王文勇++王筱斐

[摘要] 目的 探討不同劑量丙泊酚對(duì)患兒麻醉深度、應(yīng)激反應(yīng)、血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法 選擇下腹部手術(shù)患兒60例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)丙泊酚的使用劑量分為3組。第1組21例，丙泊酚起始維持劑量10 mg/（kg·h），后每隔20min減量2 mg/（kg·h），以6 mg/（kg·h）維持到縫皮；第2組19例，丙泊酚初始維持劑量15 mg/（kg·h），20 min后減量為10 mg/（kg·h），40 min后減量為8 mg/（kg·h）維持到縫皮；第3組20例，丙泊酚初始維持劑量20 mg/（kg·h），后每隔20 min減量5 mg/（kg·h），以10 mg/（kg·h）維持到縫皮。評(píng)價(jià)3組患兒不同時(shí)間點(diǎn)BIS、血流動(dòng)力學(xué)以及應(yīng)激反應(yīng)。 結(jié)果 第2組和第3組在各時(shí)間點(diǎn)麻醉深度大于第1組（P<0.01）。第3組對(duì)MAP和心率有明顯的抑制作用。第1組的應(yīng)激反應(yīng)較第2組和第3組強(qiáng)（P<0.05）。 結(jié)論 丙泊酚用于兒童全麻按照15 mg/（kg·h）、10 mg/（kg·h）、8 mg/（kg·h）維持麻醉，患兒既可以達(dá)到較滿意的麻醉深度，并且對(duì)應(yīng)激反應(yīng)和血流動(dòng)力學(xué)的影響較輕。

[關(guān)鍵詞] 丙泊酚；麻醉深度；應(yīng)激反應(yīng)；血流動(dòng)力學(xué)

[中圖分類號(hào)] R726.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）30-0048-04

丙泊酚是臨床常用麻醉藥，在成人麻醉中其臨床效應(yīng)等非常明確，但是兒童的藥代動(dòng)力學(xué)與成人存在差異，并且年齡、體質(zhì)量對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)均有影響。研究顯示，按照成人單位時(shí)間、單位體重的維持用量，兒童常不能達(dá)到較好的抑制應(yīng)激反應(yīng)的效果[1]。本研究通過(guò)對(duì)60例患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，分析不同的用藥劑量對(duì)患兒麻醉深度、應(yīng)激反應(yīng)、血流動(dòng)力學(xué)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2013年1～12月在我院行擇期開腹手術(shù)的患兒60例的臨床資料，所有患兒均為擇期腹部手術(shù)，手術(shù)時(shí)間不超過(guò)2 h，擬在全麻下手術(shù)，ASA分級(jí)均為Ⅰ級(jí)，未合并其他系統(tǒng)疾病。其中男33例，女27例，年齡3～9歲，平均年齡（5.8±1.2）歲。其中急性闌尾炎22例，原發(fā)性腹膜炎14例，Meckels憩室12例，急性腸套疊10例，結(jié)腸息肉2例。根據(jù)丙泊酚劑量不同分為3組。第1組21例，男11例，女10例，平均年齡（5.6±1.7）歲；第2組19例，男10例，女9例，平均年齡（5.9±2.0）歲；第3組20例，男12例，女8例，平均年齡（5.7±1.5）歲。3組性別比、平均年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2麻醉方法

所有患兒均完善術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前30 min阿托品（浙江萬(wàn)邦藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H13022140）0.01 mg/kg，魯米那（天津金耀氨基酸有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020381）5 mg/kg肌肉注射。入室后開放靜脈通路。咪達(dá)唑侖（浙江九旭藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H2011 3433）（0.1 mg/kg）、丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990282）（2 mg/kg）、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171）（1 μg/kg）、維庫(kù)溴銨（海南斯達(dá)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20065177）（0.1 mg/kg）誘導(dǎo)下氣管插管，維持機(jī)械通氣。維持麻醉：維庫(kù)溴銨0.1 mg/（kg·h），舒芬太尼（0.5～1.0）μg/（kg·h），加不同劑量丙泊酚。丙泊酚用量：第1組，起始維持劑量10 mg/（kg·h），20 min后減量為8 mg/（kg·h），40 min后減量為6 mg/（kg·h）維持到縫皮；第2組初始維持劑量15 mg/（kg·h），20 min后減量為10 mg/（kg·h），40 min后減量為8 mg/（kg·h）維持到縫皮；第3組初始維持劑量20 mg/（kg·h），20 min后減量為15 mg/（kg·h），40 min后減量為10 mg/（kg·h）維持到縫皮。

1.3評(píng)價(jià)項(xiàng)目

分別在麻醉誘導(dǎo)之前、氣管插管前1 min、氣管插管后1 min、切皮前1 min、切皮后1 min、手術(shù)探查時(shí)、手術(shù)結(jié)束時(shí)檢測(cè)患兒BIS、MAP、心率、皮質(zhì)醇（血漿皮質(zhì)醇濃度測(cè)定采用放射免疫法）、血糖水平，在切皮前1 min、手術(shù)探查時(shí)、手術(shù)結(jié)束時(shí)檢測(cè)患兒丙泊酚的血藥濃度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用F檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 3組不同時(shí)間點(diǎn)丙泊酚血藥濃度比較

第2組和第3組不同時(shí)間點(diǎn)血藥濃度顯著高于第1組（P<0.01）。見表1。

2.2 3組不同時(shí)間點(diǎn)麻醉深度比較

3組在氣管插管前1 min及以后的各時(shí)間點(diǎn)，BIS均顯著低于麻醉誘導(dǎo)前（P<0.01）。而第2組和第3組在氣管插管前1 min及以后的各時(shí)間點(diǎn)均顯著低于第1組（P<0.01）。見表2。

2.3 3組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較

第1組MAP在氣管插管后1 min、切皮后1 min和手術(shù)探查時(shí)較麻醉誘導(dǎo)前顯著升高，第2組變化不明顯，第3組在手術(shù)結(jié)束時(shí)MAP顯著低于麻醉誘導(dǎo)前（P<0.01）。第3組在手術(shù)探查時(shí)和手術(shù)結(jié)束時(shí)心率顯著低于麻醉誘導(dǎo)前（P<0.05）。第3組對(duì)MAP和心率有明顯的抑制作用。見表3。

2.4 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)比較

第1組在氣管插管后1 min、切皮前1 min、切皮后1 min、手術(shù)探查時(shí)各時(shí)間點(diǎn)皮質(zhì)醇水平顯著高于麻醉誘導(dǎo)前，而第2組在切皮后1 min、手術(shù)探查時(shí)皮質(zhì)醇水平顯著高于麻醉誘導(dǎo)前（P<0.05）。第1組在手術(shù)探查時(shí)和手術(shù)結(jié)束時(shí)血糖水平顯著高于麻醉誘導(dǎo)前，而第2組在手術(shù)探查時(shí)血糖水平顯著高于麻醉誘導(dǎo)前（P均<0.05）。第1組的應(yīng)激反應(yīng)較第2組和第3組強(qiáng)（P<0.05）。見表4。endprint

3討論

丙泊酚化學(xué)名為2，6-雙異丙基苯酚，是目前臨床上普遍用于麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持、ICU危重病人鎮(zhèn)靜的一種快速、短效靜脈麻醉藥，具有麻醉誘導(dǎo)起效快、蘇醒迅速、功能恢復(fù)完善、術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)[2，3]。其通過(guò)激活GABA受體-氯離子復(fù)合物發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用。臨床劑量時(shí)，丙泊酚增加氯離子傳導(dǎo)，大劑量時(shí)使GABA受體脫敏感，從而抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠效應(yīng)。其能抑制咽喉反射，有利于插管，很少發(fā)生喉痙攣。對(duì)循環(huán)系統(tǒng)有抑制作用，可引起血壓下降，心肌血液灌注及氧耗量下降，外周血管阻力降低，心率則變化不明顯[4-6]。在本研究中，第1組和第2組心率變化不明顯，而第3組在手術(shù)探查時(shí)和手術(shù)結(jié)束時(shí)心率有顯著下降。丙泊酚可抑制二氧化碳的通氣反應(yīng)，表現(xiàn)為潮氣量減少，清醒狀態(tài)時(shí)可使呼吸頻率增加，靜脈注射常發(fā)生呼吸暫停，對(duì)支氣管平滑肌無(wú)明顯影響，其還能降低顱內(nèi)壓及眼壓，減少腦耗氧量和腦血流量，鎮(zhèn)痛作用很微弱。使用丙泊酚通常需要配合使用止痛藥。丙泊酚麻醉誘導(dǎo)通常平穩(wěn)，極少出現(xiàn)興奮。在麻醉誘導(dǎo)期間，由于劑量、使用的術(shù)前用藥和其他藥物，可能會(huì)發(fā)生低血壓和短暫性呼吸。

腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）是指測(cè)定腦電圖線性成分（頻率和功率），是目前以腦電來(lái)判斷鎮(zhèn)靜水平和監(jiān)測(cè)麻醉深度的較為準(zhǔn)確的一種方法[7，8]。一般認(rèn)為BIS值為85～100為正常狀態(tài)，65～85為鎮(zhèn)靜狀態(tài)，40～65為麻醉狀態(tài)，低于40可能呈現(xiàn)爆發(fā)抑制[9]。本研究中，第2組和第3組麻醉深度顯著高于第1組，第1組在各時(shí)間點(diǎn)處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，而BIS值在40～65之間時(shí)符合麻醉要求。第2組和第3組在各時(shí)間點(diǎn)均在40～65之間，但是第3組在手術(shù)結(jié)束時(shí)，平均BIS值接近40，其麻醉深度顯著高于第2組。以上結(jié)果提示兒童與成人相比，需要較高的劑量才能達(dá)到麻醉要求。

手術(shù)對(duì)患兒是一種應(yīng)激源，手術(shù)操作以及麻醉均會(huì)引起患兒發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)。適當(dāng)?shù)膽?yīng)激對(duì)機(jī)體提高免疫能力有一定的積極作用，但是過(guò)度的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致內(nèi)穩(wěn)態(tài)的失衡，從而誘發(fā)一系列的并發(fā)癥[10-13]。在本研究中，第1組患兒在麻醉維持后期應(yīng)激反應(yīng)明顯高于第2組和第3組。兒童體液占總體重的比例更大，細(xì)胞外液量大，而脂肪比例低，血漿有利藥物濃度高，藥物分布容積大，這些均使兒童需要更快的輸注速度以達(dá)到與成人相同的血藥濃度，而過(guò)快的輸注速度，容易導(dǎo)致心率和血壓下降[14，15]。在本研究中，第3組患兒手術(shù)過(guò)程中有MAP和心率下降的情況，這與較高的血藥濃度導(dǎo)致心率抑制、心輸出量下降、外周血管阻力下降、壓力感受器被抑制等有關(guān)。

綜上所述，丙泊酚用于兒童全麻中，按照成人劑量10 mg/（kg·h）、8 mg/（kg·h）、6 mg/（kg·h）維持麻醉達(dá)不到需要的麻醉深度，而按照20 mg/（kg·h）、15 mg/（kg·h）、10 mg/（kg·h）維持麻醉患兒麻醉深度過(guò)深，并且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的抑制作用較明顯；而按照15 mg/（kg·h）、10 mg/（kg·h）、8 mg/（kg·h）維持麻醉，患兒既可以達(dá)到較滿意的麻醉深度，并且對(duì)皮質(zhì)醇、血糖、心率、血壓的影響較輕。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2014-07-18）endprint

3討論

丙泊酚化學(xué)名為2，6-雙異丙基苯酚，是目前臨床上普遍用于麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持、ICU危重病人鎮(zhèn)靜的一種快速、短效靜脈麻醉藥，具有麻醉誘導(dǎo)起效快、蘇醒迅速、功能恢復(fù)完善、術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)[2，3]。其通過(guò)激活GABA受體-氯離子復(fù)合物發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用。臨床劑量時(shí)，丙泊酚增加氯離子傳導(dǎo)，大劑量時(shí)使GABA受體脫敏感，從而抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠效應(yīng)。其能抑制咽喉反射，有利于插管，很少發(fā)生喉痙攣。對(duì)循環(huán)系統(tǒng)有抑制作用，可引起血壓下降，心肌血液灌注及氧耗量下降，外周血管阻力降低，心率則變化不明顯[4-6]。在本研究中，第1組和第2組心率變化不明顯，而第3組在手術(shù)探查時(shí)和手術(shù)結(jié)束時(shí)心率有顯著下降。丙泊酚可抑制二氧化碳的通氣反應(yīng)，表現(xiàn)為潮氣量減少，清醒狀態(tài)時(shí)可使呼吸頻率增加，靜脈注射常發(fā)生呼吸暫停，對(duì)支氣管平滑肌無(wú)明顯影響，其還能降低顱內(nèi)壓及眼壓，減少腦耗氧量和腦血流量，鎮(zhèn)痛作用很微弱。使用丙泊酚通常需要配合使用止痛藥。丙泊酚麻醉誘導(dǎo)通常平穩(wěn)，極少出現(xiàn)興奮。在麻醉誘導(dǎo)期間，由于劑量、使用的術(shù)前用藥和其他藥物，可能會(huì)發(fā)生低血壓和短暫性呼吸。

腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）是指測(cè)定腦電圖線性成分（頻率和功率），是目前以腦電來(lái)判斷鎮(zhèn)靜水平和監(jiān)測(cè)麻醉深度的較為準(zhǔn)確的一種方法[7，8]。一般認(rèn)為BIS值為85～100為正常狀態(tài)，65～85為鎮(zhèn)靜狀態(tài)，40～65為麻醉狀態(tài)，低于40可能呈現(xiàn)爆發(fā)抑制[9]。本研究中，第2組和第3組麻醉深度顯著高于第1組，第1組在各時(shí)間點(diǎn)處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，而BIS值在40～65之間時(shí)符合麻醉要求。第2組和第3組在各時(shí)間點(diǎn)均在40～65之間，但是第3組在手術(shù)結(jié)束時(shí)，平均BIS值接近40，其麻醉深度顯著高于第2組。以上結(jié)果提示兒童與成人相比，需要較高的劑量才能達(dá)到麻醉要求。

手術(shù)對(duì)患兒是一種應(yīng)激源，手術(shù)操作以及麻醉均會(huì)引起患兒發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)。適當(dāng)?shù)膽?yīng)激對(duì)機(jī)體提高免疫能力有一定的積極作用，但是過(guò)度的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致內(nèi)穩(wěn)態(tài)的失衡，從而誘發(fā)一系列的并發(fā)癥[10-13]。在本研究中，第1組患兒在麻醉維持后期應(yīng)激反應(yīng)明顯高于第2組和第3組。兒童體液占總體重的比例更大，細(xì)胞外液量大，而脂肪比例低，血漿有利藥物濃度高，藥物分布容積大，這些均使兒童需要更快的輸注速度以達(dá)到與成人相同的血藥濃度，而過(guò)快的輸注速度，容易導(dǎo)致心率和血壓下降[14，15]。在本研究中，第3組患兒手術(shù)過(guò)程中有MAP和心率下降的情況，這與較高的血藥濃度導(dǎo)致心率抑制、心輸出量下降、外周血管阻力下降、壓力感受器被抑制等有關(guān)。

綜上所述，丙泊酚用于兒童全麻中，按照成人劑量10 mg/（kg·h）、8 mg/（kg·h）、6 mg/（kg·h）維持麻醉達(dá)不到需要的麻醉深度，而按照20 mg/（kg·h）、15 mg/（kg·h）、10 mg/（kg·h）維持麻醉患兒麻醉深度過(guò)深，并且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的抑制作用較明顯；而按照15 mg/（kg·h）、10 mg/（kg·h）、8 mg/（kg·h）維持麻醉，患兒既可以達(dá)到較滿意的麻醉深度，并且對(duì)皮質(zhì)醇、血糖、心率、血壓的影響較輕。

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[7] 蔡軍，于剛，繆江波，等. BIS監(jiān)測(cè)下丙泊酚聯(lián)合七氟醚靜吸麻醉與丙泊酚靜脈麻醉在小兒腹股溝斜疝手術(shù)中應(yīng)用比較[J]. 徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，34（2）：78-81.

[8] 甘美勤. 腦電雙頻指數(shù)在丙泊酚-瑞芬太尼全憑靜脈麻醉下婦科腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 醫(yī)藥論壇雜志，2014，35（3）：107-108.

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3討論

丙泊酚化學(xué)名為2，6-雙異丙基苯酚，是目前臨床上普遍用于麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持、ICU危重病人鎮(zhèn)靜的一種快速、短效靜脈麻醉藥，具有麻醉誘導(dǎo)起效快、蘇醒迅速、功能恢復(fù)完善、術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)[2，3]。其通過(guò)激活GABA受體-氯離子復(fù)合物發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用。臨床劑量時(shí)，丙泊酚增加氯離子傳導(dǎo)，大劑量時(shí)使GABA受體脫敏感，從而抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠效應(yīng)。其能抑制咽喉反射，有利于插管，很少發(fā)生喉痙攣。對(duì)循環(huán)系統(tǒng)有抑制作用，可引起血壓下降，心肌血液灌注及氧耗量下降，外周血管阻力降低，心率則變化不明顯[4-6]。在本研究中，第1組和第2組心率變化不明顯，而第3組在手術(shù)探查時(shí)和手術(shù)結(jié)束時(shí)心率有顯著下降。丙泊酚可抑制二氧化碳的通氣反應(yīng)，表現(xiàn)為潮氣量減少，清醒狀態(tài)時(shí)可使呼吸頻率增加，靜脈注射常發(fā)生呼吸暫停，對(duì)支氣管平滑肌無(wú)明顯影響，其還能降低顱內(nèi)壓及眼壓，減少腦耗氧量和腦血流量，鎮(zhèn)痛作用很微弱。使用丙泊酚通常需要配合使用止痛藥。丙泊酚麻醉誘導(dǎo)通常平穩(wěn)，極少出現(xiàn)興奮。在麻醉誘導(dǎo)期間，由于劑量、使用的術(shù)前用藥和其他藥物，可能會(huì)發(fā)生低血壓和短暫性呼吸。

腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）是指測(cè)定腦電圖線性成分（頻率和功率），是目前以腦電來(lái)判斷鎮(zhèn)靜水平和監(jiān)測(cè)麻醉深度的較為準(zhǔn)確的一種方法[7，8]。一般認(rèn)為BIS值為85～100為正常狀態(tài)，65～85為鎮(zhèn)靜狀態(tài)，40～65為麻醉狀態(tài)，低于40可能呈現(xiàn)爆發(fā)抑制[9]。本研究中，第2組和第3組麻醉深度顯著高于第1組，第1組在各時(shí)間點(diǎn)處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，而BIS值在40～65之間時(shí)符合麻醉要求。第2組和第3組在各時(shí)間點(diǎn)均在40～65之間，但是第3組在手術(shù)結(jié)束時(shí)，平均BIS值接近40，其麻醉深度顯著高于第2組。以上結(jié)果提示兒童與成人相比，需要較高的劑量才能達(dá)到麻醉要求。

手術(shù)對(duì)患兒是一種應(yīng)激源，手術(shù)操作以及麻醉均會(huì)引起患兒發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)。適當(dāng)?shù)膽?yīng)激對(duì)機(jī)體提高免疫能力有一定的積極作用，但是過(guò)度的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致內(nèi)穩(wěn)態(tài)的失衡，從而誘發(fā)一系列的并發(fā)癥[10-13]。在本研究中，第1組患兒在麻醉維持后期應(yīng)激反應(yīng)明顯高于第2組和第3組。兒童體液占總體重的比例更大，細(xì)胞外液量大，而脂肪比例低，血漿有利藥物濃度高，藥物分布容積大，這些均使兒童需要更快的輸注速度以達(dá)到與成人相同的血藥濃度，而過(guò)快的輸注速度，容易導(dǎo)致心率和血壓下降[14，15]。在本研究中，第3組患兒手術(shù)過(guò)程中有MAP和心率下降的情況，這與較高的血藥濃度導(dǎo)致心率抑制、心輸出量下降、外周血管阻力下降、壓力感受器被抑制等有關(guān)。

綜上所述，丙泊酚用于兒童全麻中，按照成人劑量10 mg/（kg·h）、8 mg/（kg·h）、6 mg/（kg·h）維持麻醉達(dá)不到需要的麻醉深度，而按照20 mg/（kg·h）、15 mg/（kg·h）、10 mg/（kg·h）維持麻醉患兒麻醉深度過(guò)深，并且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的抑制作用較明顯；而按照15 mg/（kg·h）、10 mg/（kg·h）、8 mg/（kg·h）維持麻醉，患兒既可以達(dá)到較滿意的麻醉深度，并且對(duì)皮質(zhì)醇、血糖、心率、血壓的影響較輕。

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