD25highCD127lowTreg水平可能與臨床分期相關(guān)。Pearson相關(guān)性分析顯示，外周血CD4+CD25highCD127lowTreg水平與IL-6、TNF-α呈負(fù)相關(guān)（r = -0.741，-0.695，P < 0.05）；與TNF-β呈正相關(guān)（r = 0.694，P < 0.05）。

3 討論

婦科惡性腫瘤腹腔鏡術(shù)后腫瘤移植與侵襲發(fā)病機(jī)制的研究[4]發(fā)現(xiàn)：在建立CO2氣腹過(guò)程中，CO2刺激嚴(yán)重影響了腹膜微環(huán)境，影響了腹膜組織的正常代謝及局部免疫功能，進(jìn)而促進(jìn)了腫瘤的生長(zhǎng)與轉(zhuǎn)移。腹膜是間皮細(xì)胞組成的特有黏膜結(jié)構(gòu)，具有非特異性的防御功能，在防止細(xì)菌入侵及腫瘤細(xì)胞散播中發(fā)揮重要作用。臨床分析婦科惡性腫瘤腹腔鏡術(shù)建立CO2氣腹過(guò)程中的腹膜免疫因子變遷機(jī)制及手術(shù)前后免疫功能的變化成為了婦科惡性腫瘤領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。另外，腹膜組織中具有多種免疫因子，以白細(xì)胞介素與腫瘤壞死因子最為常見(jiàn)，IL-6、TNF-β、TNF-α是腹膜免疫功能的代表因子。IL-6具有促進(jìn)T淋巴細(xì)胞及B淋巴細(xì)胞活化的功能，在細(xì)胞免疫應(yīng)答及體液免疫過(guò)程中也具有重要作用[5]；TNF-α是細(xì)胞分泌的蛋白分子，與腫瘤表面膜受體結(jié)合后入侵細(xì)胞，釋放溶酶體引起自溶[6]。免疫功能主要以T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答作用為主，T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答在腫瘤的發(fā)生與發(fā)展中具有重要的意義，T細(xì)胞包括MHC-Ⅰ類與MHC-Ⅱ類抗原限制性T淋巴細(xì)胞。調(diào)節(jié)性T細(xì)胞是具有負(fù)調(diào)控功能的特殊性T淋巴細(xì)胞群，研究發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的表面標(biāo)志分子很多，但近年來(lái)CD4+CD25highCD127lowTreg被認(rèn)為是最具特異性的細(xì)胞表面標(biāo)志分子[7]。調(diào)節(jié)性T細(xì)胞具有維持患者機(jī)體自身免疫功能的穩(wěn)定，且在自身免疫性疾病的預(yù)防中具有關(guān)鍵性作用。但調(diào)節(jié)性T細(xì)胞對(duì)腫瘤患者的免疫功能具有抵抗作用，明顯降低腫瘤的臨床治療效果。研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化活動(dòng)期患者外周血CD4+CD25highCD127lowTreg水平顯著高于穩(wěn)定期患者，經(jīng)治療后可明顯降低[8]。惡性腫瘤患者外周血CD4+CD25highCD127lowTreg水平顯著高于子宮肌瘤患者，經(jīng)治療后其水平明顯下降。調(diào)節(jié)性T細(xì)胞可能通過(guò)抑制NK細(xì)胞數(shù)目及免疫因子IL-6、TNF-α分泌水平及上調(diào)TNF-β分泌水平來(lái)達(dá)到降低腫瘤患者免疫功能、促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)的目的。CO2進(jìn)入腹腔后，對(duì)腹腔微環(huán)境的pH產(chǎn)生嚴(yán)重影響，使之腹腔微環(huán)境成為強(qiáng)酸性環(huán)境，免疫因子分泌受阻，因而，腹腔鏡術(shù)建立CO2氣腹過(guò)程中由于CO2刺激降低了分泌型免疫因子IL-6、TNF-α的分泌，另外，CO2氣腹的形成增加了機(jī)械性壓迫，影響了患者術(shù)后腫瘤的轉(zhuǎn)移與侵襲[9-10]。因此，婦科惡性腫瘤腹腔鏡術(shù)建立CO2氣腹過(guò)程中的腹膜免疫因子變遷機(jī)制主要是因?yàn)镃O2刺激改變了腹腔微環(huán)境及CO2氣壓壓迫性影響了腫瘤的轉(zhuǎn)移，進(jìn)一步損害了患者的免疫功能。

本研究顯示：經(jīng)建立CO2氣腹的腹腔鏡術(shù)后1 d患者外周血CD4+T淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞、腹膜免疫因子（IL-6、TNF-α）水平顯著低于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，而調(diào)節(jié)性T細(xì)胞、TNF-β水平顯著高于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，但術(shù)前1 d及術(shù)后1周，兩組患者的外周血CD4+T淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞及CD4+CD25highCD127lowTreg細(xì)胞水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；調(diào)節(jié)性T細(xì)胞水平與惡性腫瘤的臨床分期相關(guān)，表現(xiàn)為Ⅱ～Ⅲ期顯著高于Ⅰ期患者（P < 0.05）；經(jīng)Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，CD4+CD25highCD127lowTreg與IL-6、TNF-α呈負(fù)相關(guān)，CD4+CD25highCD127lowTreg與TNF-β呈正相關(guān)（P < 0.05）。免疫因子與患者的免疫功能緊密相關(guān)，免疫因子可能與婦科腫瘤形成有關(guān)，腹腔組織分泌的免疫因子具有抑制腫瘤生長(zhǎng)的作用，但是在腹腔微創(chuàng)手術(shù)CO2氣腹過(guò)程中腹膜免疫因子與腹腔微環(huán)境的酸堿度、溫度、形成的充氣氣壓明顯相關(guān)[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，受CO2氣腹的影響，免疫因子IL-6、TNF-α濃度明顯降低；調(diào)節(jié)性T細(xì)胞CD4+CD25highCD127lowTreg與惡性腫瘤患者的臨床分期相關(guān)，TNM分期越高，其水平越高，免疫功能越低；而TNF-β濃度及調(diào)節(jié)性T細(xì)胞CD4+CD25highCD127lowTreg水平升高的原因尚需進(jìn)一步臨床探討。

婦科惡性腫瘤腹腔鏡術(shù)建立CO2氣腹過(guò)程中可能通過(guò)抑制腹膜免疫因子IL-6、TNF-α水平或增加TNF-β、CD4+CD25highCD127lowTreg細(xì)胞水平的方式降低患者的免疫功能，隨術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)患者免疫功能可恢復(fù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 陽(yáng)志軍，李力.腹腔鏡在卵巢惡性腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2010，45（9）：718-719.

[2] Simsek T，Ozekinci M，Saruhan Z，et al. Laparoscopic surgery compared to traditional abdominal surgery in the management of early stage cervical cancer [J]. Eur J Gynaecol Oncol，2012，33（4）：395-398.

[3] 陳功立，梁志清.腹腔鏡在婦科惡性腫瘤的應(yīng)用進(jìn)展[J].國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2012，39（5）：446-451.

[4] 李立安，孟元光.婦科惡性腫瘤腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥特點(diǎn)及防治[J].2012，28（12）：1004-1006.

[5] 沈育紅，王岳萍，龍?chǎng)┣?，?CO2氣腹對(duì)婦科惡性腫瘤患者腹膜IL-6表達(dá)的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2013，3（10）：14-16，57.

[6] Torres K，Torres A，Chro Cicki A，et al. Evaluation of blymphocytes CD4+ and CD8+ and expression of ZAP-70 kinase on CD3+ and CD19+ lymphocytes in obese patients undergoing laparoscopic cholecystectomy [J]. Surg Endosc，2013，27（3）：872-879.

[7] 張麗平，周智鋒，李潔羽，等.調(diào)節(jié)性T細(xì)胞對(duì)NK細(xì)胞體外殺傷婦科惡性腫瘤細(xì)胞的影響[J].免疫學(xué)雜志，2010，26（1）：58-62.

[8] 汪群英，徐蕓.原發(fā)性膽汁性肝硬化患者外周血CD4+CD28-T細(xì)胞和CD4+CD25+T細(xì)胞亞群變化及意義[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010，37（6）：1104-1107.

[9] 王岳萍，喇端端，龍?chǎng)┣?腹腔鏡手術(shù)治療婦科惡性腫瘤對(duì)患者腹膜免疫因子的影響[J].診斷學(xué)理論與實(shí)踐，2009， 8（3）：345-347.

[10] 陳建美.腹腔鏡手術(shù)治療婦科惡性腫瘤對(duì)患者腹膜免疫因子的影響[J].免疫學(xué)雜志，2013，29（10）：876-880.

[11] 王冰艷，呂國(guó)義.腹腔鏡手術(shù)期間長(zhǎng)時(shí)程CO2氣腹對(duì)相關(guān)指標(biāo)的影響[J].天津醫(yī)藥，2012，40（9）：934-935.

（收稿日期：2014-07-03 本文編輯：程 銘）