馬艷波 王 潔 馬秋莎
黑龍江省醫(yī)院眼科,黑龍江哈爾濱 150001
曲安奈德治療視網膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫臨床觀察
馬艷波 王 潔 馬秋莎
黑龍江省醫(yī)院眼科,黑龍江哈爾濱 150001
目的探討曲安奈德四種給藥方式對視網膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫(RVO-ME)的治療作用對比研究。方法回顧性分析2011年1月—2013年12月在黑龍江省醫(yī)院檢查確診并治療RVO-ME患者168例168眼納入研究,其中,男79例79眼,女89例89眼,年齡38~71歲。隨機分成4組,每組42例,分別給予曲安奈德玻璃體腔注射、后Tenon囊下注射、球后注射、結膜下注射4種給藥方式,治療前及治療后1,3,6 mo進行BCVA、非接觸眼壓、裂隙燈、間接眼底鏡檢查,OCT檢查測量黃斑厚度。結果玻璃體腔注射組治療前后差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);后Tenon囊下注射組治療前后差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。球后注射組治療前后差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);結膜下注射組治療前后差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。玻璃體腔注射組、后Tenon囊下注射組、球后注射組及結膜下注射兩組組間的治療結果差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論曲安奈德四種給藥方式治療RVO-ME均有療效,4種給藥方式對RVO-ME療效及安全性無明顯差別,但玻璃體腔注射風險較大,臨床不推薦應用。
視網膜靜脈阻塞;黃斑水腫;曲安奈德;玻璃體腔注射;后Tenon囊下注射;球后注射;結膜下注射
視網膜靜脈阻塞(Retinal Vein Occlusion,RVO)引起的黃斑水腫(Macular Edema,ME)是造成視力損害的最主要原因[1]。在2005年之前,有關RVO繼發(fā)ME(RVO-ME)的治療多采用格柵樣激光光凝療法,但激光光凝對視網膜中央靜脈阻塞(CRVO),激光光凝雖能使ME消退,但視力提高并不明顯[2],此外,激光光凝治療可致視野和視功能的進一步損害。為解決這一嚴重并發(fā)癥,近年來臨床使用曲安奈德(Triamcinolone Acetonide,TA)的藥物注射方法控制RVO-ME,已成為主流。該研究回顧性分析2011年1月—2013年12月在黑龍江省醫(yī)院檢查確診并治療RVOME患者168例168眼納入研究,就曲安奈德玻璃體腔注射,后Tenon囊下,球后注射及球結膜下注射4種給藥方式進行對比研究,觀察四種給藥方式對RVO-ME療效及安全性進行分析,現報道如下。
1.1 一般資料
選取在黑龍江省醫(yī)院檢查確診并治療RVO-ME患者168例168眼納入研究,其中,男79例79眼,女89例89眼,年齡38~71歲,納入標準:初次就診,既往無治療史。所有患者均簽署知情同意書。
排除標準:既往有眼科手術史;眼內新生血管疾病、眼內炎癥性病史、除視網膜靜脈阻塞(RVO)以外的玻璃體視網膜疾病史;其他原因引起的ME;對TA和其他類固醇激素過敏者;有眼部感染的情況。所有患者均在治療前進行詳細的眼科檢查和熒光素眼底血管造影(Fundus Fluorescein Angiography,FFA)檢查和相干光斷層掃描(Optical Coherence Tomography,OCT)檢查,結果符合RVO的診斷標準[3]所有患者未見虹膜新生血管生成。FFA和OCT證實出現累及中心凹且有灌注的ME(中央視網膜厚度≥300 μm)。隨機分TA玻璃體腔注射組、TA后Tenon囊下注射組、球后注射組及球結膜下注射組各42例42眼,兩組組患者的性別、年齡和病情等情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 眼科檢查 臨床給予下列五項檢查:①眼壓,測量儀器選用非接觸式眼壓計。②最佳矯正視力。③眼前、后節(jié),應用直接檢測眼鏡、裂隙燈及雙目間接檢眼鏡方法。④FFA檢查;⑤OCT測量黃斑厚度。
1.2.2 玻璃體腔注射 應用表面麻醉,常規(guī)無菌消毒。選用阿米卡星配制的生理鹽水溶液對患者結膜囊進行沖洗,顳下象限進針,距角膜進針距離為4.0 mm,將4 mg曲安奈德經一次性注射器(1 mL)自睫狀體平坦部注入玻璃體中,注射后抽出針頭,用醫(yī)用棉簽行壓迫止血。手術后測量患者眼壓,眼壓高的患者應給予經角膜緣行前房穿刺放液。
1.2.3后Tenon囊下注射 術眼先行表面麻醉常規(guī)消毒鋪孔巾,同樣應用阿米卡星配制的生理鹽水溶液對患者結膜囊進行沖洗,角膜剪將顳下角鞏膜緣后3~4 mm處Tenon囊及球結膜剪開,切開約1 mm,充分暴露鞏膜,將25號針頭彎曲成弧形,用1 mL注射器從外直肌與下直肌間隙,沿鞏膜面進入赤道后部,進針深度24 mm左右,注射20 mg的TA,注射后,結膜囊涂抹抗生素眼膏,選用無菌眼墊將患者手術的眼部覆蓋。
1.2.4 球后注射 眼瞼皮膚常規(guī)消毒,球后注射針頭,由眶下緣中外1/3交界處稍上方的皮膚面進針,先向后垂直進針約1 cm,再轉向內上方緩緩推進,深入眶內直達球后,回抽并確定無回血后緩慢注入1 mL/40mgTA。術后抗生素眼膏涂眼。
部球結膜下注射
1.2.5 結膜下注射 在倍諾喜表麻下,1 mL注射器于下方球結膜下注射曲安奈德0.25 mL(10 mg),注藥完成后結膜囊涂抗生素眼膏,無菌眼墊覆蓋術眼。
1.3 隨訪
治療后1,3,6mo進行BCVA、非接觸眼壓、裂隙燈、間接眼底鏡檢查,OCT檢查測量黃斑厚度。
1.4 統(tǒng)計方法
使用SPSS 18.0軟件對數據進行統(tǒng)計學分析,計量資料采用方差分析。
2.1 BCVA
治療前后各時間點BCVA存在差別 (F=137.594,P=0.000<0.05),各檢測時間BCVA與給藥方式間存在交互作用(F=2.229,P=0.46<0.05),各給藥方式間 BCVA差異無統(tǒng)計學意義 (F= 0.595,P=0.619>0.05)。
2.2 非接觸眼壓
治療前后各時間點眼壓間差異無統(tǒng)計學意義 (F=2.311,P= 0.113>0.05),各檢測時間非接觸眼壓與給藥方式間無交互作用(F=0.761,P=0.574>0.05),各給藥方式間非接觸眼壓差異無統(tǒng)計學意義(F=2.221,P=0.061>0.05)。
2.3 黃斑厚度
治療前后各時間點黃斑厚度存在差別(F=948.507,P=0.000<0.05),各檢測時間黃斑厚度與給藥方式間存在交互作用 (F= 5.339,P=0.000<0.05),各給藥方式間黃斑厚度差異無統(tǒng)計學意義(F=1.000,P=0.395>0.05)。
視網膜靜脈阻塞(RVO)是以視網膜靜脈擴張迂曲,沿靜脈分布區(qū)域的視網膜有出血、水腫和滲出為主要表現的一種常見眼底血管性疾病,其病因較復雜,為多因素致病,如得不到有效、及時的治療將會嚴重影響視力。慢性黃斑水腫是RVO病理性改變及其主要并發(fā)癥,是導致中心視力下降的直接原因。長期囊樣水腫可造成黃斑退行性病變,引發(fā)神經組織受損及黃斑纖維增生。因此臨床對于黃斑囊樣水腫的防治對提高視網膜靜脈阻塞患者視力有重要意義。
藥物治療中,TA是最常應用的藥物之一,它是一種人工合成的含氟長效糖皮質激素,難溶于水,造成局部用藥吸收緩慢,但藥效可謂之2~3周,或者更長[4]。TA對降低炎癥血管滲透性及抑制新生血管形成、抑制上皮細胞增生有重要作用,對花生四烯酸通路具有非特異性抑制作用,對血-視網膜屏蔽的破壞有減輕效果,更好的治療黃斑水腫[5]。Ozdek等人[6]臨床研究發(fā)現,TA的玻璃體內注射及Tenon囊下注射1~3個月后,對黃斑水腫及視力的改善作用不顯著,同時,采取玻璃體內注射極易引發(fā)白內障、視網膜脫離、眼內炎、青光眼及眼內出血等并發(fā)癥,對患者視力恢復造成嚴重影響[7]。
該研究對TA玻璃體腔注射、后Tenon囊下注射、球后注射、結膜下注射4種給藥方式,的療效與安全性進行對比研究。
通過該次試驗發(fā)現:TA 4種給藥方式均可以減輕黃斑水腫、改善視力,對RVO-ME均有顯著療效;而且每組之間在改善視力和減輕黃斑水腫方面差異無統(tǒng)計學意義;4種給藥方式前后眼壓波動上,差異無統(tǒng)計學意義;雖然有報道在眼科手術中使用TA引發(fā)眼內炎的病例[8],但是該研究截至目前為止尚未發(fā)現此種情況。臨床應用發(fā)現,玻璃體腔內注射的風險很大,雖然4種給藥方式對于治療RVO-ME均有很好的療效,但是其他3種給藥方式操作相對簡單、并發(fā)癥少,是臨床上治療RVO-ME一種安全有效的治療方式,尤其是結膜下注射,如果出現高眼壓用藥后不能緩解,可通過簡單手術方法即可取出TA,1周后降低眼壓[9]。因TA是一種長效制劑,半衰期為 1.6 d,在玻璃體腔內的存留時間可達2~5 mo,并且不會對眼內組織產生毒性作用[10]。球結膜下注射后吸收極為緩慢,維持作用時間長,有報道[9]觀察最長的達9月才吸收,3例4眼患者注藥后2~3月手術取出時與注入時的藥物體積無明顯變化。所以在給藥時間上一定要注意給藥時間間隔,以免造成藥物的蓄積產生并發(fā)癥。相對于常見并發(fā)癥高眼壓處理上,結膜下注射引起的激素性青光眼可行結膜下切除激素沉積物來降低眼壓,簡單易行,所以可依據患者的自身情況選擇不同的給藥方式,以便安全有效治療治療黃斑水腫,盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生。
TA 4種給藥方式可以治療RVO-ME,能顯著提高患者視力,減少并發(fā)癥的發(fā)生。但由于該研究納入的病例數較少,研究時間點不夠多,且隨訪時間較短,其起效時間的早晚,遠期療效和安全性的差異還需深入研究,以便更好的指導臨床選擇給藥方式及給藥間隔時間,從臨床應用情況看,建議不采取玻璃體腔內注射,其他3種方法可推廣應用。
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R774.5
A
1674-0742(2014)08(a)-0131-03
2014-04-25)
馬艷波(1978-),碩士研究生,主治醫(yī)師。
王潔(1973-),主任醫(yī)師,E-mail:53454737@qq.com。