馬建華++杜磊++努爾比亞++張小寧

摘 要：隨著新技術(shù)新方法日益發(fā)展，其對(duì)于神經(jīng)病學(xué)的疾病診斷十分有益。但神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中仍需要注重基本理論知識(shí)、臨床基本技能、病歷書(shū)寫(xiě)能力和臨床思維能力等臨床基礎(chǔ)能力的培養(yǎng)，這些臨床基礎(chǔ)能力具有重要的意義。

關(guān)鍵詞：神經(jīng)病學(xué) 教學(xué) 臨床基礎(chǔ)能力培養(yǎng)

中圖分類(lèi)號(hào)：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1674-098X（2014）07（c）-0110-02

神經(jīng)病學(xué)是一門(mén)臨床二級(jí)學(xué)科，具有疾病的復(fù)雜性、癥狀的廣泛性、診斷的依賴(lài)性和疾病的難治性等特性[1]。近年來(lái)隨著相關(guān)科學(xué)神經(jīng)生物學(xué)、分子生物學(xué)、神經(jīng)影像學(xué)等的發(fā)展，各種先進(jìn)的輔助檢查方法供臨床醫(yī)生選擇，例如CT、MRI、DSA等先進(jìn)技術(shù)，對(duì)于神經(jīng)病學(xué)的疾病診斷十分有益。與此同時(shí)學(xué)生們往往會(huì)產(chǎn)生過(guò)度依賴(lài)這些輔助檢查而忽視臨床基本技能的傾向。但任何一種輔助檢查都是不能替代基本的臨床診斷方法。所以重視神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中對(duì)醫(yī)學(xué)生的臨床基礎(chǔ)能力的培養(yǎng)是具有重要的意義。該文談?wù)劸痛朔矫娴膸c(diǎn)體會(huì)，供大家討論與參考。

1 注重基本理論知識(shí)的培養(yǎng)

醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)的學(xué)習(xí)是將醫(yī)學(xué)基本理論知識(shí)和臨床診療實(shí)踐緊密結(jié)合的一個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程，而具有扎實(shí)的基本理論知識(shí)是臨床的一大基石。基礎(chǔ)理論知識(shí)深厚，專(zhuān)業(yè)知識(shí)扎實(shí)是一個(gè)合格臨床醫(yī)師的必備條件。神經(jīng)病學(xué)往往因?yàn)樯婕暗皆S多的神經(jīng)解剖等方面的知識(shí)，學(xué)生如果不能很好的理解解剖知識(shí)，那么對(duì)于神經(jīng)病學(xué)的學(xué)習(xí)是不易理解和接收。在這過(guò)程為了更好的幫助學(xué)生理解與記憶，我們一方面利用講座的形式，將豐富的圖像和動(dòng)態(tài)的畫(huà)面結(jié)合起來(lái)，清晰地向?qū)W生展示并理解記憶。例如：神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷中感覺(jué)系統(tǒng)的定位講解，單純地理論講解感覺(jué)傳導(dǎo)通路解剖知識(shí)，學(xué)生可能不容易理解記憶，我們將感覺(jué)傳導(dǎo)通路制作成動(dòng)畫(huà)，將靜態(tài)與動(dòng)態(tài)相結(jié)合，將三級(jí)傳導(dǎo)通路逐一顯示，再加之講解，使學(xué)生一目了然，從而在損傷不同的傳導(dǎo)部位會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀與體征，為神經(jīng)病學(xué)的定位診斷打下牢固的基礎(chǔ)。結(jié)合臨床病例分析時(shí)候，學(xué)生們回憶到動(dòng)態(tài)的圖解就能自己逐步推理出每一步的定位診斷。另一方面，在學(xué)生臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中，每涉及到一個(gè)病例時(shí)都老師都需要將其基礎(chǔ)理論知識(shí)系統(tǒng)化地貫穿到病例診治過(guò)程中，以提問(wèn)、自訴或者學(xué)生之間相互完善等形式反反復(fù)復(fù)的強(qiáng)化，做得在較短的時(shí)間內(nèi)強(qiáng)化理論知識(shí)的目的。

2 注重臨床基本技能的培訓(xùn)

臨床基礎(chǔ)的訓(xùn)練對(duì)于剛剛進(jìn)入臨床的實(shí)習(xí)生尤為重要。其中最為基礎(chǔ)和重要之一的是體格檢查。在現(xiàn)代技術(shù)日益發(fā)展的今天，學(xué)生往往產(chǎn)生過(guò)度依賴(lài)大型設(shè)備如CT、MRI等檢查，而這些輔助檢查是基于神經(jīng)定位基礎(chǔ)上的。只有通過(guò)基礎(chǔ)的神經(jīng)系統(tǒng)查體，才能有了定位診斷基礎(chǔ)，才能進(jìn)一步合理利用現(xiàn)代設(shè)備，同時(shí)也減少給患者不必要的過(guò)度檢查?；镜纳窠?jīng)系統(tǒng)體格檢查對(duì)疾病的定位及定性有十分重要的意義，是現(xiàn)代診斷設(shè)備不可取代的。在神經(jīng)病學(xué)的學(xué)習(xí)中，神經(jīng)系統(tǒng)的體格檢查尤為重要。學(xué)生們往往已經(jīng)熟悉心肺腹查體即望、觸、叩、聽(tīng)，而神經(jīng)系統(tǒng)檢查不同于內(nèi)科檢查，它比較系統(tǒng)地對(duì)顱神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、感覺(jué)系統(tǒng)、反射、自主神經(jīng)系統(tǒng)等各個(gè)部分的功能進(jìn)行檢查。多數(shù)實(shí)習(xí)生在神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)時(shí)感到神經(jīng)系統(tǒng)檢查方法比較復(fù)雜，更無(wú)法了解臨床意義。這就要求必須首先要熟記神經(jīng)系統(tǒng)查體的內(nèi)容，正確使用神經(jīng)系統(tǒng)常用的各種查體工具并且熟練掌握查體方法。同時(shí)神經(jīng)病學(xué)的診斷重點(diǎn)在于定位、定性診斷。而定位診斷就首先要依賴(lài)與神經(jīng)系統(tǒng)查體。因此，帶教老師應(yīng)該在實(shí)習(xí)的開(kāi)始通過(guò)講述、演示等方法使學(xué)生牢固地掌握神經(jīng)系統(tǒng)查體的方法，為實(shí)習(xí)學(xué)生的進(jìn)一步學(xué)習(xí)奠定基礎(chǔ)。在這過(guò)程中要培養(yǎng)學(xué)生規(guī)范化的手法、細(xì)心認(rèn)真的態(tài)度。例如：巴彬氏征，如何去檢查，如何判斷陽(yáng)性、陰性或可疑陽(yáng)性，在查體中要注意左右對(duì)比。同樣感覺(jué)系統(tǒng)的檢查，一定要做到左右對(duì)比、上下對(duì)比甚至交叉對(duì)比，除外因患者主觀(guān)感覺(jué)而錯(cuò)誤地判斷。肌張力的檢查前提一定是患者需要放松，否則查體的結(jié)果完全相反。讓學(xué)生們?cè)谡莆栈镜纳窠?jīng)系統(tǒng)查體的方法基礎(chǔ)上，還需要熟悉每一體征陽(yáng)性或陰性的臨床意義，這樣才能做出正確的定位診斷。

3 重視病史采集和病歷書(shū)寫(xiě)能力的培養(yǎng)

在病史采集方面，對(duì)主訴和現(xiàn)病史的詢(xún)問(wèn)中應(yīng)注重神經(jīng)科疾病的特殊性，需要注意詳細(xì)、客觀(guān)和準(zhǔn)確地反應(yīng)病史特點(diǎn)。例如腦梗死患者，仔細(xì)詢(xún)問(wèn)發(fā)病誘因：安靜狀態(tài)還是活動(dòng)狀態(tài)；起病的時(shí)間：晨起發(fā)現(xiàn)某側(cè)肢體不能活動(dòng)，什么時(shí)候入睡，中間有無(wú)起夜，起夜時(shí)候肢體是否正常，以便決定疾病發(fā)生時(shí)間決定患者是否在溶栓時(shí)間窗內(nèi)等等，這些對(duì)疾病的診斷和治療有很大的幫助。病歷既是醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的反映，也是醫(yī)療、教學(xué)、科研工作的基本資料。書(shū)寫(xiě)完整而規(guī)范的病歷是臨床醫(yī)生的一項(xiàng)重要基本功，是作為醫(yī)生診治病人過(guò)程中既能體現(xiàn)醫(yī)師的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論水平，又反映了對(duì)神經(jīng)病學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的應(yīng)用能力。實(shí)習(xí)生在神經(jīng)病學(xué)臨床帶教過(guò)程中，應(yīng)該端正實(shí)習(xí)生的態(tài)度，正確認(rèn)識(shí)病歷書(shū)寫(xiě)的重要性；防止學(xué)生產(chǎn)生重臨床操作輕病歷文字書(shū)寫(xiě)的傾向。也要防止學(xué)生過(guò)度依賴(lài)電子化病歷中一味的拷貝。在訓(xùn)練學(xué)生書(shū)寫(xiě)病歷的能力時(shí)候要注意內(nèi)容真實(shí)、格式規(guī)范、描述準(zhǔn)確、精煉、書(shū)寫(xiě)全面。病歷的書(shū)寫(xiě)是基本功，所以對(duì)于剛剛踏入臨床的實(shí)習(xí)生我們帶教老師一定要嚴(yán)格要求，培養(yǎng)嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度。語(yǔ)言表達(dá)要規(guī)范、條理清楚、簡(jiǎn)明扼要，不能隨意涂改[2]。

4 注重臨床思維能力的培養(yǎng)

由于神經(jīng)內(nèi)科見(jiàn)習(xí)期比較短，掌握基本理論知識(shí)與臨床技能后學(xué)生很難在短時(shí)間內(nèi)熟悉定性定位診斷，進(jìn)而去分析疾病的病因、診斷與治療。所以需要我們培養(yǎng)學(xué)生養(yǎng)成良好的臨床思維方法。一方面我們重點(diǎn)是通過(guò)教學(xué)查房形式進(jìn)行，主要是對(duì)典型病例進(jìn)行集中分析，根據(jù)疾病的癥狀和體征，結(jié)合解剖等知識(shí)進(jìn)行定位定性診斷，幫助學(xué)生認(rèn)識(shí)該病的病因和發(fā)病機(jī)理。查房時(shí)由教師示范正確的詢(xún)問(wèn)病史和詳細(xì)的體格檢查方法，然后詳細(xì)討論此病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷的方法和治療措施。最后穿插相應(yīng)的科學(xué)發(fā)現(xiàn)史和最新的研究成果、治療手段，做到讓學(xué)生將疾病的基本診治與新進(jìn)展相結(jié)合，也調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。做到理論知識(shí)知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，激發(fā)了實(shí)習(xí)醫(yī)生的學(xué)習(xí)興趣及熱情，加深對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的基本診治的臨床思維的認(rèn)識(shí)。教師通過(guò)對(duì)典型病例的分析，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，培養(yǎng)學(xué)生在實(shí)踐環(huán)節(jié)中處理具體問(wèn)題的能力。

另一方面通過(guò)積極組織學(xué)生參與小講座，讓學(xué)生自己制作PPT形式匯報(bào)典型病例或疑難病歷，提出其自己的分析診斷以及難點(diǎn)等，而后學(xué)生之間自主發(fā)言互相討論，討論時(shí)變“一言堂”為“大家秀”。使學(xué)生思維充分發(fā)揮，取長(zhǎng)補(bǔ)短，最后由教師總結(jié)。這樣的形式很大程度上幫助學(xué)生開(kāi)放思維，拓展學(xué)習(xí)思路，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)效率，對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)疾病有更深層次的理解。

醫(yī)學(xué)的實(shí)踐性及其復(fù)雜性要求醫(yī)學(xué)教育在重視理論知識(shí)培養(yǎng)的同時(shí)，更加注重學(xué)生臨床技能的培養(yǎng)，正如培根所說(shuō)，知識(shí)并不給人以使用知識(shí)的本領(lǐng)，運(yùn)用知識(shí)是一種知識(shí)以外的智能，是通過(guò)觀(guān)察體會(huì)才能得到，知識(shí)不經(jīng)過(guò)實(shí)踐、思考就不能成為智能[3]。總之，在新知識(shí)和新技術(shù)日益更新發(fā)展的今天，神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)的要求越來(lái)越高，但重視神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中臨床基礎(chǔ)的訓(xùn)練仍然是基本的要求。

參考文獻(xiàn)

[1] 賈建平.神經(jīng)病學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1-2.

[2] 龔潔.神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)若干問(wèn)題的研究與思考[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2005，4（6）：398-400.

[3] 耿敏，周典，趙嘉蕓.臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生臨床技能培養(yǎng)現(xiàn)狀調(diào)查分析[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2013，299（5）：369-370.endprint