黨靖東　高利強(qiáng)　劉務(wù)杰　李福林　葉林江

[摘要] 目的 比較后路顯微內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)（MED）與自動(dòng)經(jīng)皮腰椎間盤切吸術(shù)（APLD）治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法 根據(jù)患者病情，按照資料方法將320例患者分為MED組和APLD組，并采取相應(yīng)的治療方法。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)和臨床療效。結(jié)果 MED組和APLD組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05）。MED組和APLD組治療優(yōu)良率分別為90.63%和90.99%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.077，p>0.05）。兩組各有1例發(fā)生椎間盤炎，對癥治療后康復(fù)?；颊哒w恢復(fù)情況良好，均未出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)再手術(shù)病、發(fā)生神經(jīng)根損傷、術(shù)中大出血病例。結(jié)論 MED和APLD作為治療腰椎間盤突出癥的手術(shù)方法，在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證的情況下，療效并沒有明顯差異。在臨床實(shí)踐中，務(wù)必要根據(jù)患者手術(shù)指證，選擇合適的方法，獲得更好的治療效果。

[關(guān)鍵詞] 腰椎間盤突出癥；內(nèi)窺鏡；MED；APLD；療效

[中圖分類號] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）03（c）-0001-03

[Abstract] Objective To compare the clinical efficacy between posterior microendoscopic discectomy（MED）and automated percutaneous lumbar discectomy （APLD） in the treatment of lumbar disc herniation.Methods 320 cases of patients were divided into MED group and APLD group according to the patients condition and data method，and they were given appropriate treatment， respectively. The duration of operation， intraoperative blood loss，hospital day and clinical efficacy of two groups were compared. Results There were no statistically significant differences between MED group and APLD group in the duration of operation， intraoperative blood loss， hospital day， the difference was not statistically significant（P>0.05）. The excellent and good rate of MED group and APLD group was 90.63% and 90.99%， respectively，there was no statistically significant difference between the two groups in efficacy（χ2=1.077，P>0.05，）. Both groups had 1 case of discitis， and the patient recovered after symptomatic treatment. All the patients recovered well， no postoperative recurrence， nerve root injury，intraoperative bleeding cases occurred.Conclusion As the surgical treatment method for lumbar disc herniation， there is no significant difference in the clinical efficacy between MED and APLD on the basis of mastering the surgical indications strictly. In order to obtain better treatment effect，it is necessary to select appropriate method according to the patients surgical indications.

[Key words] Lumbar disc herniation； Endoscope； MED； APLD； Efficacy

目前，隨著工作、生活壓力的增大，腰椎間盤突出癥的發(fā)病不斷上升，并且有逐步年輕化的趨勢[1-2]。目前，治療腰椎間盤突出癥的方法較多[3-5]，尤其是內(nèi)窺鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，在內(nèi)窺鏡技術(shù)的輔助下，產(chǎn)生了后路顯微內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)（MED）、自動(dòng)精辟腰椎間盤切吸術(shù)（APLD）等新的手術(shù)方法[6-7]。目前，關(guān)于不同手術(shù)方法的療效比較并沒有較為統(tǒng)一的看法。為比較后路顯微內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)（MED）與自動(dòng)經(jīng)皮腰椎間盤切吸術(shù)（APLD）治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。該院2011年2月—2013年3月間在實(shí)踐中，根據(jù)患者病情針對性的采用了后路顯微內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)和自動(dòng)精辟腰椎間盤切吸術(shù)，取得了較好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將該院于2011年2月—2013年3月收治的腰椎間盤突出癥患者共320例按照治療方法分為MED組和APLD組各160例。各組基本情況如下：

1.1.1 MED組基本資料 MED組中，男94例，女66例；年齡29～58歲，平均（37.9±12.4）歲；病程2個(gè)月～10年，平均（2.3±1.4）年。患者臨床表現(xiàn)：腰部并伴單側(cè)下肢放射性疼痛107例，僅單側(cè)下肢疼痛22例，僅腰痛28例，單側(cè)下肢麻木3例。椎間盤突出位置：L3～4椎間盤突出20例，L4～5椎間盤突出25例，L5～S1椎間盤突出例115例。腰椎間盤突出類型：旁側(cè)型147例，中央型13例。陽性體征：支腿抬高試驗(yàn)（+）142例，踝反射減弱63例，踝反射消失67例。

1.1.2 APLD組基本資料 APLD組中，男96例，女64例；年齡25～67歲，平均（34.2±11.5）歲；病程2個(gè)月～10年，平均（2.1±1.2）年。患者臨床表現(xiàn)：腰部并伴單側(cè)下肢放射性疼痛110例，僅單側(cè)下肢疼痛20例，僅腰痛26例，單側(cè)下肢麻木4例。椎間盤突出位置：L4～5椎間盤突出132例，L5～S1椎間盤突出例28例。腰椎間盤突出類型：旁側(cè)型147例，中央型13例。陽性體征：支腿抬高試驗(yàn)（+）152例，踝反射減弱42例，踝反射消失34例。

上述兩組患者均經(jīng)CT、MRI或脊髓造影予以確診，符合Mcculloch標(biāo)準(zhǔn)。有發(fā)育性中央椎管狹窄癥者；腰椎不穩(wěn)定，并伴有Ⅱ°以上滑脫者；有嚴(yán)重肝腎、心腦血管等疾病者；有出凝血功能障礙者；精神病患者；治療后復(fù)發(fā)患者均不在該研究范圍之內(nèi)。

1.2 方法

1.2.1 MED組手術(shù)方法 硬膜外麻醉，患者仰臥，用注射針頭穿刺，并在C型臂X光機(jī)下進(jìn)行定位。對皮膚常規(guī)消毒后，于棘突旁開1.5 cm縱行切開皮膚1.5 cm，鈍性剝離椎旁軟組織、肌肉，然后建立工作通道，并逐級套管擴(kuò)張。自由臂固定工作套管口端，直視切除要椎間盤組織，并行神經(jīng)根管減壓、髓核摘除術(shù)等。完成手術(shù)后，用生理鹽水反復(fù)沖洗，拔管并縫合。

1.2.2 APLD組手術(shù)方法 硬膜外麻醉?；颊哐雠P位，C型臂X線光機(jī)定位。畫好標(biāo)志線后，常規(guī)消毒，并使用5%利多卡因局部麻醉。在癥狀重側(cè)據(jù)正中線旁開8 cm，與水平面成45°，穿刺針對準(zhǔn)突出間隙后1/3工作三角區(qū)穿刺。穿刺位確定無誤后，沿導(dǎo)針旋入逐級套管，在工作觀入間盤纖維環(huán)5 mm時(shí)，置入環(huán)鉆切割并擴(kuò)大入口。然后置入髓接鉗，以取出突出區(qū)域的髓核。緊接著置入自動(dòng)式髓核切除器，負(fù)壓切吸，拔管，止血，無菌敷料。

1.2.3 術(shù)后處理 兩組患者均在術(shù)后接受常規(guī)消毒、抗感染處理。一般要求患者在術(shù)后次日床上直抬腿練習(xí)；2～3 d后可以適當(dāng)進(jìn)行腰背肌練習(xí)；7 d后在采取保護(hù)措施的情況下可以下床活動(dòng)，并酌情增加訓(xùn)練量。術(shù)后7～10 d，經(jīng)檢查患者康復(fù)情況后，可以拆線出院。出院前進(jìn)行健康指導(dǎo)，包括注意事項(xiàng)、隨訪等。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和治療優(yōu)良率。療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)使用Nakano改良標(biāo)準(zhǔn)評定治療效果。其中：治療后，癥狀完全消失，患者行動(dòng)恢復(fù)到治療前水平，為優(yōu)；患者治療后能基本適應(yīng)原工作（生活），但是勞累過度會(huì)發(fā)生腰部酸痛，經(jīng)休息后可以恢復(fù)，為良；治療后癥狀有一定改善，可以進(jìn)行較輕的工作與活動(dòng)，但是不能持久，亦不能從事重體力勞動(dòng)，或持久勞動(dòng)，為可；經(jīng)治療，癥狀無改善，甚至惡化，不能從事基本的勞動(dòng)，為差。優(yōu)和良例數(shù)與總例數(shù)百分比為治療優(yōu)良率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，采用t檢驗(yàn)法；計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，使用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間比較

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間比較見表1。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05）。

2.2 兩組療效比較

MED組和APLD組療效比較見表2。MED組和APLD組治療優(yōu)良率分別為90.63%和90.99%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.077，p>0.05）。

2.3 手術(shù)并發(fā)癥

MED組和APLD組各有1例發(fā)生椎間盤炎，對癥治療后康復(fù)。兩組患者整體恢復(fù)情況良好，均未出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)再手術(shù)病、發(fā)生神經(jīng)根損傷、術(shù)中大出血病例。

3 討論

腰椎間盤突出癥在目前的發(fā)病率有不斷提升的趨勢，而且年輕化現(xiàn)象也越來越突出[8]。雖然目前治療腰椎間盤突出癥的方法較多，但是微創(chuàng)手術(shù)治療被認(rèn)為是腰椎間盤突出癥的最有效方法之一[9]。尤其是隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的不斷成熟，在內(nèi)窺鏡的輔助下進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)在臨床實(shí)踐中已經(jīng)得到了廣泛的運(yùn)用。作為內(nèi)窺鏡輔助下常用的微創(chuàng)術(shù)式，MED和APLD在臨床使用中各有優(yōu)點(diǎn)，也具有自己特殊的手術(shù)適應(yīng)癥[10]。

就APLD來看，主要適用于單純型腰椎間盤突出癥，對于老年患者，由于身體機(jī)能的下降，一般不適宜使用APLD。就病程而言，不宜過長。在具體的臨床實(shí)踐中，腿痛明顯強(qiáng)于腰痛，且直腿抬高實(shí)驗(yàn)<50°患者，腰椎間盤突出在L4-5及以上間隙是運(yùn)用APLD的主要指證[11]。就該組APLD患者的基本情況來看，其腰椎間盤突出位置以L4-5為主，共132例，占全部患者的82.5%。

就MED的運(yùn)用而言，則主要適用于游離性、單節(jié)段旁側(cè)型等相對復(fù)雜的腰椎間盤突出癥。在具體的指證上，突出椎間盤前后徑>椎管矢狀徑的1/2是主要的指證。一般而言，伴同側(cè)隱窩狹窄、椎管狹窄患者在經(jīng)保守治療無效后，應(yīng)考慮使用MED[12]。

雖然MED和APLD均是在內(nèi)窺鏡技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的腰椎間盤突出癥治療微創(chuàng)方法，但是這兩種微創(chuàng)術(shù)的運(yùn)用，也各有特點(diǎn)[13]。就APLD的運(yùn)用，關(guān)鍵要注意皮膚穿刺點(diǎn)位置的選擇。一般在L4-5 的突出，宜選擇以距棘突連線向患側(cè)旁開8 cm為穿刺點(diǎn)，對于L5～S1的突出則宜選擇6～8 cm處為穿刺點(diǎn)。在MED的使用中，獲得清晰的正側(cè)位片并保證準(zhǔn)確的定位則是操作的關(guān)鍵。在定位的過程中，需要借助C型臂X線光機(jī)。此外，還必須注意黃韌帶和神經(jīng)根的區(qū)別，以防止對神經(jīng)根的誤傷[14-15]。

就該組治療來看，MED組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院天數(shù)分別為（39.4±4.5） min、（53.6±15.5） mL、（12.1±4.7）d， APLD手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)分別為（38.6±3.7） min、（53.2±14.9） mL、（12.5±5.4） d。經(jīng)t檢驗(yàn)證實(shí)，兩組在上述指標(biāo)上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05）。從治療效果來看，MED組優(yōu)、良、可和差例數(shù)分別為117、28、15和0例，治療優(yōu)良率為90.63%。APLD組優(yōu)、良、可和差例數(shù)分別為115、29、16和0例，治療優(yōu)良率為90.00%。兩組在療效比較方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05）。

綜合該研究和現(xiàn)有的研究成果，MED和APLD作為依托內(nèi)窺鏡技術(shù)不斷發(fā)展的兩種治療腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)手術(shù)，各有自身的運(yùn)用范圍和手術(shù)指證。在具體的臨床實(shí)踐中，要根據(jù)患者病情的具體情況，在充分考慮患者手術(shù)指證的基礎(chǔ)上，合理選擇最合適的手術(shù)方法，在充分發(fā)揮MED和APLD微創(chuàng)手術(shù)治療優(yōu)勢的基礎(chǔ)上，更好的服務(wù)患者，讓患者盡早康復(fù)。

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（收稿日期：2013-12-09）

綜合該研究和現(xiàn)有的研究成果，MED和APLD作為依托內(nèi)窺鏡技術(shù)不斷發(fā)展的兩種治療腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)手術(shù)，各有自身的運(yùn)用范圍和手術(shù)指證。在具體的臨床實(shí)踐中，要根據(jù)患者病情的具體情況，在充分考慮患者手術(shù)指證的基礎(chǔ)上，合理選擇最合適的手術(shù)方法，在充分發(fā)揮MED和APLD微創(chuàng)手術(shù)治療優(yōu)勢的基礎(chǔ)上，更好的服務(wù)患者，讓患者盡早康復(fù)。

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（收稿日期：2013-12-09）

綜合該研究和現(xiàn)有的研究成果，MED和APLD作為依托內(nèi)窺鏡技術(shù)不斷發(fā)展的兩種治療腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)手術(shù)，各有自身的運(yùn)用范圍和手術(shù)指證。在具體的臨床實(shí)踐中，要根據(jù)患者病情的具體情況，在充分考慮患者手術(shù)指證的基礎(chǔ)上，合理選擇最合適的手術(shù)方法，在充分發(fā)揮MED和APLD微創(chuàng)手術(shù)治療優(yōu)勢的基礎(chǔ)上，更好的服務(wù)患者，讓患者盡早康復(fù)。

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（收稿日期：2013-12-09）