張小平++朱艷賓++黃樹峰

[摘 要] 目的 探討年輕宮頸鱗癌患者卵巢側(cè)面移位術(shù)后對卵巢內(nèi)分泌功能的影響。方法：對我院婦產(chǎn)科2007-2010年間48例年齡≤45歲接受廣泛子宮切除術(shù)同時將卵巢移位至結(jié)腸旁溝的宮頸癌患者，其中38例術(shù)后行輔助盆腔外放療，10例未行放療，測定術(shù)前、術(shù)后或放療后1、6個月血清中FSH、LH、E2 ，隨訪術(shù)后或放療后1、3、6個月患者圍絕經(jīng)期癥狀、性生活滿意度、陰道粘膜變化及陰道脫落細(xì)胞受雌激素影響程度以及卵巢顯像情況，判斷術(shù)前、術(shù)后卵巢內(nèi)分泌功能的改變。結(jié)果：術(shù)后放療組和未放療組術(shù)前與術(shù)后（或放療后）6個月比較FSH、LH、E2無顯著性差異（均為P>0.05），兩組均未出現(xiàn)圍絕經(jīng)期癥狀。結(jié)論：廣泛子宮切除術(shù)中將卵巢側(cè)面移位至結(jié)腸旁溝及輔以術(shù)后放療不影響卵巢內(nèi)分泌功能。

[關(guān)鍵詞] 宮頸癌； 廣泛子宮切除； 卵巢移位； 卵巢內(nèi)分泌功能

【中圖分類號】 R713 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A 【文章編號】 1674-0742（2014）06（a）-0049-00

近年宮頸癌發(fā)病率逐年升高，發(fā)病趨勢明顯年輕化，隨著對宮頸癌早期篩查的普及及對卵巢功能認(rèn)識的提高，對于早期宮頸癌患者根治術(shù)中保留卵巢內(nèi)分泌功能的問題越來越受到重視。據(jù)報道[1] 早期宮頸癌患者保留卵巢的轉(zhuǎn)移率僅為0.14%，由于早期宮頸癌尤其是鱗癌的卵巢轉(zhuǎn)移率低，年輕早期宮頸癌患者保留卵巢是十分必要和安全的。目前臨床上常用的方法是結(jié)腸旁溝卵巢側(cè)面移位術(shù)（lateral ovarian transposition，LOT）[2]。將保留的卵巢移位于盆腔放射治療區(qū)域外，并盡可能遠(yuǎn)離放療輻射，以避免術(shù)后追加放療的影響。但卵巢移位后由于解剖位置及血管走行發(fā)生了改變，卵巢功能特別是輔以放療后是否會受到影響，是宮頸癌根治術(shù)后卵巢功能保留的關(guān)鍵問題。我們對48例行LOT術(shù)的年輕早期宮頸鱗癌患者進(jìn)行了為期6個月的隨訪，包括卵巢內(nèi)分泌功能以及臨床癥狀的變化，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1研究對象

病例選用我院婦科2006-2011年間年齡≤45歲行廣泛子宮切除+卵巢移位術(shù)的宮頸癌患者48例為研究對象，其中Ⅰb期28例，Ⅱa期20例。術(shù)后組織病理學(xué)檢查結(jié)果均為鱗癌。48例患者手術(shù)均成功，移位后B超顯示卵巢顯像及血運(yùn)良好。術(shù)后38例因盆腔淋巴結(jié)陽性、手術(shù)切緣陽性、脈管浸潤、術(shù)前病灶直徑>4 cm、細(xì)胞分化差（中、低分化鱗癌）等輔以盆腔外放療為A組；10例患者術(shù)后未行輔助性放療為B組。

1.2 方法

1. 2. 1 卵巢移位手術(shù)的步驟：常規(guī)開腹，術(shù)中仔細(xì)探查子宮、卵巢大小形態(tài)，是否可見表面癌組織，估計可以保留卵巢者，楔形切除即將保留的單側(cè)或雙側(cè)卵巢小部分送快速冰凍切片檢查。剪開闊韌帶側(cè)方漿膜層，剪斷縫扎雙側(cè)圓韌帶，沿卵巢血管走向游離卵巢動靜脈10～12 cm，用鹽水紗布包裹保護(hù)。盆腔淋巴結(jié)清掃和廣泛性子宮切除后，關(guān)閉陰道殘端，如快速病理檢查回報未見卵巢轉(zhuǎn)移癌組織則作卵巢移位術(shù)。卵巢動靜脈充分游離后將卵巢移位于結(jié)腸旁溝外側(cè)，即髂嵴上3cm以上水平，用4號絲線將卵巢殘端固定于單側(cè)或雙側(cè)髂窩處，避免將卵巢血管扭轉(zhuǎn)、牽拉及成角。

1. 2. 2 隨訪：單純手術(shù)者及手術(shù)后行輔助放療者均于術(shù)后或放療結(jié)束后1、3、6個月各隨訪1次。

監(jiān)測內(nèi)容包括：①血清學(xué)指標(biāo)：應(yīng)用化學(xué)免疫發(fā)光動態(tài)法監(jiān)測血清FSH、LH、E2 水平。②詳細(xì)詢問患者的性生活滿意度、陰道不適及潮熱、盜汗等圍絕經(jīng)期癥狀等情況；③術(shù)后或放療后1、3、6個月隨訪時B超動態(tài)監(jiān)測移位卵巢的大小、血流信號及卵泡發(fā)育情況；④術(shù)后或放療后3、6個月行婦科檢查了解陰道粘膜彈性及分泌物情況，同時刮取陰道側(cè)壁脫落細(xì)胞，檢查其受高、中、低度雌激素影響程度。陰道壁脫落細(xì)胞受雌激素影響程度在本院病理細(xì)胞室低倍顯微鏡下評定，分為高度、中度、輕度或無雌激素影響 [3]。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理

計量資料以 ±s表示，采用SPSS 12. 0軟件行配對t檢驗及x2檢驗， P<0.05認(rèn)為差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1.血清激素水平的監(jiān)測

分別測定A、B兩組患者手術(shù)前、術(shù)后（或放療后）1、 6個月血清FSH、LH、E2水平。結(jié)果顯示：（1）A組放療后1個月較術(shù)前FSH、LH水平均升高，E2水平下降，有顯著性差異（均為P<0.05）；放療后6個月與術(shù)前比較FSH、LH、E2均為P>0.05，無顯著性差異。（2）A組放療后1個月E2水平低于B組術(shù)后1個月水平，F(xiàn)SH、LH水平高于B組術(shù)后1個月水平，兩組比較有顯著性差異（均為P<0.05）；A組放療后6個月FSH、LH水平略高于B組，E2水平略低于B組，但無顯著性差異（均為P>0.05）。B組術(shù)前及術(shù)后1、6個月血清FSH、LH、E2水平比較均無顯著性差異（均為P>0.05）。見表1

表1 術(shù)前與術(shù)（或放療）后FSH（mIU/ml）、LH（mIU/ml）、E2（pmol/L）水平比較（ ±s）

2.2兩組患者術(shù)后或放療后自覺癥狀、婦科檢查及性生活情況隨訪

術(shù)后或放療后1個月隨訪圍絕經(jīng)期癥狀：主要包括潮熱、盜汗、失眠、易激動、乏力等；術(shù)后或放療后3個月開始調(diào)查性生活狀況，包括陰道干澀、性交不適、分泌物少等；術(shù)后或放療后1、3、6個月婦科檢查包括：陰道粘膜是否正常、陰道壁彈性、陰道壁脫落細(xì)胞受中高雌激素影響及陰道斷端愈合情況；術(shù)后或放療后1、3、6個月行彩色超聲觀察卵巢影像大小及卵泡發(fā)育情況，放療后6個月與放療后1或3個月比較有顯著性差異（P<0.05），兩組術(shù)（或放療）后6個月均無顯著性差異（均為P>0.05），說明放療初期卵巢功能有一定程度的減退，放療后6個月卵巢功能已逐漸恢復(fù)正常。見表2

表2 兩組放療后1、3、6個月卵巢功能比較endprint

3討論

在年輕早期宮頸鱗癌患者中，根治術(shù)中行結(jié)腸旁溝卵巢側(cè)面移位是一種安全、有效的保留卵巢功能的方法，但保留的卵巢能否維持正常的功能則受到很多因素的影響[ 4 ]。

3.1 LOT對卵巢內(nèi)分泌功能的影響

本組10例LOT術(shù)后未輔助放療患者術(shù)前與術(shù)后1～6個月卵巢內(nèi)分泌功能比較無顯著性差異，說明卵巢動靜脈充分游離10～12 cm，移位固定于結(jié)腸旁溝外側(cè)，只要注意手術(shù)技巧，避免血管損傷，保證移位卵巢血供良好，對卵巢內(nèi)分泌功能沒有任何影響。卵巢移位時要注意充分游離卵巢血管，避免血管扭曲、打折及過度牽拉。

3.2 術(shù)后輔助盆腔外放療對移位卵巢內(nèi)分泌功能的影響

放療可使卵巢的卵母細(xì)胞失去活力，致使卵泡萎縮，嚴(yán)重破壞卵巢功能。術(shù)后輔以放療者需對移位卵巢加以隔離防護(hù)，由于放射線有散射作用，故卵巢與放射野的距離對保留卵巢功能起決定性作用[5 ]。一般盆腔常規(guī)放射野上界位于臍下3～4 cm水平，Chambers等[5 ]、Bidzinski等[ 6 ]研究均提示移位卵巢與髂嵴距離小于3cm時，盆腔放療可能導(dǎo)致卵巢功能的減退或喪失。本研究中卵巢移位輔助放療后1個月血清性激素水平與未放療組比較，雌激素水平下降，差異有顯著性意義，表明即使是移位的卵巢也會受到放射線不同程度的影響，放療是卵巢移位術(shù)后導(dǎo)致卵巢功能減退的最主要原因之一[7，8]。放療期間對移位卵巢嚴(yán)格隔離防護(hù)，并非直接大劑量照射，放療過后卵巢功能可逐漸恢復(fù)正常。本研究中隨著放療結(jié)束時間的延長卵巢功能有明顯的恢復(fù)，說明卵巢移位后輔助放療可保留一定的卵巢功能，并可逐漸恢復(fù)正常，與未行放療組的卵巢功能比較無顯著性差異。本研究中48例患者的移位卵巢全部位于髂嵴上3 cm以上位置， 38例術(shù)后行輔助性盆腔外放療的患者卵巢內(nèi)分泌功能較術(shù)前無明顯變化，這與凌艷等的報道一致[9]。

對于年輕早期宮頸癌患者，廣泛子宮切除術(shù)中將卵巢側(cè)面移位至結(jié)腸旁溝外側(cè)髂嵴上3 cm以上水平，對于保留卵巢內(nèi)分泌功能特別是術(shù)后追加放療是安全可行的，可以有效提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1] Yamamoto R， Okamoto K， Yukiharu T， et al. A study of risk factors for ovarian metastases in stage Ⅰb - Ⅲb cervical carcinoma and analysis of ovarian function after a transposition[J]. Gynecol， 2001， 82： 312.

[2] 劉 欣，張春香，王 麗。宮頸癌卵巢移位術(shù)的研究進(jìn)展中國。優(yōu)生與遺傳雜志，2008年，16（9）：139-140。

[3] 樂 杰 ，謝 幸等編寫。第六版婦產(chǎn)科學(xué)[M] 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2006，411.

[4] 康金玉，林仲秋，陳 勍，等。 宮頸癌卵巢側(cè)面移位術(shù)后卵巢內(nèi)分泌功能及并發(fā)癥的監(jiān)測. 中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2006年，22（3），184-186.

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[7] PAHISA J， ROMAN M， ZAMORA M， et al. Laparoscopic ovarian transposition in patients with early cervical cancer [J]. Int J Gynecol Cancer，2008，18（3）：584589.

[8] 王建六.宮頸癌卵巢移位術(shù)后盆腔放療對卵巢功能的影響[J].中國實用婦科和產(chǎn)科雜志，2006，22（8）：579580.

[9] 凌 艷，李世彤，宋 娟。宮頸癌根治術(shù)中卵巢移位后卵巢功能的臨床研究?，F(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展雜志，2009年，18（7）：541-542.endprint

3討論

在年輕早期宮頸鱗癌患者中，根治術(shù)中行結(jié)腸旁溝卵巢側(cè)面移位是一種安全、有效的保留卵巢功能的方法，但保留的卵巢能否維持正常的功能則受到很多因素的影響[ 4 ]。

3.1 LOT對卵巢內(nèi)分泌功能的影響

本組10例LOT術(shù)后未輔助放療患者術(shù)前與術(shù)后1～6個月卵巢內(nèi)分泌功能比較無顯著性差異，說明卵巢動靜脈充分游離10～12 cm，移位固定于結(jié)腸旁溝外側(cè)，只要注意手術(shù)技巧，避免血管損傷，保證移位卵巢血供良好，對卵巢內(nèi)分泌功能沒有任何影響。卵巢移位時要注意充分游離卵巢血管，避免血管扭曲、打折及過度牽拉。

3.2 術(shù)后輔助盆腔外放療對移位卵巢內(nèi)分泌功能的影響

放療可使卵巢的卵母細(xì)胞失去活力，致使卵泡萎縮，嚴(yán)重破壞卵巢功能。術(shù)后輔以放療者需對移位卵巢加以隔離防護(hù)，由于放射線有散射作用，故卵巢與放射野的距離對保留卵巢功能起決定性作用[5 ]。一般盆腔常規(guī)放射野上界位于臍下3～4 cm水平，Chambers等[5 ]、Bidzinski等[ 6 ]研究均提示移位卵巢與髂嵴距離小于3cm時，盆腔放療可能導(dǎo)致卵巢功能的減退或喪失。本研究中卵巢移位輔助放療后1個月血清性激素水平與未放療組比較，雌激素水平下降，差異有顯著性意義，表明即使是移位的卵巢也會受到放射線不同程度的影響，放療是卵巢移位術(shù)后導(dǎo)致卵巢功能減退的最主要原因之一[7，8]。放療期間對移位卵巢嚴(yán)格隔離防護(hù)，并非直接大劑量照射，放療過后卵巢功能可逐漸恢復(fù)正常。本研究中隨著放療結(jié)束時間的延長卵巢功能有明顯的恢復(fù)，說明卵巢移位后輔助放療可保留一定的卵巢功能，并可逐漸恢復(fù)正常，與未行放療組的卵巢功能比較無顯著性差異。本研究中48例患者的移位卵巢全部位于髂嵴上3 cm以上位置， 38例術(shù)后行輔助性盆腔外放療的患者卵巢內(nèi)分泌功能較術(shù)前無明顯變化，這與凌艷等的報道一致[9]。

對于年輕早期宮頸癌患者，廣泛子宮切除術(shù)中將卵巢側(cè)面移位至結(jié)腸旁溝外側(cè)髂嵴上3 cm以上水平，對于保留卵巢內(nèi)分泌功能特別是術(shù)后追加放療是安全可行的，可以有效提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1] Yamamoto R， Okamoto K， Yukiharu T， et al. A study of risk factors for ovarian metastases in stage Ⅰb - Ⅲb cervical carcinoma and analysis of ovarian function after a transposition[J]. Gynecol， 2001， 82： 312.

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[4] 康金玉，林仲秋，陳 勍，等。 宮頸癌卵巢側(cè)面移位術(shù)后卵巢內(nèi)分泌功能及并發(fā)癥的監(jiān)測. 中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2006年，22（3），184-186.

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[8] 王建六.宮頸癌卵巢移位術(shù)后盆腔放療對卵巢功能的影響[J].中國實用婦科和產(chǎn)科雜志，2006，22（8）：579580.

[9] 凌 艷，李世彤，宋 娟。宮頸癌根治術(shù)中卵巢移位后卵巢功能的臨床研究?，F(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展雜志，2009年，18（7）：541-542.endprint

3討論

在年輕早期宮頸鱗癌患者中，根治術(shù)中行結(jié)腸旁溝卵巢側(cè)面移位是一種安全、有效的保留卵巢功能的方法，但保留的卵巢能否維持正常的功能則受到很多因素的影響[ 4 ]。

3.1 LOT對卵巢內(nèi)分泌功能的影響

本組10例LOT術(shù)后未輔助放療患者術(shù)前與術(shù)后1～6個月卵巢內(nèi)分泌功能比較無顯著性差異，說明卵巢動靜脈充分游離10～12 cm，移位固定于結(jié)腸旁溝外側(cè)，只要注意手術(shù)技巧，避免血管損傷，保證移位卵巢血供良好，對卵巢內(nèi)分泌功能沒有任何影響。卵巢移位時要注意充分游離卵巢血管，避免血管扭曲、打折及過度牽拉。

3.2 術(shù)后輔助盆腔外放療對移位卵巢內(nèi)分泌功能的影響

放療可使卵巢的卵母細(xì)胞失去活力，致使卵泡萎縮，嚴(yán)重破壞卵巢功能。術(shù)后輔以放療者需對移位卵巢加以隔離防護(hù)，由于放射線有散射作用，故卵巢與放射野的距離對保留卵巢功能起決定性作用[5 ]。一般盆腔常規(guī)放射野上界位于臍下3～4 cm水平，Chambers等[5 ]、Bidzinski等[ 6 ]研究均提示移位卵巢與髂嵴距離小于3cm時，盆腔放療可能導(dǎo)致卵巢功能的減退或喪失。本研究中卵巢移位輔助放療后1個月血清性激素水平與未放療組比較，雌激素水平下降，差異有顯著性意義，表明即使是移位的卵巢也會受到放射線不同程度的影響，放療是卵巢移位術(shù)后導(dǎo)致卵巢功能減退的最主要原因之一[7，8]。放療期間對移位卵巢嚴(yán)格隔離防護(hù)，并非直接大劑量照射，放療過后卵巢功能可逐漸恢復(fù)正常。本研究中隨著放療結(jié)束時間的延長卵巢功能有明顯的恢復(fù)，說明卵巢移位后輔助放療可保留一定的卵巢功能，并可逐漸恢復(fù)正常，與未行放療組的卵巢功能比較無顯著性差異。本研究中48例患者的移位卵巢全部位于髂嵴上3 cm以上位置， 38例術(shù)后行輔助性盆腔外放療的患者卵巢內(nèi)分泌功能較術(shù)前無明顯變化，這與凌艷等的報道一致[9]。

對于年輕早期宮頸癌患者，廣泛子宮切除術(shù)中將卵巢側(cè)面移位至結(jié)腸旁溝外側(cè)髂嵴上3 cm以上水平，對于保留卵巢內(nèi)分泌功能特別是術(shù)后追加放療是安全可行的，可以有效提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

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[2] 劉 欣，張春香，王 麗。宮頸癌卵巢移位術(shù)的研究進(jìn)展中國。優(yōu)生與遺傳雜志，2008年，16（9）：139-140。

[3] 樂 杰 ，謝 幸等編寫。第六版婦產(chǎn)科學(xué)[M] 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2006，411.

[4] 康金玉，林仲秋，陳 勍，等。 宮頸癌卵巢側(cè)面移位術(shù)后卵巢內(nèi)分泌功能及并發(fā)癥的監(jiān)測. 中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2006年，22（3），184-186.

[5] ChambersSK， Chambers JT， Kier R， et al. Sequelae of lateral ovarian transposition in irradiated cervical cancer patients[J]. Int J RadiatOn-col Biol Phys， 1991，20（6）：1305-1308.

[6] Bidzinski M， Lemieszczuk B， Zielinski J. Evaluation of the hormonal function and features of the ultrasound p icture of transposed ovary in cervical cancer patients after surgery and pelvic irradiation[ J ]. Eur J Gynaecol Oncol， 1993， 14 （ Suppl） ： 772-801.

[7] PAHISA J， ROMAN M， ZAMORA M， et al. Laparoscopic ovarian transposition in patients with early cervical cancer [J]. Int J Gynecol Cancer，2008，18（3）：584589.

[8] 王建六.宮頸癌卵巢移位術(shù)后盆腔放療對卵巢功能的影響[J].中國實用婦科和產(chǎn)科雜志，2006，22（8）：579580.

[9] 凌 艷，李世彤，宋 娟。宮頸癌根治術(shù)中卵巢移位后卵巢功能的臨床研究?，F(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展雜志，2009年，18（7）：541-542.endprint