魏光杰 何佃菊

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病最嚴重的并發(fā)癥之一，發(fā)病率較高，對患者視功能的危害極大，嚴重者可致盲。DR患者常伴有黃斑水腫，是導致DR患者視力下降的主要原因。目前DR的治療方法以手術(shù)治療為主，其中視網(wǎng)膜光凝術(shù)是主要方法之一，可以有效預防、阻止或延緩DR病變發(fā)展，早期效果較為顯著，但對于持續(xù)的黃斑水腫效果不佳［1-2］。我院2011年1月至2012年12月采用532 nm綠激光格柵樣光凝聯(lián)合球內(nèi)藥物注射治療DR黃斑水腫，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2012年12月我院收治的DR伴黃斑水腫患者40例(80眼)，所有患者均經(jīng)眼底照相、眼底熒光血管造影及光學相干斷層掃描等檢查確診，其中男24例，女16例，年齡40～72(52.8±2.6)歲，糖尿病病程 3～9(5.5±1.8)a。40例患者隨機分為治療組和對照組，每組20例，其中治療組中男11例，女9例，年齡40～70(51.6±3.2)歲，糖尿病病程 4～9(5.8±1.4)a;對照組中男 13例，女 7例，年齡 42～72(53.6±2.8)歲，糖尿病病程3～8(5.3±2.2)a。兩組性別比例、年齡及糖尿病病程等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均為P＜0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 對照組給予單純532 nm綠激光格柵樣光凝術(shù)。使用美國科醫(yī)人公司生產(chǎn)的固體532 nm綠激光對黃斑水腫區(qū)進行格柵樣光凝，光凝范圍從中心凹外 2 PD至距中心凹 500 μm，光斑直徑100～300 μm，曝光時間 0.1～0.2 s，以產(chǎn)生灰白色的Ⅰ～Ⅱ級輕度光斑為準，每兩個光斑之間間隔1個光斑直徑，每次光凝200點。其中后極部光凝時激光斑相對較小，一般100 μm，而赤道到周邊部采用較大光斑300 μm。光凝功率由100 mW開始逐漸增加直到達到有效光斑。

1.2.2 治療組 治療組在532 nm綠激光格柵樣光凝術(shù)前給予球內(nèi)注射 Avastin(美國 Genentech公司)。按內(nèi)眼手術(shù)進行常規(guī)術(shù)前準備，術(shù)前1 h給予復方托吡酰胺散瞳，肌肉注射苯巴比妥鈉，嚴格按內(nèi)眼手術(shù)進行術(shù)前準備，表面麻醉下用2.5 mL注射器抽吸充分混勻的Avastin(25 g·L－1)0.1 mL自睫狀體扁平部進針，向球內(nèi)緩慢注射，角鞏膜緣行前房穿刺放出房水0.1 mL左右，以維持正常眼壓，術(shù)后加壓包扎術(shù)眼，并囑患者半臥位觀察。注射后2～3 d進行532 nm綠激光格柵樣光凝術(shù)，方法同對照組。

1.3 觀察項目 治療后隨訪2～6個月，平均4.5個月。隨訪期末采用眼底鏡及FFA觀察患者眼底改變情況，采用國際標準視力表檢查患者治療前后視力，同時使用光學相干斷層掃描儀檢查患者治療前后的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度。

1.4 療效評價標準 (1)治愈:黃斑水腫完全吸收，視力提高4行以上或恢復至發(fā)病前原有水平，F(xiàn)FA顯示無毛細血管灌注區(qū)，視網(wǎng)膜新生血管消退或纖維化，血管壁無滲漏;(2)顯效:黃斑水腫大部分吸收，視力提高3～4行，熒光造影滲漏減少，視網(wǎng)膜新生血管減少;(3)未愈:黃斑水腫未吸收，視力提高不到1行，眼底無明顯改變或出現(xiàn)并發(fā)癥。治療有效包括治愈和顯效。

1.5 統(tǒng)計學分析 使用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差()表示，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料及率的比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 治療組治愈22眼，顯效16眼，無效 2眼，總有效率為95.0%;對照組治愈 17眼，顯效16眼，無效7眼，總有效率為82.5%;經(jīng)統(tǒng)計學分析，兩組患者的總有效率差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，治療組療效好于對照組。

2.2 兩組視力比較 治療前視力比較，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);與治療前視力相比，兩組治療后視力均顯著提高，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P＜0.05);治療后視力組間比較，治療組視力好于對照組(P ＜0.05，見表1)。

表1 兩組治療前后視力比較Table 1 Comparison of preoperative and postoperative visual acuity between two groups (eye)

2.3 兩組黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度比較 治療組和對照組治療前黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度分別為(425.44±38.23)μm、(437.66±36.12)μm，兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);治療后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度分別為(165.28±25.64)μm、(275.78±42.14)μm，較治療前均降低，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P＜0.05)，且治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.4 眼底變化情況 隨訪期末眼底照相顯示，治療組治療后黃斑水腫完全吸收22眼，部分吸收16眼，2眼未見明顯變化;對照組黃斑水腫完全吸收17眼，部分吸收16眼，7眼未見明顯變化。FFA顯示，兩組大部分眼無毛細血管灌注區(qū)，視網(wǎng)膜新生血管消退或纖維化，無熒光素滲漏。

2.5 并發(fā)癥 治療組和對照組分別有3眼和6眼出現(xiàn)晶狀體混濁，2眼和4眼出現(xiàn)脈絡(luò)膜新生血管，未見眼前暗點、視網(wǎng)膜下纖維增生等并發(fā)癥。

3 討論

目前隨著社會物質(zhì)水平的不斷提高，人群中糖尿病的發(fā)病率逐年上升，DR是糖尿病的主要并發(fā)癥之一，而黃斑水腫是DR的常見并發(fā)癥，嚴重影響患者的視功能和生存質(zhì)量。關(guān)于DR黃斑水腫的發(fā)病機制尚未完全清楚，目前認為是由多因素共同作用的一個病理生理過程，與血-視網(wǎng)膜屏障破壞、促血管滲漏細胞因子水平增加等有關(guān)。

視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)是目前治療DR黃斑水腫的主要有效方法之一，美國DR研究組證實全視網(wǎng)膜光凝可以使高危PDR患者出現(xiàn)嚴重視力喪失的風險降低50%，DR早期治療組(ETDRS)證實適時的局部光凝使臨床有意義的黃斑水腫中度視力損害的風險減少了50%［1-2］。視網(wǎng)膜光凝通過破壞部分相對缺氧的視網(wǎng)膜外層組織，降低耗氧量，使視網(wǎng)膜內(nèi)層組織缺氧狀態(tài)得到改善，從而減少因缺氧誘導的新生血管生長因子的分泌，同時增加脈絡(luò)膜滲透供應(yīng)視網(wǎng)膜內(nèi)層，光凝視網(wǎng)膜內(nèi)微血管瘤及異常擴張滲漏的毛細血管使之閉塞，以減少視網(wǎng)膜滲出、水腫［3-4］。532 nm激光治療波長為532 nm，是純綠激光，穿透力強，且很少被葉黃素吸收，因此對黃斑損傷小，是理想的眼底激光治療光源。但也有相關(guān)文獻顯示，視網(wǎng)膜光凝術(shù)后黃斑水腫容易復發(fā)或頑固存在，影響患者視功能恢復，因此，在視網(wǎng)膜光凝基礎(chǔ)上給予一定的藥物治療是預防黃斑水腫復發(fā)的重要方法，也是目前的研究熱點，這些藥物包括蛋白激酶C抑制劑、糖皮質(zhì)激素、抗VEGF藥物、羥苯磺酸鈣等［3］。

Avastin是一種人工合成的抗VEGF單克隆抗體，可以阻止血管滲漏和抑制新生血管生長，可以在短時間內(nèi)改善視力，廣泛應(yīng)用于年齡相關(guān)性黃斑變性等疾病的治療。球內(nèi)注射Avastin治療DR黃斑水腫是目前的研究熱點，它的安全性和遠期療效也就成了人們關(guān)注的焦點［5-6］。Wu等［7］進行了玻璃體注射Avastin治療副作用的調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示，與藥物相關(guān)的眼部副作用包括細菌性眼內(nèi)炎、牽拉性視網(wǎng)膜脫離、葡萄膜炎、玻璃體出血、孔源性視網(wǎng)膜脫離等，與藥物相關(guān)的全身副作用包括血壓急劇升高、心肌梗死、腦血管意外等，但不論是眼部副作用還是全身副作用，其發(fā)生率均較低，相對于其積極的治療作用來說，這些并發(fā)癥只要稍加控制即可避免，說明Avastin球內(nèi)注射治療是比較安全的。用球內(nèi)注射的給藥方式治療DR黃斑水腫，可減輕炎癥反應(yīng)，抑制增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和減少眼內(nèi)新生血管的形成［8-10］。

綜上所述，相對于單純激光光凝術(shù)，532 nm綠激光格柵樣光凝聯(lián)合球內(nèi)注藥治療DR黃斑水腫更加安全有效，術(shù)后視力恢復更快，黃斑水腫吸收更好，但提高治療效果需注意多個方面，包括盡早發(fā)現(xiàn)早期病變和及時治療，掌握激光方法和技巧，注重定期隨訪和跟蹤治療等。

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