錢煒

28歲的趙飛看病還要去“兒童就診區(qū)”，這不免帶給他幾分病痛之外的尷尬。

北京大學精神衛(wèi)生研究所（簡稱北大精研所）的兒童精神科占據一處獨立的空間?？粗蝗罕谋奶?、吵吵鬧鬧的患兒，趙飛難以回想起自己兒時的表現(xiàn)與眼前這些孩子有什么相同?？墒?，醫(yī)生給他的診斷——注意缺陷障礙（ADD）讓他忽然覺得，大學畢業(yè)以來所遭遇的種種挫折好像都有了答案。

趙飛的主治醫(yī)生錢秋謹是北大精研所兒童精神病學研究室主任，這位以研究和治療兒童多動癥為專長的醫(yī)生，近幾年才開始接觸一些成人患者，她是國內為數不多的診治成人ADD的專家。在網上的患者互助群里，錢秋謹的名字不斷被提起，成為這個小眾群體趨之若鶩的名醫(yī)。

成人ADD患者不得不去兒科“裝嫩”的原因是，在國際的精神疾病分類中，成人ADD還不是單獨列出的病種。但由于ADD與兒童多動癥是“近親”，所以受注意力問題困擾的成年人，只能去北上廣等大城市精神病醫(yī)院的兒科求醫(yī)。

被“卡住”的聰明人

2009年年底，趙飛再一次面臨被解雇的危險，這樣的情況已是第3次了。他畢業(yè)后的第一份工作，就因為總是不能按時完成任務而被解雇。這一次，入職不到5個月，他就故態(tài)復萌。

面對這名看起來挺機靈的小伙子，經理決定再給他一次機會，讓他從寫代碼改做文案。為了不讓自己分心，趙飛申請了一臺不能上網的電腦。盡管如此，他一整天對著電腦出神，還是無法真正投入到工作中。最終，趙飛還是被解雇了。在和他的最后一次談話中，經理說了一句如今看來頗有預見性的話：“這可能是你基因的問題。”

再次丟掉工作后，趙飛在家宅了一年多。一天，他在豆瓣網上看到一個“ADD討論小組”，才第一次聽說“注意缺陷障礙”這個名詞。一開始，他不以為然，覺得將個人的挫折歸結為一種病是“矯情”。直到有一天，一位組員列舉了“ADD患者的50條典型癥狀”，他對照后發(fā)現(xiàn)，自己竟然符合其中的40多條。吃驚之余，他感到有必要去醫(yī)院搞清楚自己到底是怎么了。

初次就診時，趙飛做了一個“韋氏智力測驗”，結果，分數高達126。據統(tǒng)計，智商高于120的就算超常，在人群中只有5%；高于130的就屬于極超常，只有2%。錢秋謹說，“各種智商水平的人都有可能患ADD，但是，能主動來求醫(yī)的患者大多都是高智商、高文化水平的，因為只有這樣的人，才有可能接觸到ADD這個概念，而且會因為自己的學業(yè)、事業(yè)受挫而尋求幫助?！?/p>

對注意缺陷的認識的確是從兒童開始的。那些有長期坐立不安、過分沖動行為障礙的孩子，最初被認定為兒童多動癥。到了1970年代，醫(yī)學界發(fā)現(xiàn)患多動癥的孩子中很多人根本無法專心聽講和做作業(yè)，于是加上“注意缺陷”來更準確地描述這種兒童精神疾病，即“注意缺陷多動障礙”（ADHD）。其中一些孩子僅僅表現(xiàn)為長期的注意力不集中，并沒有明顯的多動癥狀，這種情況又被定義為ADD。

很長一段時間里，人們都認為ADD是兒童才會得的精神疾病。1976年，美國猶他大學的伍德教授首次報告了成人ADD，從那時起，醫(yī)學界才逐漸認識到成人中也存在注意缺陷問題。據研究，歷史上很多名人，像丘吉爾、莫扎特、愛因斯坦都有患ADD的嫌疑。而奧運游泳冠軍菲爾普斯、美國捷藍（Jet Blue）航空公司創(chuàng)始人戴維·尼爾曼，都被明確診斷并承認患有ADD，他們也因而成為患ADD人群勵志的榜樣。

錢秋謹記得，她遇到的第一個成人ADD患者，就是一位事業(yè)上小有成就的年輕人。這名患者創(chuàng)辦了一家公司，他思維活躍，富于創(chuàng)意，但常常丟三落四，做事缺乏條理，生活上一團糟。錢秋謹對他說：“看來你只有一名工作秘書還不夠，還需要一個生活秘書。”由于缺乏自我管理能力，ADD患者往往需要得力并有耐心的人來肩負照料、督促他們的任務。這個人，起初一般是父母，后來可能是同學、妻子/丈夫或者助手。一些患有ADD的人之所以也能取得成功，有很大一部分原因，正是他們幸運地擁有這樣的“后援團”。

美國耶魯大學醫(yī)學院注意力及相關疾病診療中心副主任托馬斯·布朗長期研究ADD/ADHD。他今年出版了一本名為《聰明被卡住》（Smart but Stuck）的新書，該書通過15個他診治過的病人的故事，描繪了那些智力超群的人所遭遇的注意缺陷問題。

布朗在接受《中國新聞周刊》采訪時說，70%的兒童ADD/ADHD患者都會將問題帶入成年期。值得注意的是，另一些人在童年時期并未被發(fā)現(xiàn)有ADD/ADHD的癥狀，而他們進入青春期或成年后，在面對人生更多、更復雜的挑戰(zhàn)而無法應對自如時，才暴露出癥狀。“現(xiàn)實中，很多人終生都在和未被識別的ADD作抗爭，而他們并不知道自己究竟是怎么了?！?/p>

據估算，美國大概有4%～5%的成年人患有ADD?？紤]到現(xiàn)有針對成人ADD的診斷標準還不夠完善，布朗認為，這個數字是對實際情況的低估。

“精神的陽痿”

對于ADD患者來說，生活就像是通過望遠鏡來觀賞的一場籃球賽，他們只能看到全場的一個局部。有時候，這架望遠鏡對一個點盯得太久，而遺漏了同時在賽場內其他地方的更重要的動向；有時候，望遠鏡會隨機地從一個觀測點跳到另一個點，卻看不到球和關鍵球員在哪兒。在《聰明被卡住》一書中，布朗這樣描述ADD患者的狀態(tài)。

趙飛認同這樣的描述，他覺得，那正是自己日常的經歷和感受。

上午9點半到公司。按計劃，他需要繼續(xù)寫一些代碼，完成一份工作周報，并且為明天的會議準備材料?？墒?，一坐到電腦前，他并不急于立即著手做以上任何一項工作，而是開始回郵件、QQ聊天、看新聞。

10點半，趙飛終于覺得該做點兒正事了，他開始為明天的會議做準備。轉眼就是下午。午后的辦公室彌漫著困乏之意，他沖了一杯咖啡，然后邊喝咖啡邊和同事說笑話。這時候，QQ群閃動起來，ADD小組的網友問他怎么去看病，他連忙回復。

此時已是下午3點。他努力提醒自己把注意力集中在寫代碼上，可是電腦屏幕右下角蹦出的一則娛樂新聞又吸引了他?？赐赀@條八卦新聞，他又順手點開微博，看看大V們對此事的評論，此時他已經將代碼拋在了腦后。很快，就到了5點半下班的時間，預定的代碼工作量沒有完成。工作周報還沒有開始寫，當天的三項任務中，只草草完成了一項。

ADD患者的一天又一天就是這么在不知不覺中度過的。一天下來，除了該做的事沒有做，其他的事，他們實際上做了許多許多。盡管知道寫代碼對自己保住飯碗很重要，可是趙飛依然無法集中精力去做——這就是ADD的重要特征：他們的問題不是“不想”去做什么，而是盡管意識到事情的重要性，卻仍“無法”去做。布朗把他們的這種狀態(tài)描述為“精神的陽痿”——除非事情真正令他們感興趣，否則無法打開注意力的“開關”。也有人形容說，要想讓ADD患者開始做事，除非拿一把槍頂著他的腦袋。

布朗曾遇到過一位在醫(yī)院重癥監(jiān)護室工作的護士，她的工作一直干得十分出色，可是當她被升職為護士長后，要做的事變成了組織和參加會議、制定工作計劃、訂購各種醫(yī)療用品、協(xié)調人員矛盾等等，這讓她難以應付，心力交瘁，出現(xiàn)了ADD癥狀。這位護士最終接受了布朗的建議：辭去管理職位，回到直接護理病人的工作——重癥監(jiān)護室的護理工作刻不容緩，時刻緊張得如同“有一把槍頂著腦袋”，她的癥狀因而消失了。

趙飛也不是在所有的事情上都分心。在當天的3項工作任務中，他最先著手完成的是開會的準備工作。這是因為他喜歡開會，開會時的互動可以激發(fā)他的思考。這就是ADD患者的一項重要特征：他們往往在“應該做”的事情上分心，但對于“喜歡做”的事情，卻有持久的專注力。比如，一個對工作難以集中精力的人，可以在修理家電、打電子游戲、打籃球等事情上達到忘我投入的境界。能夠讓趙飛集中精力堅持做下去的事情還有彈吉他，盡管他在公司拖拖拉拉總是完不成任務，可是回到家卻能練習三個小時的吉他，手指磨破了皮又結出了繭子。

ADD患者的種種表現(xiàn)，往往被認為是“意志力缺乏”問題。即使是ADD患者自己也會不斷地下決心，鍛煉自己的意志力。而在布朗看來，這樣的努力是徒勞的，因為，ADD是大腦神經發(fā)育遲滯或受損而引起的精神疾病。

注意力的科學

能夠證明ADD具有生物學基礎而非單純意志力問題的證據之一，是它的遺傳傾向。趙飛的ADD就很可能遺傳于他的母親。在自己被確診以后，他就曾將醫(yī)院的診斷量表帶回家給母親做。結果她的分數是40多，比趙飛還高出十幾分。在國際上，近30年的20多項相關研究表明，ADD的平均遺傳率為76%。

根據布朗在書中的介紹，注意缺陷與大腦“執(zhí)行功能”受損密切相關。執(zhí)行功能通過一個區(qū)分事務優(yōu)先次序、整合與調整其他認知功能的大腦回路，而提供“自我調節(jié)”機制。執(zhí)行功能受損的人，就相當于一個試著準備一桌飯菜卻缺乏條理的廚師。在紛亂的工作環(huán)境里，趙飛就是這名“有動機卻沒條理”的廚師。

執(zhí)行功能約有10種，包括時間管理、反省認知、感情自我調節(jié)等，其中最核心的是工作記憶。如果趙飛想把注意力投向并專注于某個預先設定的目標，例如他要在人群里尋找一張面孔，在搜尋目標之前，就得先具備對這個目標的記憶。這一路徑就是工作記憶。1997年，心理學家和頂尖的ADD研究者羅素·巴克利提出一個大膽猜想：與ADD有關的很多問題可能都是工作記憶缺陷所致。如今，大量科學研究已經表明巴克利是對的——任何在控制注意力方面存在障礙的人，都可以被歸結為在記憶要關注的對象方面存在障礙。

工作記憶是一個晦澀的腦科學術語，瑞典卡羅林斯卡學院的認知神經科學家托克爾·克林貝里，幾年前寫了一本生動易懂的科普書來闡述這一概念，名字叫做《超負荷的大腦》。簡單地說，工作記憶是人們在處理復雜任務時能夠記住信息的能力，包括利用以前的經驗來完成眼下的工作，或者對未來問題做出解決計劃。打個比方，工作記憶相當于計算機的內存再加上文件管理器和搜索引擎。

克林貝里領導的研究小組發(fā)現(xiàn)，患有ADHD的兒童不僅工作記憶容量較小，而且這種情況會隨著年齡的增長而不斷惡化。如果把注意力比作聚光燈，那么它的“光源”就是人的大腦頂葉與額葉，正是這一部位決定了工作記憶的容量與水平。而相關研究表明，ADD患者的大腦額葉與頂葉中那些與工作記憶直接相關的腦區(qū)，顯著地小于正常人群。此外，他們的多巴胺系統(tǒng)——一個對工作記憶非常重要的腦內神經遞質網絡，也有輕微的異常。

根據神經科學對ADD的上述解釋，目前ADD的治療就是從多巴胺入手的。和一般人的想象有所不同，臨床上治療ADD這類看起來過于“活絡”的大腦，用的不是鎮(zhèn)靜劑，而是興奮劑。這類叫做中樞興奮劑的藥物原理是：增加在大腦的神經傳導中起重要作用的神經遞質，從而讓患者能夠集中精力、控制沖動。

對于ADD來說，藥物的作用就像給近視眼佩戴眼鏡——拿掉眼鏡就看不清了，同樣，治療ADD的藥效也會在服藥幾個小時后就消失。因此，在醫(yī)學上解決注意力障礙問題的征程還遠未抵達終點。

錢秋謹說，ADD是多個基因共同作用并相互作用的結果，但每個基因只發(fā)揮微小的作用。除了遺傳基因外，造成ADD的環(huán)境因素也占了20%左右，這些因素包括產前、產后、產中的經歷，如鉛暴露、孕婦濫用酒精或吸煙等。最新科學研究表明，大腦額葉區(qū)域的更多部位都與執(zhí)行功能有著千絲萬縷的關系，而自閉癥、精神分裂癥的研究發(fā)現(xiàn)，它們也與額葉受損有關。

實際上，科學對于人類大腦的了解仍十分有限，ADD真正的致病機理至今還不清楚。去年，美國剛剛啟動了一個堪比人類基因組計劃的“腦活動繪圖”計劃。等這個為期十年的計劃完成之時，也許人類能夠對自身的許多精神問題有較為清晰的理解。而在此之前，ADD和其他人類的精神問題一樣，必然面臨種種爭議。

爭議ADD

“父母為孩子主動尋找注意缺陷障礙診斷，以解釋孩子學習失敗的原因；成人為他們自己尋找，以解釋自己人生的失敗。當注意缺陷障礙的診斷沒有帶來痛苦，而變成一種‘靈藥的時候，這就不僅僅是臨床的疾病而已了，它已成為一種社會文化現(xiàn)象。”

在2009年出版的《大腦總指揮》一書中，紐約大學醫(yī)學院臨床神經學教授埃爾克諾恩·高德伯格這樣寫道。他戲言，如果有人要舉辦“過去十年疾病之首”，那么ADD/ADHD很有希望奪冠。這一勢頭在最近更加明顯：2008年～2012年，美國尋求ADD臨床診斷和接受治療的成人已經增長了53%，年輕的ADD患者數量相比過去更是翻了一倍。對此，《紐約時報》最近連續(xù)發(fā)表了數篇報道，指出ADD存在過度診斷問題。

相比之下，中國的情況則剛好相反，ADD的概念還沒被大眾所熟知，成人ADD的臨床診斷尚未充分展開，以至于需要幫助的人們只能跑到兒科診室去“借光”。很多可能患有ADD的大學生和年輕人，還像當初的趙飛一樣，沉浸于對自己“意志薄弱”的自責與人生失敗的沮喪里。

即使是那些最終被確診的患者，他們中的很多人也是在看其他精神疾病的過程中，慢慢被發(fā)現(xiàn)有注意缺陷問題的。在豆瓣網“ADD小組”里，網名“開飛機的蝸?！钡某蓡T先是遭遇了一次慘痛的失戀，并因此而生病，等身體的病好了以后，心理落下了病根兒。她在北大精研所起初被診斷為抑郁癥，醫(yī)生向她推薦了一些心理學方面的書，其中一本就是關于ADD的。她看后感到自己有ADD的傾向，最終經錢秋謹確診為ADD。取“開飛機的蝸牛”這個網名，意思是“思維飛得像飛機那樣快，但卻缺乏執(zhí)行力，行動像只慢吞吞的蝸牛?！?/p>

在豆瓣網的“戰(zhàn)拖會”里，8萬組員通過自助克服“拖延癥”，然而，拖延癥并不是一個醫(yī)學上病名，它只是各種不同類型的心理疾病造成的一種結果。會員“高地清風”有嚴重的拖延癥，“戰(zhàn)拖”現(xiàn)在已經成了他的“事業(yè)”。經過醫(yī)院確診，“高地清風”的拖延癥其實就是ADD造成的。像他這樣的情況，在拖延癥中占有很大的比例。

這種復雜的局面折射出另一個問題：ADD在成年人身上隱藏得較深，往往以抑郁癥、焦慮癥等精神疾病的面目出現(xiàn)。錢秋謹說，80%的ADD成人患者終生至少患有一種其他的精神障礙，發(fā)生率是一般人群的6倍，主要包括情感障礙、焦慮障礙、抽動障礙、人格障礙和物質濫用等。實際上，即使是其他精神?？频尼t(yī)生對ADD也不是很熟悉，在診斷時，他們很容易只根據表象來判斷，而忽略了海面下的冰山。

在被全世界精神科醫(yī)生視為圣經的《美國精神疾病診斷及統(tǒng)計手冊》（DSM-5）里，列出了ADHD診斷標準的18項癥狀。按規(guī)定，只要滿足其中5項就可以確診。這個標準也遭到了一些專家的批評，他們認為，這樣的診斷標準太寬泛，任何一個人，只要有磨蹭、健忘、愛發(fā)脾氣等癥狀，就有可能被貼上“精神病”的標簽。

實際上，不僅是ADD，對所有精神疾病的診斷幾乎都是參照“量表”所規(guī)定的診斷標準，而不像軀體疾病那樣有硬性的客觀指標。錢秋謹說，對于成人ADD來說，確診的一個前提條件，是要追溯到他童年時期有無表現(xiàn)出明顯的ADD癥狀。這就需要仔細耐心的問診，甚至讓患者帶著量表回家讓父母提供線索。

《紐約時報》記者阿蘭·施瓦茨撰文指出，ADD的“過度診斷”主要是受利益的驅使。藥商們游說了醫(yī)生，使他們將越來越多的人診斷為ADD，以便賣更多的藥。

實際上，在美國，反對精神疾病診斷的力量一直存在，最著名的是“山達基基督科學派”。他們認為，包括ADD在內的所有精神疾病都是“虛構的”，同時，他們對藥物治療有著一貫的敵意。而從事臨床醫(yī)療的人（如布朗和錢秋謹）以及神經科學家（如克林貝里與高德伯格）則認為，如果通過磁共振成像技術來觀察ADD患者的腦部結構，會發(fā)現(xiàn)這一精神疾病有著生物學的證據。

當然，高德伯格對ADD的流行有自己的理解——與愧疚感有關。他認為，父母對小孩、個人對自己的失敗產生愧疚，AAD的診斷則免除了罪惡感。在診斷標簽激增的時代，這提供了免于為生命的失敗責任的簡便方法。同時，也符合不屈不撓的美國信念：什么都可以用正確的藥丸來治好。

數字時代的“金魚”

普通人最關心的，恐怕并不是這些學究式的門派之爭，注意力渙散是每個人都會碰到的問題，人們最想知道的是，和趙飛相比，我們是否也病了呢？

一群喜歡玩弄數字的美國青年人創(chuàng)建了一個名為“統(tǒng)計學大腦”（http：//www.statisticbrain.com）的網站，在該網站上，經美國國家醫(yī)學圖書館生物技術信息中心認證的數字表明：2013年美國人的平均“注意跨度”是8秒，這個數字在2000年是12秒，而在魚缸里不停甩尾游動的金魚的注意跨度是9秒。對此，英國廣播公司（BBC）在報道中說，上網刷屏成癮，我們正在成為“數字時代的金魚”。

“統(tǒng)計學大腦”網站解釋說：注意跨度是不分心地集中精力于一項任務的時間長度。大多數教育家和心理學家相信，專注于一項目標對于完成任務來說非常關鍵。隨著過去十余年來外界干擾因素的增加，我們的注意跨度在變得越來越短。

如今，辦公人員大約每3分鐘就會被打斷或干擾一次；使用電腦的人平均同時打開8個窗口；公司員工在工作時受到干擾的因素包括：新郵件到來、電話鈴響起，或者辦公室有人敲門。一旦受到干擾，人們需要花費平均25分鐘的時間來重新集中注意力，回到原有的工作狀態(tài)。面對這樣的環(huán)境，誰更“有病”呢？

布朗解釋說，ADD綜合征不像懷孕——只有“懷了”或者“沒懷”兩種情況，它是一個連續(xù)狀態(tài)的譜系。就像抑郁癥一樣，每個人都會在某些時候感到悲傷，但不會僅僅因為幾周的悲傷就被診斷為抑郁癥。而精神疾病的確診都有一個額外的、也是根本的判斷依據——問題是否已經嚴重影響到患者的社會功能及正常生活。ADD的診斷也是這樣。

對于ADD的確診，錢秋謹好像刻意排除對環(huán)境因素的考量，而是著眼于患者本身的素質。她反問，“為什么老是提互聯(lián)網呢？”如果不經過專業(yè)醫(yī)師的診斷，普通人可能無法為自己劃定“病”與“非病”的界線，更別說，ADD是一個即使在醫(yī)療界也有爭議的話題。

2005年，美國精神病學家愛德華·哈洛韋爾在《過載回路：為什么聰明人表現(xiàn)不佳》一文中首次提出了一個概念——注意缺陷傾向（ADT）。哈洛韋爾解釋說，不同于注意缺陷障礙，注意缺陷傾向不是天生的，而是現(xiàn)代職場的產物?，F(xiàn)代忙碌生活讓人的大腦忙著兼顧大量的輸入與輸出，以至于變得愈來愈分心、暴躁易怒、情緒沖動、坐立不安，久而久之會變得不能充分發(fā)揮潛能。

“許多人找我檢查ADD，但我察覺有些人其實并無ADD 的狀況，因為只要一度假或轉移到較放松的環(huán)境，癥狀就完全消失了。而真正的ADD ，無論你身在何處，癥狀都不會消失。”哈洛韋爾如此解釋他為何創(chuàng)造出ADT這個概念。雖然ADT并不是一個醫(yī)學術語或新的精神疾病，但他仍建議那些有相關癥狀的白領，應當通過心理行為治療來改善自己的生活質量。

注意缺陷障礙是人類自身的缺陷，同時，也是這個飛速變化的世界讓這樣的缺陷凸顯出來。在被確診為ADD后，趙飛雖然堅持服藥，但也知道任何方法都難以根本改變自己。他主動換了一份與客戶打交道較多的工作?！跋嘈盼铱偰苷业揭粋€適合自己ADD特質的工作與生活方式”。他現(xiàn)在的信心，是基于求醫(yī)過程中對自己新的理解。