石蕊 陳研明 石一寧 楊樂(lè) 張純濤

翼狀胬肉為眼科臨床常見(jiàn)病，其治療以手術(shù)切除為主，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高一直是臨床治療的一大難題［1］。近年有學(xué)者對(duì)翼狀胬肉的手術(shù)方式進(jìn)行了深入而廣泛地探討研究，目前臨床上多種手術(shù)方式并存，然而何種手術(shù)方式復(fù)發(fā)率最低仍存在爭(zhēng)議，現(xiàn)存的科研資料多傾向于對(duì)2～3種手術(shù)方式的比較研究，且樣本量較小，鑒于臨床試驗(yàn)的局限性，對(duì)多種手術(shù)方式全面系統(tǒng)分析比較的資料鮮有報(bào)道。

本研究回顧性分析近5 a來(lái)中國(guó)期刊網(wǎng)收錄的翼狀胬肉手術(shù)方式的研究數(shù)據(jù)，同時(shí)結(jié)合本院臨床手術(shù)資料的對(duì)比研究，綜合分析評(píng)價(jià)翼狀胬肉治療方法，通過(guò)病例回顧和臨床觀察相結(jié)合的方法以探索一種復(fù)發(fā)率低、簡(jiǎn)易可行的翼狀胬肉手術(shù)方式，為臨床上翼狀胬肉的治療提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 文獻(xiàn)檢索 以關(guān)鍵詞“翼狀胬肉”、“2008～2013年”在中國(guó)期刊網(wǎng)進(jìn)行數(shù)據(jù)搜索，結(jié)果顯示103篇論文，統(tǒng)計(jì)其中以觀察術(shù)后復(fù)發(fā)情況的文章，按一定標(biāo)準(zhǔn)排除后，入選的論文共計(jì)6篇［2-7］作為參考基線，入選患者共計(jì)530例606眼(表1)。根據(jù)手術(shù)方法分為6組(第一組:單純切除術(shù)50例50眼;第二組:結(jié)膜移植術(shù)114例143眼;第三組:羊膜移植術(shù)35例45眼;第四組:羊膜移植 +絲裂霉素 C(mitomycin C，MMC)術(shù)28例29眼;第五組:角膜緣干細(xì)胞(limbal stem cell，LSC)移植術(shù) 57例 60眼;第六組:LSC移植+MMC術(shù)246例279眼。將全部文獻(xiàn)資料輸入Excel表，計(jì)算不同術(shù)式的復(fù)發(fā)率。

表1 翼狀胬肉6種手術(shù)方式的文獻(xiàn)來(lái)源Table 1 Literature reference of six kinds of pterygium surgery

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，并且為公開(kāi)發(fā)表的一次性文獻(xiàn);(2)以探討翼狀胬肉手術(shù)方式為研究的主要目標(biāo);(3)以翼狀胬肉復(fù)發(fā)率為統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，有完整的統(tǒng)計(jì)表格或圖;(4)盡可能選取影響因子大的期刊文獻(xiàn);(5)患者均為原發(fā)性翼狀胬肉;(6)樣本量大于25例的文獻(xiàn);(7)剔除藥物觀察和護(hù)理文獻(xiàn)。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)非隨機(jī)對(duì)照研究;(2)重復(fù)發(fā)表或數(shù)據(jù)不詳?shù)奈墨I(xiàn);(3)研究包括復(fù)發(fā)性翼狀胬肉和假性翼狀胬肉且未分開(kāi)統(tǒng)計(jì)的文獻(xiàn);(4)研究分組中治療因素干擾較大的文獻(xiàn)。

1.2 臨床觀察

1.2.1 一般資料 選擇2011年10月至2013年10月于陜西省人民醫(yī)院住院手術(shù)的翼狀胬肉患者47例68眼，根據(jù)術(shù)式分為3組，甲組:單純切除術(shù)12例16眼;乙組:單純切除聯(lián)合羊膜移植術(shù)9例11眼;丙組:單純切除聯(lián)合角膜緣LSC移植術(shù)26例41眼。所有患者術(shù)后隨訪6～8個(gè)月。

1.2.2 手術(shù)方法 術(shù)前排除結(jié)膜炎癥及慢性淚囊炎、全身性疾病等，翼狀胬肉單純切除術(shù)主要是完整切除翼狀胬肉組織，不留血管和纖維組織，暴露出透明角膜，將浸有0.2 g·L－1MMC的棉片置于鞏膜暴露區(qū)2 min，生理鹽水250 mL沖洗，縫合結(jié)膜，留有3～4 mm鞏膜暴露區(qū)。翼狀胬肉切除+自體角膜緣LSC移植［8］前部分操作同前者，于同側(cè)眼上方取角膜緣植片，包括透明角膜上皮0.5 mm、角膜緣1.0 mm、結(jié)膜 2.0 mm，共約 3.5 mm，移植片角膜緣置于鞏膜暴露區(qū)角膜緣，縫合并固定于淺層鞏膜，術(shù)后給予紅霉素眼膏加壓包扎術(shù)眼。翼狀胬肉聯(lián)合羊膜移植組，其他步驟同前，移植片為新鮮羊膜組織。術(shù)后2 d每天換藥1次，加壓包扎，常規(guī)裂隙燈檢查及視力檢查，記錄角膜上皮修復(fù)、角膜透明度、植片與植床的愈合固定情況。角膜上皮修復(fù)后予典必舒眼液滴眼，每天4次，隨訪6～8個(gè)月。

1.2.3 療效判定 療效判定參考文獻(xiàn)［9］。治愈:鞏膜暴露區(qū)光滑潔凈，角鞏膜創(chuàng)面愈合，無(wú)新生血管及胬肉增生，結(jié)膜平復(fù)，無(wú)胬肉生長(zhǎng)。復(fù)發(fā):手術(shù)后角膜創(chuàng)面新生血管及翼狀胬肉生長(zhǎng)，結(jié)膜局部充血肥厚。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0對(duì)各組計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以比較復(fù)發(fā)率總體差異和各組間差異。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 回顧性比較分析翼狀胬肉6種術(shù)式的術(shù)后復(fù)發(fā)率 總體復(fù)發(fā)率比較:單純切除術(shù)20.00%，結(jié)膜移植術(shù)46.15%，羊膜移植術(shù)8.89%，羊膜移植 +MMC術(shù)6.90%，角膜緣 LSC移植術(shù)10.00%，角膜緣 LSC移植+MMC術(shù)0.36%，復(fù)發(fā)率6組間總體差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=133.260，P ＜0.001，見(jiàn)表2)。兩兩組間比較:單純切除術(shù)、結(jié)膜移植術(shù)與其他術(shù)式間差異遠(yuǎn)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＜0.05)，羊膜移植術(shù)、羊膜移植+MMC術(shù)、角膜緣LSC移植+MMC術(shù)兩兩組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＞0.05)。其中，角膜緣LSC移植+MMC術(shù)的術(shù)后復(fù)發(fā)率最低。

表2 6種術(shù)式復(fù)發(fā)率的組間比較Table 2 Comparison of pterygium recurrence rate among six surgical types

2.2 臨床觀察3種術(shù)式的術(shù)后復(fù)發(fā)率 翼狀胬肉單純切除術(shù)后5眼復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為31.25%;單純切除聯(lián)合羊膜移植術(shù)后2眼復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為18.18%;單純切除聯(lián)合角膜緣LSC移植術(shù)后1眼復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率2.44%。翼狀胬肉三種手術(shù)方式的復(fù)發(fā)率總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.565，P ＜0.05)。

單純切除術(shù)與角膜緣LSC移植+MMC術(shù)復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.965，P ＜0.05);羊膜移植術(shù)與角膜緣LSC移植+MMC術(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.874，P ＜0.05)。結(jié)合臨床，翼狀胬肉三種手術(shù)方式的術(shù)后復(fù)發(fā)率總體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，角膜緣LSC移植+MMC術(shù)與單純切除術(shù)、羊膜移植術(shù)的復(fù)發(fā)率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＜0.05)，均有角膜緣LSC移植+MMC術(shù)治療翼狀胬肉的復(fù)發(fā)率最低。

3 討論

理想的翼狀胬肉手術(shù)應(yīng)簡(jiǎn)單易行、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少。目前臨床常用手術(shù)方式有:單純切除術(shù)、結(jié)膜移植術(shù)、羊膜移植術(shù)、羊膜移植+MMC術(shù)、角膜緣LSC移植術(shù)、角膜緣 LSC移植 +MMC術(shù)等，術(shù)式各有利弊。因此尋找一種理想的手術(shù)方式規(guī)范翼狀胬肉的治療已成為當(dāng)務(wù)之急。

現(xiàn)存資料對(duì)翼狀胬肉發(fā)生機(jī)制的研究主要傾向于2個(gè)因素:角膜緣LSC缺乏或角膜緣阻礙功能下降和組織過(guò)度增殖機(jī)制［10-11］:角膜緣 LSC具有細(xì)胞更新和組織再生能力，不斷地分裂增生最終產(chǎn)生終末分化細(xì)胞以補(bǔ)充脫落的角膜上皮，維持眼表平衡，同時(shí)完整的角膜緣作為一種屏障能阻止結(jié)膜侵入，防止術(shù)后翼狀胬肉復(fù)發(fā)［12］，而角膜緣阻礙功能低下可導(dǎo)致來(lái)源于結(jié)膜的增生組織和新生血管長(zhǎng)入角膜，翼狀胬肉形成或復(fù)發(fā)?；谠摾碚摚Y(jié)合大樣本回顧性分析及臨床研究數(shù)據(jù)，我們對(duì)6種手術(shù)方式進(jìn)行了分析。(1)單純切除術(shù)［13］:雖去除了病變組織，但不能徹底清除翼狀胬肉細(xì)胞，而手術(shù)本身進(jìn)一步損傷角膜緣并破壞了LSC，屏障功能消失，結(jié)膜增生組織極易再生并浸潤(rùn)角膜，導(dǎo)致復(fù)發(fā)。(2)結(jié)膜移植術(shù):因移植結(jié)膜片不含LSC，并沒(méi)有恢復(fù)角膜緣的特殊結(jié)構(gòu)和微環(huán)境，故不能起到修復(fù)創(chuàng)傷及角膜緣阻礙作用，同時(shí)結(jié)膜移植后結(jié)膜組織更易侵入角膜緣，術(shù)后易復(fù)發(fā)。(3)羊膜移植術(shù):羊膜組織無(wú)血管、神經(jīng)和淋巴組織，含抑制細(xì)胞因子表達(dá)的成分［14］，在眼表重建中發(fā)揮著重要作用，但羊膜畢竟是異體組織，取材不方便，透明度及韌性差于結(jié)膜，且難免殘留有抗原成分，植片不易存活，易復(fù)發(fā)。(4)羊膜移植+MMC術(shù):較前一種術(shù)式的復(fù)發(fā)率有所降低，但仍未恢復(fù)正常角膜緣解剖與生理。(5)角膜緣LSC移植術(shù):雖能使角膜緣正常結(jié)構(gòu)恢復(fù)，但由于殘留的翼狀胬肉體部組織及局部新生組織的過(guò)度增殖，仍有復(fù)發(fā)可能，有待完善?；仡櫡治鲲@示，羊膜移植術(shù)、羊膜移植+MMC術(shù)、角膜緣 LSC移植術(shù)兩兩組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為 P＞0.05)，此類手術(shù)仍為臨床常用手術(shù)方式。(6)角膜緣 LSC移植+MMC術(shù):復(fù)發(fā)率為0.36%，與其他術(shù)式組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且其取材較羊膜簡(jiǎn)單，能夠恢復(fù)角膜緣正常結(jié)構(gòu)，雙重抑制組織增殖，完全符合抑制翼狀胬肉的發(fā)生機(jī)制［15］。因此大樣本回歸分析提示角膜緣LSC移植+MMC術(shù)可以進(jìn)一步有效降低復(fù)發(fā)率，是臨床可用的最優(yōu)手術(shù)方式。這與臨床觀察資料結(jié)果一致:角膜緣LSC移植+MMC術(shù)與單純切除術(shù)、羊膜移植術(shù)的復(fù)發(fā)率均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，角膜緣LSC移植+MMC術(shù)治療翼狀胬肉的術(shù)后復(fù)發(fā)率更低。其原理即從角膜緣LSC及細(xì)胞增殖抑制兩個(gè)重要方面入手，采用聯(lián)合術(shù)式，改善角膜緣LSC的上皮修復(fù)機(jī)制和生理屏障功能，同時(shí)抑制細(xì)胞增生，從而有效降低復(fù)發(fā)率。

綜上所述，自體角膜緣LSC移植+MMC術(shù)的術(shù)后復(fù)發(fā)率最低，更符合眼角膜緣的解剖和生理，角膜創(chuàng)面恢復(fù)好，可重建眼表，副作用小，不存在免疫排斥反應(yīng)，簡(jiǎn)易可行，是治療翼狀胬肉的較理想術(shù)式。但MMC的抗增殖、抗代謝作用過(guò)強(qiáng)，對(duì)正常組織影響較大，存在鞏膜壞死、角膜潰瘍等并發(fā)癥?；谝陨衔墨I(xiàn)回顧和我們的臨床研究，提示有必要對(duì)起抗代謝抗增生方面的有效藥物進(jìn)一步研究，為臨床尋找一種安全有效的抑制翼狀胬肉增殖治療途徑。

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