汪勇剛等

[摘要] 目的 探討掌側(cè)斜T型鎖定鋼板治療老年橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折的臨床療效。 方法 回顧性分析2011年2月—2013年2月該院收治的36例老年橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折，通過術(shù)后隨訪，采用相應(yīng)的影像學(xué)測量參數(shù)及臨床評分對手術(shù)效果進行評價。 結(jié)果 36例患者均獲得隨訪，時間6～17個月，平均9月。術(shù)前掌傾角、尺偏角、關(guān)節(jié)面臺階及橈骨短縮分別為-（7.5±6.2）°、（8.4±3.8）°、（3.5±0.3）mm、（2.2±0.58）cm，而末次隨訪時分別為（9.3±4.7）°、（19.6±2.8）°、（0.42±0.68）mm、（0.3±0.26） cm，手術(shù)前后相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。末次隨訪時，腕關(guān)節(jié)Gartland -Werley 功能評分中優(yōu)20例，良10例，可5例，差1例，總體優(yōu)良率83.3%。 結(jié)論 采用掌側(cè)入路斜T型鎖定鋼板治療橈骨遠端不穩(wěn)定型骨折，能有效維持骨折斷端的復(fù)位，術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，療效滿意。

[關(guān)鍵詞] 老年；橈骨遠端骨折；鎖定鋼板

[中圖分類號] R683.41 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）06（b）-0118-02

我國逐漸步入老齡化的社會，而老年患者的橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折越來越頻繁，因骨折不穩(wěn)定，手法復(fù)位后石膏托固定效果差，術(shù)后腕關(guān)節(jié)活動受限，功能差，因而，大多數(shù)學(xué)者主張對于無手術(shù)禁忌癥的患者應(yīng)積極手術(shù)治療[1]。該研究回顧性分析該院2011年2月—2013年2月期間采用掌側(cè)入路斜T型鎖定鋼板治療的36例老年橈骨遠端不穩(wěn)定骨折患者，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組患者36例，男10例，女26例，年齡60～74歲，平均年齡68歲，左側(cè)16例、右側(cè)20例。骨折AO分型：Bl型4例，B2型8例，B3型6例，C1型11例，C2型5例，C2型2例。術(shù)前掌傾角-7.5±6.2°，尺偏角（8.4±3.8）°，關(guān)節(jié)面臺階（3.5±0.3）mm， 橈骨莖突縮短移位（2.2±0.58）cm。所有患者均為新鮮閉合性為不穩(wěn)定骨折，從受傷到手術(shù)2～7 d。

1.2 手術(shù)方法

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。患者仰臥位，患肢外展，旋后位平放于手術(shù)臺上，患肢近端氣囊止血帶止血。所有病例均采用腕掌側(cè)入路，起自腕橫紋，沿橈側(cè)腕屈肌與橈動脈之間做直切口，長約4 cm～7 cm，逐層切開暴露，向尺側(cè)牽開橈側(cè)腕屈肌，向橈側(cè)牽開橈動脈和拇長屈肌腱，術(shù)中注意保護橈動脈和正中神經(jīng)，將旋前方肌橈骨附著處縱行切開，顯露骨折端，清除斷端間積血與軟組織，直視下復(fù)位骨折斷端，恢復(fù)橈骨長度、掌傾角和尺偏角，若術(shù)中骨缺損明顯取自體髂骨或人工骨植骨，插入合適長度的掌側(cè)斜T型鎖定鋼板，置釘固定，C臂X線機透視見骨折復(fù)位滿意及螺釘未進入腕關(guān)節(jié)腔后沖洗切口，徹底止血，留置橡膠手套引流片一根，逐層關(guān)切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)予以脫水消腫，預(yù)防感染，切口換藥等治療，術(shù)后24 h拔除引流片。術(shù)后第1天進行指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)主動活動，術(shù)后1周進行腕關(guān)節(jié)功能練習(xí)，由患者健側(cè)手輔助被動活動逐漸過渡到患側(cè)腕關(guān)節(jié)的主動活動，循序漸進行腕關(guān)節(jié)主被動功能鍛煉。術(shù)后1個月、3個月、6個月及1年時復(fù)查腕關(guān)節(jié)正側(cè)位片，了解骨折愈合情況。

1.4 療效評價

標(biāo)準(zhǔn)采用Gartland -Werley 腕關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)對患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能進行評價[2]。術(shù)后復(fù)查腕關(guān)節(jié)正側(cè)位片，測量患者術(shù)后的掌傾角、尺偏角、腕關(guān)節(jié)面以及橈骨的長度等指標(biāo)，并和術(shù)前的X 線檢查結(jié)果進行對比。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS17. 0 軟件包對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）來表示，采用t 檢驗。

2 結(jié)果

36例患者均獲隨訪，時間6～17個月，平均9個月，術(shù)后無切口感染、骨髓炎等并發(fā)癥。末次隨訪時無1例內(nèi)固定松動、骨折再移位，骨折均愈合，骨折愈合時間3～8個月，平均4個月。末次隨訪時，掌傾角、尺偏角、關(guān)節(jié)面臺階及橈骨短縮分別為（9.3±4.7）°、（19.6±2.8）°、（0.42±0.68）mm、（0.3±0.26）cm，與術(shù)前相比，得到明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。臨床療效采用Gartland -Werley 腕關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)評定：優(yōu)20例，良10例，可5例，差1例，總體優(yōu)良率83.3%。

3 討論

3.1 手術(shù)復(fù)位的必要性

橈骨遠段骨折是老年人最常見的骨折之一，對于多數(shù)老年患者橈骨遠端簡單的穩(wěn)定骨折，采用手法復(fù)位石膏固定的臨床療效滿意，而對于橈骨遠端的不穩(wěn)定性骨折，效果往往卻不滿意[3]。金建偉等[4]認為老年患者常有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)量差，在外傷暴力的作用下，骨折粉碎嚴(yán)重，橈骨嚴(yán)重短縮，常伴有不通程度的關(guān)節(jié)面的塌陷，通過手法整復(fù)難以達到滿意的復(fù)位，或即使復(fù)位滿意，但因在骨折復(fù)位后遺留的骨缺損，導(dǎo)致缺乏骨結(jié)構(gòu)支撐，往往不穩(wěn)定，維持復(fù)位的效果比較困難，在后期較易出現(xiàn)橈骨長度、掌傾角及尺偏角的變化，及關(guān)節(jié)面的不匹配，造成腕關(guān)節(jié)的疼痛及功能受限。Baratz等[5]研究表明腕關(guān)節(jié)面移位超過2 mm， 局部應(yīng)力在明顯增加的同時且大部分將轉(zhuǎn)移到尺骨，產(chǎn)生腕的位置和運動變化，并導(dǎo)致腕部創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，影響腕關(guān)節(jié)的功能。因此，該研究認為針對手法復(fù)位石膏固定的不滿意以及橈骨遠端解剖結(jié)構(gòu)對腕關(guān)節(jié)功能的重要性，對于老年患者橈骨遠端骨折的不穩(wěn)定，臨床上應(yīng)采取積極的手術(shù)治療方式。

3.2 掌側(cè)斜T型鎖定鋼板的優(yōu)點

普通鋼板是通過螺釘加壓作用來維持骨折復(fù)位，而老年患者原本的橈骨遠端骨質(zhì)疏松或者骨折端的嚴(yán)重粉碎使普通鋼板固定相對困難，即使勉強固定了也不會很牢固，易引起螺釘松動而導(dǎo)致骨折塊移位，不能做到早期功能鍛煉，影響了手術(shù)效果。采用掌側(cè)斜T型鎖定鋼板固定具有明顯優(yōu)勢：一方面，掌側(cè)斜T型鎖定鋼板是依據(jù)橈骨遠端解剖特點設(shè)計，與橈骨遠端掌面貼合，術(shù)中基本不需塑形，操作簡單，且安置時不需剝離骨膜，能有效保護骨折端的血液供應(yīng)，減少對骨折愈合的影響；另一方面，掌側(cè)斜T型鎖定鋼板的螺釘和鋼板成鎖定狀態(tài)，具有良好的角穩(wěn)定性和軸向穩(wěn)定性，可以有效防止脫釘及骨折的再移位，可以進行早期的功能鍛煉，并能有效防止術(shù)后由于長期制動而出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、肢體遠端腫脹等后遺癥[6-7]。endprint

3.3 療效分析

該研究中治療的36例老年橈骨遠端不穩(wěn)定骨折，末次隨訪時總體優(yōu)良率83.3%（30/36），低于金建偉等[4]研究的90.0%（18/30），筆者認為兩者術(shù)后臨床療效的差異除了與術(shù)者的手術(shù)技巧有關(guān)外，在很大程度上與該研究中的C2及C3型嚴(yán)重的橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折所占的比例較高有關(guān)，因此類型骨折的腕關(guān)節(jié)面粉碎嚴(yán)重，術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎也相對較重，且術(shù)中固定相對困難，穩(wěn)定性差，術(shù)后常常需輔以石膏或小夾板外固定，功能鍛煉的時間相對滯后，因而術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)也相對較差[8]。該研究中唯一的1例術(shù)后差評的患者術(shù)前X片檢查證實為C3型，且患者橈骨短縮明顯，約3.5 cm，且骨折粉碎嚴(yán)重，通過本研究筆者體會到：①術(shù)中所使用的鎖定釘長度應(yīng)比測量的長度短2 mm ，避免穿透對側(cè)骨皮質(zhì)，刺激伸肌腱。②術(shù)中骨缺損明顯時應(yīng)取自體髂骨或人工骨飽滿植骨。③術(shù)后依據(jù)骨折固定的穩(wěn)定情況，制定個體化功能康復(fù)訓(xùn)練計劃。

綜上所述，采用掌側(cè)斜T型鎖定鋼板治療老年橈骨遠端不穩(wěn)定骨折具有復(fù)位準(zhǔn)確、固定可靠、可早期功能鍛煉等優(yōu)點，療效滿意，是治療老年橈骨遠端不穩(wěn)定骨折的好方法，值得推廣。

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（收稿日期：2014-03-17）endprint