黃啟祥　張偉明

[摘要] 目的 探討P波離散度預(yù)測陣發(fā)性心房顫動射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的價值。方法 對45例接受導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療心房顫動患者的Pd與復(fù)發(fā)情況等相關(guān)數(shù)據(jù)進行觀察與統(tǒng)計分析。結(jié)果 45例患者入組復(fù)發(fā)組者共15例（33.3%），入組成功組者30例（66.7%）；組間比較患者的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病以及術(shù)前Pmin差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；組間比較術(shù)前Pmax、Pd、術(shù)前月發(fā)作頻次以及左心房內(nèi)經(jīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)前Pd、術(shù)前發(fā)作頻次、術(shù)前Pmax以及左心房內(nèi)徑均與房顫的復(fù)發(fā)具不同程度關(guān)聯(lián)性，其中以前兩者相關(guān)性相對更顯著。結(jié)論 P波離散度對房顫射頻消融術(shù)后的復(fù)發(fā)預(yù)測有一定的價值。

[關(guān)鍵詞] P波離散度；心房顫動；射頻消融術(shù)；復(fù)發(fā)預(yù)測

[中圖分類號] R541.75 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）03（b）-0040-02

心房顫動（AF）簡稱房顫，為臨床常見的持續(xù)性心律失常類疾病，其發(fā)生率大概為0.9%～2.5%，并可隨年齡與心血管疾病增高而呈明顯的進行性遞增趨勢[1]。射頻消融為近些年AF非藥物治療熱點研究方向，相關(guān)資料顯示其對陣發(fā)性AF的治療成功率可達到95%，遠期可達到80%左右[2]，此效果雖然已經(jīng)比較理想，但同時由此也可以看出，AF復(fù)發(fā)仍是一個尚待突破的問題。在未有更好治療方法問世前，最大程度實現(xiàn)AF復(fù)發(fā)的準確預(yù)測則可為后續(xù)的治療爭取更多時間并提供一定指導(dǎo)性意見，對降低患者風(fēng)險與醫(yī)療費用均頗有益處。P波離散度（Pd）為新近研究較多的心電學(xué)現(xiàn)象之一，盡管目前比較公認其心房細胞內(nèi)和細胞間的傳導(dǎo)速度延長及竇性沖動的不均勻傳播是AF發(fā)生的電生理特性之一，但是否能將其作為預(yù)測陣發(fā)性房顫術(shù)后復(fù)發(fā)的依據(jù)尚未在臨床形成共識[3]。該研究通過對2011年1月—2012年12月期間接受心房顫動射頻消融術(shù)治療患者的Pd進行觀察，旨在探討其預(yù)測術(shù)后AF復(fù)發(fā)的可行性與價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該醫(yī)院收治的初次擬接受導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療的45例AF患者作為研究對象，所有患者均為頻繁發(fā)生陣發(fā)性房顫者。其中包括男25例，女20例；年齡45～75歲，平均（61.4±6.9）歲；合并的基礎(chǔ)疾病包括高血壓22例，冠心病20例，心臟瓣膜病11例。另外，所有患者的術(shù)前Pmax、Pmin（Pmax與Pmin解釋詳見1.2.2項）、術(shù)前Pd、月發(fā)作頻次以及左心房內(nèi)經(jīng)等計量資料詳見表1。再結(jié)合后文分組與復(fù)發(fā)情況統(tǒng)計來看，其后分別入組到復(fù)發(fā)組與成功組患者的上述一般資料行組間比較后差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。同時，該組所有患者均為在接受抗心律失常類藥物治療后未觀察到療效者，該研究相關(guān)治療方法均獲得患者知情并簽署知情同意書，一并報醫(yī)院倫理委員為獲得批準通過。

1.2 方法

1.2.1 射頻消融術(shù)方法 在采用2%的利多卡因?qū)颊邔嵤┚致楹?，對其左?cè)鎖骨下靜脈與右側(cè)股靜脈進行穿刺，并將冠狀靜脈竇電極經(jīng)左側(cè)鎖骨下靜脈送入，另將Swarts鞘管經(jīng)股靜脈送入，采用房間隔穿刺針進行房間隔的穿刺，穿刺成功后即可將導(dǎo)管絲送至左房，同時將 Lasso環(huán)狀電極送至各個肺靜脈口標測肺靜脈電位。在三維Carto系統(tǒng)導(dǎo)引下，對左房的三圍圖形進行重構(gòu)，經(jīng)股靜脈造影，多方面參考以Carto系統(tǒng)標測出肺靜脈口，以消融導(dǎo)管沿肺靜脈口環(huán)肺靜脈消融，以Lasso環(huán)狀電極于肺靜脈內(nèi)標測，直至左右肺靜脈內(nèi)電位消失。

1.2.2 Pd測量方法 于術(shù)前，術(shù)后1 h內(nèi)、7 d、3個月、6個月時對患者行體表心電圖檢查，測量方法為：將患者取仰臥體位，并引導(dǎo)其將呼吸調(diào)節(jié)到理想平靜狀態(tài)，接著采集8～10個心動周期，采用心電圖機GEMS IT MAC 1200 ST行12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖同步記錄，設(shè)置走紙速度為50 mm/s，增益為20 mm/mV[4]，選擇基線相對更為平穩(wěn)且圖形更清晰的心動周期進行測量。借助直尺、分規(guī)與放大鏡等采用手工方法進行P波時限的測量，每次測量其導(dǎo)聯(lián)數(shù)應(yīng)不低于8個，同時進行3～5個P波時限的連續(xù)測量并計算平均值。具體方法為：P波測量起點為 P波起點與等電位交點或結(jié)合處（A線），P波測量終點為 P波終點與等電位線交點即可確定最大 P波時限（B線），和最小P波時限（C線）。A-B距離即Pmax，A-C距離即Pmin，C-B距離即Pd。

1.3 觀察指標與分組

統(tǒng)計所有患者的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、左心房內(nèi)經(jīng)、術(shù)前Pmax、術(shù)前Pmin、術(shù)前Pd、術(shù)前月發(fā)作頻次以及AF復(fù)發(fā)情況，術(shù)后隨訪6個月，將復(fù)發(fā)者定義為復(fù)發(fā)組，未復(fù)發(fā)者定義為成功組。

1.4 統(tǒng)計方法

該研究所得數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，計量資料采用表示，行t檢驗，計數(shù)資料采用率（%）表示，行c2檢驗。另對相關(guān)臨床資料及術(shù)后記錄的體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖Pmax值及Pd值等接納行Logistic多因素回歸分析，以考察其與AF復(fù)發(fā)的關(guān)系，同時采用backward：Wald方法計算相對危險系數(shù)（RR與）95%可信區(qū)間（95%CI）。

2 結(jié)果

2.1 復(fù)發(fā)情況統(tǒng)計結(jié)果

隨訪結(jié)果顯示，45例AF患者入組復(fù)發(fā)組者共15例（33.3%），入組成功組者30例（66.7%），組間比較復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（c2=15.108，P<0.01）。

2.2 射頻消融術(shù)后的預(yù)測因素分析

結(jié)果顯示，術(shù)前Pd、術(shù)前發(fā)作頻次、術(shù)前Pmax以及左心房內(nèi)徑均與房顫的復(fù)發(fā)具不同關(guān)程度聯(lián)性，其中以前兩者相關(guān)性相對更顯著，見表2。

3 討論

房顫是因為雙側(cè)的心房同時存在多個遷移性折返波陣面無序運動的結(jié)果，其心房解剖學(xué)與電生理活動均會發(fā)生不同程度的改變或異常，其中的Pmax延長為房內(nèi)或房間傳導(dǎo)延緩的標志，為Pd則是存在與心房內(nèi)部個部位依從性各向異性電活動的標志[5]。P波離散度（Pd）的概念率先由Dilaveris PE等人[6]在1998年提出，同時他們通過研究認為，可將Pd是可以作為一種相對更為簡單的生理指標來對陣發(fā)性心房顫動做出預(yù)測的，同時將Pmax≥110 ms與Pd≥40 ms作為了一個預(yù)測臨界點。之后，我國的學(xué)者也對Pd與AF的關(guān)系給予了極大關(guān)注并開展了一定臨床研究，這些研究文獻的數(shù)據(jù)表明[7-8]：Pd能夠提高最大P波時限預(yù)測房顫的價值資料表明單獨應(yīng)用P波最大時限這一心電圖指標時預(yù)測房顫的敏感性達85%，特異性72%，而該研究發(fā)現(xiàn)，AF患者在接受射頻消融術(shù)后，其復(fù)發(fā)患者的術(shù)前Pd較獲得成功治療的患者顯著偏大，而其他諸如性別、年齡、基礎(chǔ)疾病等因素則差異無統(tǒng)計學(xué)意義。同時若按上述預(yù)測臨界點的標準，該研究中術(shù)前Pd預(yù)測術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的敏感性為86%，特異性為92%，這也與上述資料所提示的敏感性與特異性相似，并且效果更為滿意。由此可以推測，Pd的偏大在一定程度上提示了心房內(nèi)電活動的明顯異質(zhì)性，該類患者存在產(chǎn)生和維持房顫的基質(zhì)，為術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的高危人群。基于此，研究認為，P波離散度對房顫射頻消融術(shù)后的復(fù)發(fā)預(yù)測有一定的價值。

[參考文獻]

[1] 陶惠偉，劉少穩(wěn)，林佳雄，等.P波離散度與陣發(fā)性房顫經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2009，16（4）：498-500.

[2] 李娟，趙帥.P波最大時限和P波離散度對高血壓合并陣發(fā)性心房顫動患者的預(yù)測價值[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2012，9（24）：44-45.

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[4] 郭彥平.老年高血壓患者P波離散度與陣發(fā)性心房顫動的關(guān)系[J].承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，30（1）：37-38.

[5] 李輝，宋建平.右室起搏對心室同步性及P波離散度的影響[J].安徽醫(yī)藥，2013，17（3）：408-410.

[6] Dilaveris P E，Gialafos E J，Sideris S K，et al.Simple Electro cardiographic Markers for the Prediction Paraoxysmal Idiop atjic Atrial Fibrillation[J].Am Heart J，1998，135（5）：733-738.

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[8] 吳敏.陣發(fā)性心房顫動患者竇性心律下P波離散度及最大時限的臨床分析[J].中國醫(yī)師進修雜志，2010，33（34）：12-14.

（收稿日期：2013-12-20）