張衛(wèi)東

[摘要] 目的 探討分析慢性淚囊炎采用鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術進行治療的療效。方法 選擇2008年1月—2012年12月在該院接受治療的慢性淚囊炎患者100例，隨機均分為觀察組與對照組，每組50例。全部患者例行檢查、沖洗淚囊，將抗生素眼液和淚囊碘油滴入結(jié)膜囊造影。觀察組患者使用鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔造孔術，對照組則使用淚囊鼻腔吻合術。手術之后兩組患者持續(xù)3～5 d使用抗生素。向鼻腔里滴入呋喃西林鼻液，5次/d，治療4周?？股睾偷厝姿裳垡旱稳虢Y(jié)膜囊，3次/d，共滴4周，定時清洗淚道，跟蹤調(diào)查6個月～1年。結(jié)果 全部患者成功完成手術，觀察組治愈患者41例41眼，占82.0%，有效手術5例5眼占10%，總有效率為92.0%，對照組治愈23例23眼，占46.0%，有效治療6%，總有效率52.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組手術失敗4例4眼，2例外傷導致的鼻腔結(jié)構(gòu)異常；2例鼻內(nèi)造孔封閉；對照組手術失敗8例8眼，6例骨孔過小，彼此之間差異有統(tǒng)計學意義。2例淚囊未切開。結(jié)論 鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔造孔術對于慢性淚囊炎的治療有很多優(yōu)點，出血少、并發(fā)癥降低，在臨床中值得推廣。

[關鍵詞] 慢性淚囊炎；鼻腔造孔術；臨床療效

[中圖分類號] R779 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）03（b）-0042-02

慢性淚囊炎屬于臨床中眼科的常見多發(fā)病，發(fā)病原因可能是因為異常發(fā)育、手術外傷、眼部感染等，主要特點是淚囊感染、眼淚自流的特點，主要治療方向是在鼻內(nèi)部重新構(gòu)建引流通道，消除感染。臨床中慢性淚囊炎運用鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔造孔術進行醫(yī)治，手術直接，視野清晰、創(chuàng)傷小、對面部及淚腺生理功能損傷，同時手術簡單易行，療效好等特點[1]。為探討分析慢性淚囊炎采用鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術進行治療的療效，該研究選擇2008年1月—2012年12月在該院接受治療的慢性淚囊炎患者100例，取得明顯效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在該院接受治療的慢性淚囊炎患者100例，隨機均分為觀察組與對照組，每組50例。觀察組50例患者50眼，男9例9眼，女41例41眼，年齡35～70歲，發(fā)病時間在1年之下的為20例20眼，2～3年15例15眼，超過兩年15例15眼；對照組50例患者50眼，男12例12眼，女38例38眼，年齡41～72歲，發(fā)病時間在1年之下的為13例13眼，2～3年19例19眼，超過兩年18例18眼。兩組患者經(jīng)過保守治療后沒有明顯效果，并將鼻竇炎、鼻息肉排除。兩組患者在性別和年齡及臨床表現(xiàn)差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），可以比較。

1.2 手術方法

手術中使用鼻內(nèi)窺鏡（0°和30°）以及相應的手術器械。鼻腔表面麻醉使用20 mL的2%地卡因和1∶800的2 mL腎上腺素配合使用；5 mL、2%利多卡因和1 mL、1∶800腎上腺素對鼻腔粘膜麻醉。如果伴隨發(fā)生鼻腔病變先行對應治療，在鼻腔淚骨使用電鉆做出8 mm×14 mm骨窗，將淚囊內(nèi)壁處于暴露中。從淚小點開始由淚道探針進入淚囊，若是將探針稍稍用力就可以看見的鼻甲前方黏膜突起[2]。前端的粘膜突起使用彎狀刀切開，多余組織和肉芽用篩竇鉗剔除，并使用針尖磨平的穿針將5號尼龍線從淚囊小點進入鼻腔，透過鼻內(nèi)鏡觀察可將尼龍線從鼻腔拉出，乳膠手套皮環(huán)扎緊。在淚囊小點將尼龍線收緊，使橡皮環(huán)得一端投入造孔并深入鼻腔，將尼龍線用膠布固定在額部皮膚，并用明膠海綿進行止血，手術之后第5天使用4萬U慶大霉素配合5 mg地塞米松對淚道進行清洗，1次/周，共進行3次。手術之后定期對吻合口的粘膜恢復檢查，對一些局部水腫和創(chuàng)面結(jié)痂進行處理，術后3個月可將支撐物取出[3]。

1.3 術后鼻內(nèi)窺鏡下觀察及處理

①使擴張管在遠處并使造孔周圍沒有肉芽，患者在手術之后進行鼻內(nèi)窺鏡檢查1次/周，及時將肉芽清除?；颊呤中g2個月后，若是造孔周圍沒有肉芽產(chǎn)生，3個月后可以拔管；②淚囊和淚道慢性炎癥消除，患者在手術之后要全身使用抗生素，1周之后停止，之后每天使用抗生素眼藥水點3次，生理鹽水沖洗淚道，1次/d，直到拔管；③預防造孔處阻塞，手術之后的1周內(nèi)每天進行鼻內(nèi)窺鏡檢查，及時清除淚囊血液和一些分泌物，采用減充血劑及噴霧劑噴鼻，2次/d，降低炎癥發(fā)生[4]。

1.4 治療標準

治療效果分為治愈、好轉(zhuǎn)、無效。治愈：鼻內(nèi)窺鏡下觀察中鼻甲前端鼻腔外側(cè)壁淚囊造孔形成，皮質(zhì)化、不自主流淚癥狀消失，淚道順暢；好轉(zhuǎn)：在中鼻甲前端外側(cè)的淚囊形成造孔，癥狀輕，加壓沖洗淚道導致順暢；無效：癥狀沒有明顯改善，淚道經(jīng)過加壓沖洗也不通暢[5]。

1.5 統(tǒng)計方法

統(tǒng)計數(shù)據(jù)使用SPSS16.0軟件進行處理，計數(shù)資料進行c2檢驗。

2 結(jié)果

全部患者成功完成手術，觀察組治愈患者41例41眼，占82.0%，有效手術5例5眼占10.0%，總有效率為92.0%，對照組治愈23例23眼，占46.0%，有效治療6%，總有效率52.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組手術失敗4例4眼，2例外傷導致的鼻腔結(jié)構(gòu)異常；2例鼻內(nèi)造孔封閉；對照組手術失敗8例8眼，6例骨孔過小，2例淚囊未切開。 見表 1。

3 討論

患者慢性淚囊炎大部分是由以往結(jié)膜慢性炎性反應引起的，鼻淚管受到阻塞或是狹窄，淚道的排泄功能不順暢，淚液在淚囊內(nèi)長期停留，對淚粘膜起到刺激作用，是細菌在其內(nèi)部生長繁殖，淚囊充血，這使得患者常常流淚，如果急性發(fā)作或者膿液不自覺流出，會令患者非常痛苦[6]。

手術成功的關鍵是能夠準確找到淚腺的位置并開窗，骨窗大小和擴張器置留的長短。① 手術過程將淚腺準確定位，淚囊投射到鼻腔的外側(cè)位置定于中鼻道前端，與中鼻甲相平，淚囊內(nèi)壁和鼻腔之間相隔的鼻粘膜、上頜骨突以及淚骨前部，將上頜骨突以及淚骨前部移除可將淚囊內(nèi)壁漏出來，呈淡藍色。為了更準確地將此定位，同時可以將探針導入淚小點和淚小管，確定淚囊是否暴露。一些國外相關文獻[7]表明淚囊位于鼻腔外側(cè)壁的上部，并不是完全和中鼻甲水平。導致這種情況可能是國內(nèi)外人體發(fā)育的不同，從而說明探針導入定位的準確。② 骨窗盡可能開大一點，這樣會對較大的淚囊鼻腔造孔有好處，提高開放率。③ 該次研究的病例是在擴張管進入淚囊后調(diào)查的，之后在管外插入直徑超過2 mm的外管擴張淚囊，停留時間超過3個月。臨床研究表明在造孔之后將擴張管放3個月，能夠?qū)φ衬ば迯鸵约榜：蹟伩s有效防治[8]。

淚囊鼻腔吻合術的目的是將內(nèi)側(cè)淚囊和旁邊的鼻黏膜開辟新的通道，將原來以及阻塞的鼻淚管取代，降低膿液在淚囊內(nèi)長期積壓的隱患并恢復排淚功能。相關統(tǒng)計表明，此種手術方式的失敗率為4%～18%，成功性很大。慢性淚囊炎最安全理想的治療方法就是淚囊鼻腔吻合術，傳統(tǒng)治療方法較難直視，手術過程很復雜、造骨孔困難、遺留瘢痕等確定使患者難以接受[9]。

根據(jù)臨床調(diào)查和文獻報道，對于慢性淚囊炎治療體會如下：① 對手術的適應癥充分了解，針對一些患者的淚囊區(qū)膿液不多，經(jīng)過淚囊碘油造影得知淚囊者小的不適合這種手術。② 鼻腔疾病進行合并手術的患者在內(nèi)窺鏡下進行處理之后在實行造孔術，防止吻合口堵塞，防止鼻腔堵塞。③ 對淚囊的組織結(jié)構(gòu)和附近組織掌握與熟悉，對鼻腔外側(cè)的淚囊位置準確判斷。淚囊鼻腔外的投影位置在于鼻甲前端和鼻丘外側(cè)，上界和鼻甲附著的位置平行，前界為上頜骨，后界為鉤突，詳細掌握解刨特征，再與累到探針相結(jié)合很容易確實淚囊位置。④手術之前不要對淚囊清洗，對手術或是切開后容易確認。⑤ 造骨孔直徑要在10 mm以上并且保持邊緣平滑，可以提高粘膜對骨孔的覆蓋程度，提高了造孔的成功率。⑥ 術后粘膜復位，用涂有凡士林的包扎條覆蓋并將其填成海綿狀邊緣操作，可以使吻合口封閉。⑦ 手術之后要進行調(diào)查，術后對淚道進行多次沖洗，及時將吻合口附近的囊泡、肉芽進行處理這是手術的關鍵。如果按照傳統(tǒng)的鼻腔淚囊吻合術，存在很大的術后復發(fā)可能性，對于病變要積極治療[10]。

綜上，鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔造孔術對于慢性淚囊炎的治療有很多優(yōu)點，出血少、并發(fā)癥降低，不影響美容；對于鼻腔病變處理治愈高，在臨床中值得推廣。

[參考文獻]

[1] 李長清， 李勝玉， 王鳳祥， 等.微創(chuàng)鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔造孔術治療慢性淚囊炎[J].耳鼻咽喉頭頸外科， 2012，7（4） ： 243.

[2] 許庚， 李源.經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡鼻腔淚囊造口術[J] .國外醫(yī)學：耳鼻咽喉科學分冊， 2011， 19（3） ： 80 -82.

[3] 張勤修， 呂紅彬， 楊慧， 等.經(jīng)鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術研究[J] .中國內(nèi)鏡雜志， 2010， 12（2） ： 148 -150.

[4] 周兵.鼻內(nèi)窺鏡下鼻內(nèi)淚囊鼻腔造孔術（ 附 35 例療效分析） [J].耳鼻咽喉 ： 頭頸外科，2011，1（2） ： 80 -83.

[5] 雷方.淚囊鼻腔吻合術的體會- Toti 手術百年紀念[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志，2012，26（7） ： 450 -451.

[6] 李奇志，汪文曉.鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊造孔術療效觀察[J].臨床眼科雜志，2012，9（1） ： 64 -65.

[7] 王智崇，陳家祺.鼻淚管阻塞的治療現(xiàn)狀[J].中國實用眼科雜志，2011，1 9（1） ： 3-6.

[8] 周兵，黃謙，韓德民，等.淚囊鼻腔造孔術后遠期閉鎖與鼻淚管復通現(xiàn)象[J].眼科，2012，13（2） ： 95 -97.

[9] 周兵，唐忻.鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊造孔術及影響預后的因素分析[J].耳鼻咽喉：頭頸外科，2011，2（4） ：204 -207.

[10] 賈沛靚，唐海紅，張速勤.鼻內(nèi)淚囊應用解剖[J].國際耳鼻咽喉 -頭頸外科雜志，2012，30（2） ：102 -104.

（收稿日期：2013-12-15）