白刃

高脂血癥性急性胰腺炎(hyper lipoidemia acute pancreatitis,HLAP)至1952年被Klaskin報告以來, 越來越受到人們的重視。高脂血癥繼膽原性、酒精性之后急性胰腺炎的常見病因,其導(dǎo)致的HLAP的重癥比例、器官衰竭的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率均高于其他原因所致的胰腺炎［1］。HLAP的發(fā)病機制尚不完全清楚, 但積極降低血清甘油三酯(TG)的水平, 改善胰腺微循環(huán), 同時降低機體的炎癥反應(yīng), 認(rèn)為是治療HLAP的有效方法［2］。近些年作者采用床邊血漿置換治療重癥高脂血癥性急性胰腺炎取得一定療效, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例重癥高脂血癥性急性胰腺炎患者均來自本科2009年1月～2013年10月收治的患者。其中2009年1月～2011年6月收治31例(男22例, 女9例)為對照組；2011年7月～2013年10月收治29例(男21例, 女8例)為治療組。所有病例符合重癥急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；同時24 h內(nèi)檢測血脂伴有TG≥11.30 mmol/L或TG值在5.6～11.30 mmol/L范圍內(nèi), 但血清呈脂濁者(乳糜狀), 排除其他原因所致的胰腺炎；血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍, 影像學(xué)提示胰腺有或無形態(tài)改變, 排除胰腺癌及其他疾病者。兩組治療前性別、年齡、病程等一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表 1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)治療。即禁食、胃腸減壓、抑制胰酶活性、補充液體、糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡、改善胰腺微循環(huán)、抗生素預(yù)防感染, 必要時機械通氣和適時腸內(nèi)外營養(yǎng)支持等綜合治療。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予床邊血漿置換治療：采用ADM08/ABM型床旁血濾系統(tǒng)及PlasmafluxP2S型血漿分離器(均德國Fresenius公司生產(chǎn))。設(shè)置換入體新鮮血漿為2000～3000 ml；設(shè)血流量為100 ml/min；血漿置換速度為20～35 ml/min。在心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)護(hù)下行右股靜脈插入單針雙腔中心導(dǎo)管, 建立血液通路。每次行血漿置換治療前均從管路動脈端注入低分子肝素6000 IU, 以抗凝；給予地塞米松、葡萄糖酸鈣以抗過敏。根據(jù)病情治療1～4次, 使血清TG濃度降至5.65 mmol/L以下。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄兩組患者一般情況(腹痛、腹脹緩解時間, 住院時間)；記錄血漿置換治療時的不良反應(yīng)發(fā)生情況。②比較兩組治療前及治療后4 d的急性生理和慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)。③比較治療前與治療后4 d血淀粉酶、血清TG、TNF-α、IL-6的變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 組內(nèi)、組間均數(shù)的比較采用單因素方差分析, P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較 治療組腹痛緩解時間、腹脹緩解時間及住院時間明顯短于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表1。兩組APACHEⅡ評分較治療前均下降,但兩組治療后4 d APACHEⅡ評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表 1。

2.2 兩組血淀粉酶、血清TG、TNF-α、IL-6的變化比較 兩組治療后血淀粉酶較治療前有所下降, 但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療前TG、TNF-α、IL-6水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后第6天, 兩組TG、TNF-α、IL-6水平均較治療前降低, 但僅治療組與同組治療前比較、與對照組治療后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療組降低更明顯。見表2。

表1 兩組患者一般情況比較(±s)

表1 兩組患者一般情況比較(±s)

注：與對照組比較, aP<0.05

組別 例數(shù) 腹痛緩解時間(d)腹脹緩解時間(d)住院時間(d)APACHEⅡ治療前 治療后對照組 31 5.37±1.83 7.62±1.43 20.36±4.27 11.2±2.6 9.5±2.9治療組 29 2.21±1.16a 3.16±1.62a 17.21±2.54a 10.8±2.7 6.7±1.6a

表2 兩組血脂變化(±s)

表2 兩組血脂變化(±s)

注：與治療前比較, aP<0.05；與對照組比較, bP<0.05

級別 倒數(shù) 血淀粉酶(U/L)TG(mmol/L)TNF-α(pg/mL)IL-6(pg/mL)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 31 362.26±19.37 257.47±23.58 16.7±4.26 8.36±1.85 58.26±9.56 32.56±8.58 78.56±12.12 49.25±10.25治療組 29 349.64±20.64 185.76±16.89 17.66±4.35 5.01±1.96ab 57.34±9.96 15.46±7.68ab 80.96±14.14 25.02±8.95ab

2.3 不良反應(yīng) 治療組在接受血漿置換治療時出現(xiàn)2例血壓下降, 經(jīng)減慢流量、補液等對癥治療后血壓恢復(fù)正常, 考慮為血容量不足引起。1例出現(xiàn)蕁麻疹, 給予地塞米松5 mg后癥狀緩解。

3 討論

臨床癥狀較重、并發(fā)癥多、易復(fù)發(fā)、預(yù)后較差為特點的HLAP常見于體型肥胖的中、青年男性, 多數(shù)具有高脂飲食的不良生活習(xí)慣。血尿淀粉酶升高不明顯是 HLAP不同于其他類型急性胰腺炎的一個顯著臨床特點, 據(jù)文獻(xiàn)報道其原因可能為 HLAP患者血漿中存在抑制血尿淀粉酶活性的物質(zhì),導(dǎo)致HLAP患者血尿淀粉酶常無明顯升高［4,5］。本臨床觀察中發(fā)現(xiàn)兩組患者血淀粉酶較正常參考值高, 但無顯著升高,符合文獻(xiàn)報道。因此臨床中遇到血尿淀粉酶無明顯異常的急腹癥患者, 注意查血脂水平, 以防HLAP的漏診。

目前對HLAP的發(fā)病機制尚不完全清楚, 主要認(rèn)為與以下因素有關(guān)：①TG被胰腺中的胰酯酶分解為游離脂肪酸(FFA), FFA 激活胰蛋白酶原成為有活性的胰蛋白酶, 胰蛋白酶消化胰腺腺泡, 引起胰腺的自身消化。②高血脂激活血小板, 引起血栓素A2的大量釋放, 使得胰腺的微循環(huán)障礙, 胰液分泌受阻。③高TG使血液處于高凝狀態(tài), 并且脂質(zhì)顆粒聚集堵塞胰腺微血管, 同樣會導(dǎo)致胰腺微循環(huán)障礙［5］。

高血脂等各種急性胰腺炎誘因破壞了胰腺的保護(hù)功能,引起胰酶異常激活, 產(chǎn)生和釋放細(xì)胞因子, 并啟動了細(xì)胞因子的瀑發(fā)式反應(yīng), 放大了炎癥反應(yīng)［6］。TNF-α是AP時最早升高的炎癥介質(zhì), 可誘導(dǎo)IL-1、IL-6、IL-8等的產(chǎn)生, 從而導(dǎo)致各種促炎因子的大量釋放, 引起“瀑布”效應(yīng)。IL-6是急性胰腺炎最重要的促炎性細(xì)胞因子之一, 它通過促進(jìn)肝臟釋放抗炎癥介質(zhì)作用的保護(hù)性蛋白, 誘發(fā)急性期反應(yīng)［7］。王要軍等［8］研究表明, IL-6和TNF-α水平可以反映急性胰腺炎的嚴(yán)重度, 與預(yù)后相關(guān)。

HLAP治療在禁食水、胃腸減壓、抗感染、抑酸、補液、胰酶抑制劑、營養(yǎng)支持等常規(guī)治療外, 還應(yīng)迅速降低TG的水平, 從而改善胰腺微循環(huán), 阻斷HLAP的發(fā)生發(fā)展。據(jù)文獻(xiàn)報道, 將TG快速降至<5.65 mmol/L, 可以有效阻止病情的進(jìn)展［9］。血漿置換是通過血濾機分離出血漿, 棄去具有高濃度脂質(zhì)的血漿, 同時將分離出的血液有形成分回輸體內(nèi), 可直接清除乳糜微粒, 使血TG水平迅速下降, 并且使炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素水平下降, 糾正水、電解質(zhì)紊亂, 有效地改善患者的內(nèi)環(huán)境紊亂, 從而提高HLAP患者的搶救成功率［10,11］。

從本研究顯示, 對HLAP患者經(jīng)床邊血漿置換治療后,臨床療效(腹痛、腹脹消失)優(yōu)于單純常規(guī)治療, 可有效縮短住院時間、顯著下降A(chǔ)PACHEⅡ評分, 同時迅速降低TG、TNF-α、IL-6的水平, 從而穩(wěn)定機體內(nèi)環(huán)境, 阻斷炎癥聯(lián)級反應(yīng), 有效控制病情發(fā)展。血漿置換快速降低血脂的作用得到公認(rèn), 但其安全性、并發(fā)癥及最終預(yù)后的影響一直存在爭議［12］, 同時其昂貴的費用, 不能普遍應(yīng)用于基層臨床。從本研究結(jié)果看, 21例患者接受血漿置換治療過程中2例出現(xiàn)低血壓, 1例出現(xiàn)蕁麻疹, 均對癥處置后好轉(zhuǎn), 對治療效果未造成影響。

綜上所述, 床邊血漿置換能使HLAP患者受益, 且安全有效, 值得臨床推廣。

［1］Tsuang W, Navaneethan U, Ruiz K, et al.Hypertriglyceridemic pancreatitis: presentation and management.Am J Gastroenterol,2009, 104(4):914-991.

［2］張杏.高脂血癥性急性胰腺炎的研究現(xiàn)狀.中國當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013, 20(31):17-18.

［3］中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組.中國急性胰腺炎診治指南(草案).中華消化雜志, 2004, 24(3):190-192.

［4］孫誠誼, 潘耀振.高脂血癥急性胰腺炎的發(fā)病機制及診療進(jìn)展.世界華人消化雜志, 2008, 16(4):343.

［5］丁巖冰, 路國濤, 藍(lán)宇, 等.高脂血癥性急性胰腺炎130例.世界華人消化雜志, 2013, 21(3):266-271.

［6］閆小梅, 王希平, 葉麗燕.TNF-α、IL-1β和IL-2在評估急性胰腺炎病情中的臨床意義.中國醫(yī)學(xué)工程, 2012, 20(2):94-95.

［7］談定玉, 徐繼揚.床邊血漿置換治療重癥高脂血癥性急性胰腺炎療效觀察.實用醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 28(11):1832-1834.

［8］王要軍, 葛文松.TNF-α、IL-6、TAP與急性胰腺炎嚴(yán)重程度的相關(guān)性研究.中國誤診學(xué)雜志, 2009, 9(6):1261-1262.

［9］Oh RC, Lanier JB.Management of hypertriglyceridemia.Am Fam Physician, 2007, 75(9):1365-1371.

［10］楊威, 胡虞乾, 莫瑞祥.高血脂癥性急性胰腺炎的臨床診治體會.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2012, 21(4):415-416.

［11］陳浩雄, 陳林, 劉日光, 等.單次二重濾過血漿置換治療急性高脂血癥性胰腺炎.實用醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 28(2):246-248.

［12］Kadikoylu G, Yavasoglu I, Bolaman Z.Plasma exchange in severe hypertriglyceridemia a clinical study.Transfus Apher Sci, 2006,34(3):253-257.