陳鳳霞

[摘要] 目的 探討改善雙胎妊娠的產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的預(yù)后。 方法 回顧分析該院2001年1月—2013年10月病案資料，包括雙胎妊娠孕婦基本資料、妊娠并發(fā)癥、新生兒并發(fā)癥及新生兒結(jié)局，數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計學處理。 結(jié)果 雙胎妊娠女性年齡相對較大，有較高的平均身高和較重平均體重。雖然沒有孕產(chǎn)婦死亡，但妊娠并發(fā)癥均顯著較高，其中早產(chǎn)發(fā)生率（36.3%），妊娠期高血壓疾?。?.1%），胎膜早破（27.2%），貧血（29.5%），產(chǎn)后出血（15.9%），產(chǎn)前出血（6.8%），妊娠糖尿?。?1.3%），羊水過多（4.5%），大多數(shù)患者有一個以上并發(fā)癥。只有8%的患者沒有任何并發(fā)癥。剖宮產(chǎn)與陰道分娩相比沒有顯著減少或增加圍產(chǎn)兒結(jié)局。產(chǎn)科醫(yī)生及時有效的判斷行緊急剖宮產(chǎn)可有效降低新生兒死亡率及嚴重并發(fā)癥的發(fā)病率。 結(jié)論 雙胎妊娠具有較高的妊娠并發(fā)癥和新生兒并發(fā)癥，剖宮產(chǎn)與陰道分娩相比沒有顯著減少或增加圍產(chǎn)兒結(jié)局。

[關(guān)鍵詞] 多胎妊娠；妊娠結(jié)局；并發(fā)癥

[中圖分類號] R714.51 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）04（a）-0003-03

由于輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用，雙胎妊娠的發(fā)生率逐年增加，與單胎妊娠相比，雙胎妊娠的圍生期發(fā)病率和死亡率上升了3～6倍。早產(chǎn)、先天性畸形、雙胎輸血綜合征和胎兒宮內(nèi)生長受限是圍生期死亡率和發(fā)病率上升的主要原因。近年來，隨著基礎(chǔ)醫(yī)學及圍產(chǎn)醫(yī)學的發(fā)展，單胎妊娠孕婦及圍生兒預(yù)后得到明顯改善，但是多胎妊娠具有較高的妊娠并發(fā)癥和新生兒并發(fā)癥，因此，雙胎妊娠預(yù)后差，選擇性剖宮產(chǎn)率增加。但Meta-分析無證據(jù)表明選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)與陰道分娩相比對于降低圍產(chǎn)兒死亡率及發(fā)病率差異有統(tǒng)計學意義。該研究回顧分析該院2001年1月—2013年10月44例雙胎妊娠的治療及結(jié)局病案資料，包括雙胎妊娠孕婦基本資料、妊娠并發(fā)癥、分娩方式、新生兒并發(fā)癥及新生兒結(jié)局，數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計分析，探討改善雙胎妊娠的產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的預(yù)后措施，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

來自展覽路醫(yī)院收治的44例雙胎妊娠病案資料。

1.2 方法

對44例雙胎妊娠病案資料進行統(tǒng)計分析；①分析雙胎妊娠孕婦基本資料：年齡、經(jīng)產(chǎn)狀況、分娩孕周、身高體重。②分析雙胎妊娠孕婦主要并發(fā)癥發(fā)生率：早產(chǎn)、胎膜早破、妊娠期高血壓疾病、貧血、羊水過多、產(chǎn)前產(chǎn)后出血等。新生兒并發(fā)癥、新生兒結(jié)局和圍產(chǎn)兒死亡等。③分析44例雙胎妊娠孕周、分娩方式與圍產(chǎn)兒預(yù)后的關(guān)系，采用Apgar評分分析圍產(chǎn)兒預(yù)后。①皮膚顏色：全身皮膚粉紅2分，手腳末梢青紫1分，全身青紫色0分。②心搏速率：心搏有力>100次/min為2分，心搏微弱<100次/min為1分，聽不到心音0分。③呼吸：呼吸規(guī)律2分，呼吸節(jié)律不齊為1分，無呼吸0分。④肌張力及運動：肌張力正常為2分，異?？哼M或低下1分，松弛為0分。⑤反射：刺激大聲啼哭為2分，低聲抽泣或皺眉為1分，無反應(yīng)為0分。以上5項體征為依據(jù)，滿10分者為正常新生兒，評分7分以下考慮輕度窒息，4分以下考慮重度窒息。）

1.3 統(tǒng)計方法

使用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，計數(shù)資料用率（%）表示，比較采用χ2檢驗和確切概率法。

2 結(jié)果

2.1 雙胎妊娠孕婦基本情況

44例雙胎妊娠分娩孕婦中，38.6%年齡在20～29歲，59.1%年齡是30歲或>30歲。只有2.3%的孕婦年齡<20歲。其中初產(chǎn)婦占63.6%，而經(jīng)產(chǎn)婦為36.4%。約34.1%分娩孕周在28～35+6周。孕期平均身高為（154.7±0.18）cm，平均體重為（65.2±0.24）kg，見表1。

表1 雙胎妊娠孕婦基本情況

2.2 雙胎妊娠孕婦發(fā)生的主要并發(fā)癥

早產(chǎn)16例（36.3%）；胎膜早破12例（27.2%）；妊娠期高血壓疾?。òㄈ焉锲诟哐獕海≒IH）及產(chǎn)前子癇）4例（9.1%）；貧血13例（29.5%），主要為缺鐵性貧血；羊水過多2例（4.5%）；產(chǎn)前出血3例（6.8%），其中胎盤早剝1例；產(chǎn)后出血7例（15.9%）；胎位異常7例（15.9%）；孕期檢查未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥8例（18.2%），見表2。

表2 雙胎妊娠孕婦發(fā)生的并發(fā)癥（n=44）

2.3 雙胎妊娠孕周、分娩方式與圍產(chǎn)兒預(yù)后的關(guān)系

按分娩方式分組比較新生兒1 minApgar評分狀況，陰道分娩共35個新生兒，1 minApgar評分≤7共6個。剖宮產(chǎn)分娩53個，1 min Apgar評分≤7共8個。兩組比較χ2值=0.66，P值=0.797，P>0.05差異無統(tǒng)計學意義，即分娩方式對新生兒窒息影響無明顯差異。孕周<36周共分娩30個新生兒，出生缺陷發(fā)生8個，其中包括4例隱睪患者，2例雙胎輸血綜合征（TTTS），1例新生兒硬腫癥，1例尿道下裂。孕周>36周共分娩58個。出生缺陷發(fā)生2例，均為隱睪。按分娩孕周比較新生兒出生缺陷發(fā)生率，差異有統(tǒng)計學意義（χ2值=10.583，P值=0.01 P<0.05），見表3。

表3 雙胎妊娠孕周、分娩方式與圍產(chǎn)兒預(yù)后的關(guān)系

3 討論

近年來為治療不孕癥使用超促排卵藥物、體外受精/卵泡漿單精子注射——胚胎移植（IVF-ET，ICSI）等助孕技術(shù)，使得多胎發(fā)生率呈明顯上升趨勢。有學者研究發(fā)現(xiàn)雙胎的發(fā)生率與母體年齡及產(chǎn)次成正比，>35歲的母親其胎兒宮內(nèi)生長受限（FGR）及剖宮產(chǎn)率更高于年齡在20～29歲年輕母親[1]。我們的研究顯示44個雙胎分娩產(chǎn)婦59.1%是年齡≥30歲。65.9%發(fā)生于初產(chǎn)婦。高齡產(chǎn)婦因年齡的增長同時伴有全身炎癥反應(yīng)增加及胎盤功能減退從而減少胎盤養(yǎng)分運輸及胎盤形態(tài)學改變，繼而增加雙胎妊娠不良結(jié)局。減少抗炎細胞因子可以改善孕婦環(huán)境，改善圍產(chǎn)兒結(jié)局[2]。

預(yù)防早產(chǎn)、延長孕周、減少低體質(zhì)量兒的出生是雙胎妊娠的管理目標之一。該研究中早產(chǎn)發(fā)生率36.3%（16/44），胎膜早破發(fā)生率27.2%（12/44）。TTTS發(fā)生率2.2%（2/88）。有學者認為加強產(chǎn)前宣教，提高孕婦對早產(chǎn)危害的認識，限制體力活動，臥床休息可有效的減少早產(chǎn)[3]。也有學者認為臥床休息并不能減少早產(chǎn)的發(fā)生率，但可有效促進胎兒的生長，改善圍產(chǎn)兒結(jié)局。同時在孕期增加營養(yǎng)，有效控制孕婦體重，可以降低早產(chǎn)兒及低出生體重兒的發(fā)生[4]。盡管很多臨床醫(yī)生應(yīng)用β腎上腺受體激動劑及硫酸鎂進行預(yù)防性控制宮縮治療，但在大部分雙胎隨機試驗中并未顯示可減少早產(chǎn)率的功效[5]。而增加陰道黃體酮用量保胎亦不能降低雙胎妊娠并發(fā)The proportion of preterm and very preterm births， low birthweight， perinatal mortality and neonatal morbidity showed no differences between the three groups.早產(chǎn)[6]。因此，加強宣教，提高人群的自我保健和及時就診意識，做好雙胎相關(guān)并發(fā)癥的早期診斷、早期治療，緊密的胎兒監(jiān)測，尤其是單絨毛膜雙胎，及時干預(yù)和治療TTTS，有利于減少患者并發(fā)癥和不良妊娠結(jié)局的發(fā)生[7]。

該研究中妊娠期糖尿病的發(fā)生率為11.3%（5/44）。有學者報道雙胎妊娠者妊娠期糖尿病其高血糖刺激胎兒內(nèi)分泌系統(tǒng)能提高早產(chǎn)兒及極低體重兒生存能力。可能與孕婦血糖水平為多胎妊娠的胎兒提供更多的營養(yǎng)需求，從而降低雙胎妊娠中極度早產(chǎn)兒（孕周≤32周）和低體重兒（體重≤2 500 g）的圍產(chǎn)兒死亡率有關(guān)[8]。隨著妊娠孕周及胎兒體重的生長，糖尿病風險模式逆轉(zhuǎn)，在對雙胎妊娠結(jié)局中輕度早產(chǎn)兒或出生體重正常兒的觀察中，GDM使圍產(chǎn)兒死亡風險升高[9]。該研究妊娠期高血壓疾?。ò≒IH及產(chǎn)前子癇）發(fā)生率9.1%（4/44）。當雙胎妊娠子宮過度膨脹，導致胎盤灌注不足，易引起胎盤缺氧，分泌的脂質(zhì)過氧化物、氧自由基和大量炎癥因子等進入母體循環(huán)系統(tǒng)，造成血管內(nèi)皮細胞損傷并導致母體臟器功能紊亂，比單胎妊娠更易發(fā)生妊娠期高血壓疾病[10]。因此雙胎妊娠孕婦應(yīng)該規(guī)律產(chǎn)檢，同時建立個體化產(chǎn)前檢查計劃，充分評估妊娠早期子癇前期風險，預(yù)防妊娠期高血壓相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

Barrett等通過一個大型隨機對照試驗對比單絨毛膜雙卵雙胎或雙絨毛膜雙卵雙胎的婦女計劃陰道分娩as compared with planned cesarean delivery， for 與計劃剖腹產(chǎn)，研究發(fā)現(xiàn)在雙胎妊娠32周0 d～38周6 d之間分娩，計劃性剖宮產(chǎn)與陰道分娩并沒有明顯減少或增加胎兒或新生兒死亡率或嚴重并發(fā)癥的發(fā)病率[11]。該研究按分娩方式分組比較新生兒1 minApgar評分狀況，χ2值=0.66，P>0.05，分娩方式對新生兒窒息影響差異無統(tǒng)計學意義。其中一例孕36+4周雙胎妊娠經(jīng)產(chǎn)婦，計劃剖宮產(chǎn)前出現(xiàn)胎膜早破，產(chǎn)程進展迅速，陰道順利分娩第一個胎兒后，第二個胎兒因嵌頓性肩難產(chǎn)行內(nèi)外倒轉(zhuǎn)術(shù)失敗改行局麻剖宮產(chǎn)，第二個胎兒Apgar評分5分，產(chǎn)婦產(chǎn)后失血1 300mL。因此，雙胎妊娠在陰道分娩過程中，產(chǎn)科醫(yī)生及其科室團隊對產(chǎn)程觀察進行有效判斷，及早發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程異常及胎兒異常，及時改變分娩方式能有效降低新生兒死亡率及嚴重并發(fā)癥的發(fā)病率[12]。按分娩孕周比較新生兒出生缺陷發(fā)生率，χ2值=10.583，P值=0.01 P<0.05，早產(chǎn)兒更易發(fā)生出生缺陷。與Glinianaia報道一致[13]。有研究發(fā)現(xiàn)單卵雙胎更容易發(fā)生發(fā)育方面的異常。雙胎妊娠生長發(fā)育不一致及較高的出生缺陷發(fā)生率，致病因素較為復(fù)雜，胎兒在宮內(nèi)的生長發(fā)育受到遺傳、營養(yǎng)、子宮-胎盤血液灌流量及胎兒-胎盤功能等多因素的影響[14]。

綜上，做好雙胎妊娠產(chǎn)婦妊娠期及分娩期的監(jiān)護工作，充分預(yù)防產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生及早產(chǎn)的發(fā)生，對雙胎分娩產(chǎn)程的觀察及時有效的決定分娩方式，對保證孕婦及胎兒安全，降低雙胎圍產(chǎn)兒病死率有積極意義。

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（收稿日期：2013-12-28）

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