楊用才YANG Yong-cai

（湖北科技學(xué)院思想政治理論課部，咸寧 437100）

（Department of Ideological and Political Theory Courses，Hubei University of Science and Technology，Xianning 437100，China）

1 醫(yī)療糾紛ADR 解決機制概述

醫(yī)療糾紛的ADR（英文Alternative Dispute Resolution的縮寫）解決機制又稱醫(yī)療糾紛的非訴訟解決機制，是指醫(yī)方或患方在發(fā)生醫(yī)療糾紛以后，為合法解決糾紛所采取的除訴訟以外的一切機制或方式的總和。它尊重當(dāng)事人的自主合意，采用審判以外的方式解決醫(yī)療糾紛。它既包括醫(yī)患雙方的自行協(xié)商和解，也包括衛(wèi)生行政機關(guān)介入下的各種調(diào)解和裁決；既包括傳統(tǒng)的第三方調(diào)解，也包括仲裁機關(guān)進行的仲裁等等。ADR 解決機制的特點主要有：①選擇的自主性。當(dāng)事人選擇哪一種解決方式或不選擇哪一種解決方式均出自于當(dāng)事人本意。②程序的非對抗性。ADR解決機制的整個程序中體現(xiàn)的是當(dāng)事人的自由自愿的意志，不存在對抗和強迫。③結(jié)果的非強制性。由于ADR 解決機制建立在妥協(xié)與寬容的基礎(chǔ)上，結(jié)果往往不具有強制性（除了仲裁裁決），也更容易得到雙方的認(rèn)可和執(zhí)行。④成本相對低廉。相對于訴訟而言，ADR 解決機制靈活、快捷，費用低廉，節(jié)約了大量的人力、財力和時間成本，提高了效率?，F(xiàn)在在實踐中醫(yī)療糾紛ADR 解決機制用的最多的是協(xié)商方式，行政機關(guān)調(diào)解也是比較常見的，中立第三方調(diào)解方式正逐漸被人們所熟知，而仲裁和其他ADR 方式用得不多。[1]

2 我國醫(yī)療糾紛ADR 解決機制的局限性分析

2.1 協(xié)商機制存在的問題 醫(yī)療糾紛的協(xié)商機制在實踐中最常見，解決問題也最直接，但協(xié)商機制的局限性也很明顯。首先由于對專業(yè)知識和醫(yī)療過程信息掌握的不對等，醫(yī)患雙方在不良結(jié)果出現(xiàn)的原因上難以達成一致，同時由于信息的不對稱，身份、地位和受教育程度等因素的差異，在沒有專業(yè)的中立的第三方作鑒定和判斷的前提下，醫(yī)方與患方達成的解決方案可能會有失公允。其次，醫(yī)療糾紛中往往存在多種責(zé)任的競合，在協(xié)商機制下，醫(yī)方經(jīng)常隱瞞事實，模糊真相，排斥了行政責(zé)任和刑事責(zé)任的追究。再次，協(xié)商應(yīng)該建立在自愿、理性和信任的基礎(chǔ)上，但醫(yī)患之間信任的缺位和必要法律知識的缺乏，協(xié)商協(xié)議往往漏洞百出，一旦一方反悔，或者提起訴訟，前面作出的努力往往歸于白費。

2.2 行政調(diào)解機制存在的問題 調(diào)解機構(gòu)的中立性是調(diào)解成功的生命力所在，但行政調(diào)解的尷尬就在于衛(wèi)生行政機關(guān)與醫(yī)療機構(gòu)之間“老子與兒子”的特殊關(guān)系。在患者心目中，行政調(diào)解缺乏公信力，容易出現(xiàn)“醫(yī)”邊倒現(xiàn)象。其次，行政調(diào)解的受理范圍太小，法律適用范圍也太窄。只有涉及“醫(yī)療事故”的民事賠償爭議才可適用，“非醫(yī)療事故”損害不在受理和適用范圍內(nèi)。再次，“基于醫(yī)療事故的賠償”是衛(wèi)生行政部門調(diào)解的前提。衛(wèi)生行政部門的參與，讓醫(yī)方覺得在上級機構(gòu)面前毫無臉面，還有可能因此受到責(zé)罰。所以，醫(yī)療糾紛的行政調(diào)解在實踐中運用比例不高的原因，可見一斑。

2.3 人民調(diào)解機制存在的問題 首先，醫(yī)療糾紛的第三方調(diào)解機制現(xiàn)在還處于嘗試和摸索階段，各地區(qū)出現(xiàn)的調(diào)解模式各式各樣，模式的不同，導(dǎo)致運行機制及運行效果有很大的差異。比如北京是以專業(yè)協(xié)會和保險公司為依托，經(jīng)費來源有保障，運行也良好，但是中立性屢遭質(zhì)疑。山西、南京是以人民調(diào)解組織為依托，經(jīng)費沒有保障，運行艱難。而浙江寧波、天津和上海市普陀區(qū)是由政府為主導(dǎo)的醫(yī)療糾紛綜合調(diào)處，有政府財政支持，公平性有保障，運作則較好。第三方調(diào)解機制發(fā)展的不平衡性導(dǎo)致政策的鋪開莫衷一是，缺乏統(tǒng)一性。其次，調(diào)解人才的缺乏也是一個問題。很多第三方調(diào)解機構(gòu)現(xiàn)有的調(diào)解員都是兼職的，既懂醫(yī)學(xué)、法學(xué)又懂心理學(xué)的專職調(diào)解員很少。產(chǎn)生這種尷尬的原因，既與經(jīng)費沒保障，調(diào)解員待遇太低有關(guān)，又與跨專業(yè)的高端人才稀少有關(guān)。再次，這種調(diào)解達成的協(xié)議也有執(zhí)行力的問題。如果當(dāng)事人不講誠信，調(diào)解協(xié)議也只是“一紙空文”。[2]

2.4 仲裁機制存在的問題 首先，醫(yī)療糾紛的仲裁解決在實踐中不多見，現(xiàn)行的《醫(yī)療事故處理條例》也沒有把仲裁作為醫(yī)療糾紛的處理方式，在人們生活中缺乏法律依據(jù)。其次，仲裁主要用來解決民商財產(chǎn)糾紛，要用仲裁解決涉及患者生命和健康的相關(guān)糾紛，很多人在感情上難以接受。最后，本是仲裁制度高效的程序設(shè)計的一裁終局不符合醫(yī)療糾紛當(dāng)事人情感及心理上的要求。

3 我國醫(yī)療糾紛ADR 解決機制的發(fā)展與完善

3.1 大力推廣中立專業(yè)的醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機制 應(yīng)該來講，醫(yī)療糾紛的人民調(diào)解是醫(yī)療糾紛解決的大勢所趨，盡管說目前實踐上這種機制模式多樣，表現(xiàn)也不一，但就保證地位的中立性、結(jié)果的公正性、程序的規(guī)范性來說，它是最優(yōu)質(zhì)的選擇。要推廣醫(yī)療糾紛的人民調(diào)解機制，必須考慮以下一些因素：

3.1.1 保障經(jīng)費 調(diào)解機構(gòu)的基礎(chǔ)運作經(jīng)費與賠償專項資金是醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機制制度性運作的物質(zhì)保證，也是影響醫(yī)療糾紛的人民調(diào)解在調(diào)解過程中地位中立的保證。由于醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會性質(zhì)上屬于群眾性組織，地位不明，經(jīng)費來源不暢使這一機制陷入艱難處境。如果單純地依靠衛(wèi)生行政部門解決費用、解決編制、解決場地有可能導(dǎo)致出現(xiàn)調(diào)解組織獨立性不強的問題。筆者認(rèn)為，資金的來源可以是多方面的，但政府（除衛(wèi)生行政部門外）應(yīng)該單獨設(shè)立專項資金，承擔(dān)起中堅的物質(zhì)保障作用，以確保醫(yī)療糾紛的人民調(diào)解維持其正常的運作，保證調(diào)解的獨立性和公正性。[2]

3.1.2 保證中立和專業(yè) 首先在運行機制上，建議成立司法部門主導(dǎo)下的醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會，避免患方懷疑醫(yī)調(diào)委與衛(wèi)生行政機關(guān)有利益瓜葛的可能，給予足夠的公信力。其次，在任用調(diào)解員方面，要保障其居中調(diào)解和專業(yè)調(diào)解。鼓勵聘用專職調(diào)解員，保證調(diào)解者與調(diào)解事項無利益關(guān)聯(lián)，鼓勵調(diào)解員以一顆公正專業(yè)之心維護其職業(yè)道德操守，避免將雙方意見簡單折中，避免以個人偏好來認(rèn)知事件，中立地將各方提出的要求加以分析權(quán)衡，最終推動合理方案的實現(xiàn)。

3.1.3 規(guī)范程序 為防止調(diào)解的恣意與不公，實踐中需要盡快地制定統(tǒng)一的調(diào)解程序與規(guī)范。規(guī)范的人民調(diào)解程序有助于醫(yī)療糾紛公正性解決的實現(xiàn)，比如保障當(dāng)事人充分討論、陳述的權(quán)利，引入當(dāng)事人的口頭辯論環(huán)節(jié)，強調(diào)調(diào)解者的合理引導(dǎo)和介入等。必要時果斷引入評估、鑒定程序來確保公正。[3]

3.1.4 保障執(zhí)行力 為保障醫(yī)調(diào)委調(diào)解協(xié)議的執(zhí)行力，建議強化雙方的誠信意識，考究協(xié)議書用詞的精準(zhǔn)，提高協(xié)議書的制作水平，明確彼此的責(zé)任分配，設(shè)定違約的賠償機制，保持形式與內(nèi)容上的完整性。在雙方認(rèn)同下，可以通過司法公證、獲得司法確認(rèn)等方式對權(quán)利和義務(wù)進行約束。

3.2 逐步完善合理規(guī)范的醫(yī)療糾紛行政調(diào)解機制

3.2.1 擴大適用和受理范圍 鑒于醫(yī)療糾紛行政調(diào)解適用的法律依據(jù)——《醫(yī)療事故處理條例》的賠償范圍比《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》小很多，如果一味固守《條例》標(biāo)準(zhǔn)，患方選擇行政調(diào)解的可能性將低很多，建議將行政調(diào)解的法律適用拓寬至與《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》一致的范圍。同時，建議把所有因醫(yī)療過失引起的包括醫(yī)療事故和非醫(yī)療事故的一切人身損害賠償都納入行政調(diào)解的范圍，以最大程度地保護患方的權(quán)益。

3.2.2 設(shè)立專門機構(gòu)，保障中立性 首先，建議衛(wèi)生行政機關(guān)專人專崗，提升責(zé)任意識，明確工作職責(zé)，保障合法、合理、專業(yè)地解決各種醫(yī)療糾紛。其次，應(yīng)該加強調(diào)解員隊伍建設(shè)，配備相應(yīng)的臨床醫(yī)藥學(xué)專家、法學(xué)專家和其他相關(guān)專業(yè)專家，加強調(diào)解員醫(yī)學(xué)、法學(xué)相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，強化調(diào)解員公平觀念，提高溝通和調(diào)解技能，破除患方心中固有的“父與子”的陳舊觀念。再次建議推行醫(yī)療糾紛行政調(diào)解的回避制度、聽證制度，減少衛(wèi)生行政部門調(diào)解的主觀隨意性和不公正性。

3.2.3 規(guī)范程序，明確時限 為了彌補我國尚缺乏行政調(diào)解程序的具體法律規(guī)定的缺陷，建議各級衛(wèi)生行政機關(guān)明確受理、審查、調(diào)解等環(huán)節(jié)的具體要求與程序，針對程序模糊，效率低下，久調(diào)不決等損害當(dāng)事人權(quán)益的現(xiàn)象，明確步驟，規(guī)范程序，限定時限。[4]

3.3 規(guī)范發(fā)展公平正義的醫(yī)療糾紛協(xié)商機制

3.3.1 保障公平性 首先，建議建立醫(yī)療糾紛的分級分流制度，原則是人身損害不大的醫(yī)療糾紛可以進行協(xié)商，復(fù)雜的人身損害大的醫(yī)療糾紛適用行政調(diào)解、人民調(diào)解或者訴訟解決，引入專業(yè)鑒定。因為協(xié)商方式不講求原貌的精確界定、責(zé)任的細(xì)致劃分，對證據(jù)的收集也未做嚴(yán)格的要求，如果不借助于專家鑒定，把醫(yī)療糾紛專業(yè)性程度高，案情復(fù)雜，損害較重的醫(yī)療糾紛置于協(xié)商機制之下，必然難保結(jié)果的專業(yè)性和公平性，處理不當(dāng)可能引發(fā)嚴(yán)重對抗，引發(fā)“醫(yī)鬧”事件。其次，建議提升患者對醫(yī)療行為的信息把握度來保證協(xié)議簽訂的公正性。如衛(wèi)生行政部門向患方提供專業(yè)的咨詢平臺解答協(xié)議簽訂的專業(yè)性問題。再次，建立協(xié)商機制下的強制責(zé)罰制度，即衛(wèi)生行政機關(guān)定期檢查醫(yī)療機構(gòu)與患方達成的協(xié)商協(xié)議，發(fā)現(xiàn)利用強勢地位簽訂乘人之危、顯失公平的協(xié)議時予以變更或撤銷、施以經(jīng)濟懲罰、追究相關(guān)機構(gòu)及個人法律責(zé)任等。[3]

3.3.2 保障效力 對于協(xié)商機制中的反悔現(xiàn)象，建議加強醫(yī)患雙方的誠信意識教育，必要的情況下采取公證、設(shè)置違約金或借助司法機關(guān)出具調(diào)解書等方式來保障結(jié)果的執(zhí)行力。人民法院也應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎處理反悔后重新訴訟的醫(yī)療糾紛案件，除了法定無效或可撤銷的情況外，應(yīng)當(dāng)盡量維護協(xié)議書的效力。[5]

3.3.3 排除責(zé)任規(guī)避 實踐中，可以相應(yīng)劃定協(xié)商適用醫(yī)療糾紛案件范圍，排斥人身損害大、專業(yè)程度高的案件，加強對醫(yī)療糾紛協(xié)商解決案件的行政監(jiān)督，強化行政上甚至刑事上對“私了”不屬于協(xié)商范圍案件行為的處罰力度，強制醫(yī)療機構(gòu)定期上報醫(yī)療糾紛解決情況、協(xié)商協(xié)議書等，防止醫(yī)療機構(gòu)法律責(zé)任的規(guī)避。

3.4 有限發(fā)展“選擇終局型”醫(yī)療糾紛仲裁機制

3.4.1 奠定基礎(chǔ)。修改仲裁法，明確醫(yī)療糾紛的仲裁適用性，推進醫(yī)療損害賠償立法，保障醫(yī)療糾紛仲裁機制法律基礎(chǔ)。加強仲裁法知識教育，讓當(dāng)事雙方了解醫(yī)療糾紛仲裁機制的好處，轉(zhuǎn)變醫(yī)療糾紛解決機制的舊觀念，從內(nèi)心里認(rèn)同醫(yī)療糾紛的仲裁制度。

3.4.2 依托現(xiàn)存機制。有效地利用現(xiàn)有的仲裁組織平臺，整合現(xiàn)有的仲裁資源，設(shè)立醫(yī)療糾紛的仲裁解決機構(gòu)。吸納醫(yī)藥學(xué)專家、衛(wèi)生法學(xué)專家、法學(xué)家、資深法官、律師、社會學(xué)人員作為專家?guī)斐蓡T，隨機抽選醫(yī)學(xué)、法學(xué)、社會學(xué)類人士作為仲裁員，利用專業(yè)知識保障仲裁的專業(yè)性和中立性。

3.4.3 選擇一般仲裁模式。“選擇終局型模式”（一般模式）以雙方自愿、一裁終局為特點，“強制型仲裁模式”（特殊模式）以仲裁前置、不終局為特點。就目前我國調(diào)解解決和訴訟解決醫(yī)療糾紛模式已初具規(guī)模的現(xiàn)實來看，發(fā)展“選擇終局型模式”是具有可行性的，一方面是充分尊重了當(dāng)事人的意志，另一個方面是避免了訴累現(xiàn)象和資源的無端浪費。[6]

[1]胡海華.論我國醫(yī)療糾紛非訴訟解決機制的完善[J].中國醫(yī)院管理，2008.

[2]楊用才.論我國醫(yī)療糾紛ADR 機制的合理構(gòu)建[D].南昌大學(xué)，2011.

[3]峗怡.醫(yī)療糾紛的非訴訟程序（ADR）解決方式研究[D].重慶醫(yī)科大學(xué)，2008.

[4]曹帆.醫(yī)療糾紛行政調(diào)解制度的相關(guān)問題探討[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2013（1）.

[5]林文學(xué).醫(yī)療糾紛協(xié)商解決機制的完善[J].中國醫(yī)院管理，2008，28（7）：24.

[6]張雪，姜鑫.醫(yī)療糾紛仲裁機制的構(gòu)建及其法律保障[J].中國醫(yī)院管理，2008，28（7）.