本刊記者 趙一帆

2013 年11 月26 日，北京市衛(wèi)生局、北京市發(fā)展和改革委員會(huì)、北京市人力資源和社會(huì)保障局、北京市中醫(yī)管理局聯(lián)合印發(fā)了《北京市區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體系建設(shè)試點(diǎn)指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見(jiàn)》），著手在全市全面推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)聯(lián)體”）建設(shè)?！吨笇?dǎo)意見(jiàn)》中，“醫(yī)聯(lián)體”被定義為：在轄區(qū)規(guī)劃區(qū)域內(nèi)，以體現(xiàn)公立醫(yī)院性質(zhì)、職能為基礎(chǔ)，以醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)的密切合作為導(dǎo)向，以利益共同分享、責(zé)任共同分擔(dān)、事業(yè)共同發(fā)展、技術(shù)共同提高、居民共同參與為目標(biāo)，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布情況和群眾就醫(yī)需求，有規(guī)劃地建立的跨行政隸屬關(guān)系、跨資產(chǎn)所屬關(guān)系，層級(jí)清晰，布局合理，各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)密切協(xié)作的新型醫(yī)療服務(wù)保障體系。同時(shí)，《指導(dǎo)意見(jiàn)》還就“醫(yī)聯(lián)體”建設(shè)的總體目標(biāo)、基本原則、工作進(jìn)度安排、工作步驟、部門(mén)職責(zé)和工作要求作出了具體規(guī)定。2013 年12 月5 日，北京市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)、新聞發(fā)言人鐘東波等有關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人就北京市如何推進(jìn)“醫(yī)聯(lián)體”工作，向包括本刊在內(nèi)的中央和北京市的三十余家新聞媒體介紹了有關(guān)情況并回答了記者提問(wèn)。

記者提問(wèn)：在“醫(yī)聯(lián)體”建設(shè)過(guò)程中，我們?nèi)绾伪ＷC那些大醫(yī)院的患者從急診、重病、疑難雜癥階段轉(zhuǎn)到康復(fù)治療階段后，能平穩(wěn)順利地轉(zhuǎn)到二級(jí)醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)中去，讓基層醫(yī)療資源得到更充分地利用。

▲插畫(huà)/張珍珍

北京市衛(wèi)生局醫(yī)政處處長(zhǎng)路明：在康復(fù)護(hù)理體系問(wèn)題上，患者目前不僅僅是從所謂“規(guī)模大”到“規(guī)模小”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的“縱向流動(dòng)”，其實(shí)還有“橫向流動(dòng)”，就是在不同類(lèi)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間流動(dòng)，比如從綜合醫(yī)院向?qū)？漆t(yī)院，或是向康復(fù)護(hù)理醫(yī)院等機(jī)構(gòu)流動(dòng)，這是在一個(gè)層面上的，只是類(lèi)別不同。目前北京市有很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)在轉(zhuǎn)型，包括北京工人療養(yǎng)院轉(zhuǎn)為北京康復(fù)中心，小湯山醫(yī)院專為北京小湯山康復(fù)醫(yī)院等，他們都是建立在較大床位數(shù)量基礎(chǔ)上的。同時(shí)，在康復(fù)護(hù)理工作方面，北京市的規(guī)劃中也有明確要求，即達(dá)到0.5‰的床位保證。

記者提問(wèn)：“醫(yī)聯(lián)體”在推進(jìn)實(shí)施過(guò)程中，目前的模式是不是會(huì)把一些比較難改革的問(wèn)題推到后面去了？是不是有一點(diǎn)回避？“醫(yī)聯(lián)體”的設(shè)計(jì)是否帶來(lái)了一些問(wèn)題？其解決辦法是什么？

北京市衛(wèi)生局醫(yī)政處處長(zhǎng)路明：其實(shí)“醫(yī)聯(lián)體”的模式早在若干年前就已經(jīng)存在了，那時(shí)只是以一家三級(jí)醫(yī)院為牽頭，是屬于相對(duì)“個(gè)體”的行為。從2013 年開(kāi)始，“醫(yī)聯(lián)體”在全國(guó)均有不同程度的試點(diǎn)，也有很多不同的模式。北京市沒(méi)有主推某一種模式，這是根據(jù)不同區(qū)域的經(jīng)濟(jì)條件考慮的結(jié)果。我們最終的目的就是為了方便患者就醫(yī)，對(duì)于您提到的問(wèn)題，我們認(rèn)為，應(yīng)該先把分級(jí)診療、層次就醫(yī)的體系和格局搭建起來(lái)，然后再通過(guò)試點(diǎn)反映出一些共性問(wèn)題，引起相關(guān)部門(mén)的重視。如果是個(gè)性的問(wèn)題，可能有關(guān)部門(mén)還沒(méi)有引以為重，那么我們就要先把這件事做起來(lái)，形成一種共識(shí)，形成群體性的問(wèn)題，這樣，與其他部門(mén)之間的溝通才會(huì)好做。

北京市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)鐘東波：北京市的醫(yī)療行政隸屬關(guān)系是全國(guó)最復(fù)雜的，“醫(yī)聯(lián)體”的模式也要考慮到實(shí)際情況，搞“一刀切”不利于“醫(yī)聯(lián)體”的發(fā)展，但我們的大方向是堅(jiān)定不移的，具體所采取的形式一定要適合北京，同時(shí)要給各區(qū)縣更多的自由空間。隨著我們對(duì)“醫(yī)聯(lián)體”的認(rèn)識(shí)越來(lái)越深，我們遇到的問(wèn)題也會(huì)得到解決，但不是這一步要解決的。

記者提問(wèn)：雖然“醫(yī)聯(lián)體”提倡的是“雙向轉(zhuǎn)診”，但是在一些地方卻變成了“單向轉(zhuǎn)診”，即基層醫(yī)院往上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，但是大醫(yī)院往基層轉(zhuǎn)的就很少，請(qǐng)問(wèn)北京是否存在上述情況？

北京市衛(wèi)生局醫(yī)政處處長(zhǎng)路明：以朝陽(yáng)區(qū)為例，公立的北京朝陽(yáng)醫(yī)院與各基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的合作都非常好?，F(xiàn)在很多社會(huì)辦的康復(fù)醫(yī)院，也都在跟公立醫(yī)院進(jìn)行對(duì)接，這些私營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)現(xiàn)自我生存的基礎(chǔ)上，也要給從公立醫(yī)院出來(lái)進(jìn)行康復(fù)治療的病人找出口。目前與之相關(guān)的定價(jià)及收費(fèi)政策還有待于頂層的完善。

北京市朝陽(yáng)區(qū)衛(wèi)生局副局長(zhǎng)楊樺：“雙向轉(zhuǎn)診”是整個(gè)“醫(yī)聯(lián)體”推進(jìn)工作的重點(diǎn)，而目前也確實(shí)存在著雙向轉(zhuǎn)診比較緩慢的問(wèn)題。我總結(jié)，主要是受三方面的制約：首先是意愿的問(wèn)題，我們雖然從制度層面計(jì)劃進(jìn)行有序醫(yī)療，但是我們更多的還要遵循患者本身的意愿，問(wèn)題就在于患者是否能同意我們?cè)谥贫仍O(shè)計(jì)中的轉(zhuǎn)診方案；再有就是制度方面的影響，諸如醫(yī)保政策、就醫(yī)層級(jí)方面的影響；第三就是條件方面的影響。我們綜合分析了一下，現(xiàn)在比較容易解決的就是條件因素，即大醫(yī)院要轉(zhuǎn)病人，病人自己又同意，醫(yī)保又是連續(xù)的，但是社區(qū)醫(yī)院是否有條件接收，接收以后醫(yī)療服務(wù)保障是否能跟得上的問(wèn)題，這是我們眼前在“醫(yī)聯(lián)體”推進(jìn)工作中力所能及，能夠迅速完成的一項(xiàng)工作。朝陽(yáng)醫(yī)療聯(lián)合體中的3 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共有近350 張康復(fù)病床，具備接收康復(fù)轉(zhuǎn)診病人的條件。大醫(yī)院那些經(jīng)治療后判斷為“安全”的病人會(huì)迅速轉(zhuǎn)到社區(qū)去，同時(shí)配合救護(hù)車(chē)接送，三級(jí)醫(yī)院的主治醫(yī)生跟著病人到社區(qū)，跟著查房，也就是說(shuō)，病人一樣能看到在三級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)他的那位醫(yī)生。所以我認(rèn)為，只要在“雙向轉(zhuǎn)診”上建立一定的條件，老百姓還是很愿意轉(zhuǎn)到社區(qū)去的。

北京市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)鐘東波：“雙向轉(zhuǎn)診”是衡量“醫(yī)聯(lián)體”發(fā)展很重要的指標(biāo)，朝陽(yáng)區(qū)推行醫(yī)療聯(lián)合體以來(lái)，各成員單位上轉(zhuǎn)疑難危重患者947 例；北京朝陽(yáng)醫(yī)院下轉(zhuǎn)康復(fù)治療及延續(xù)治療患者571 例。從這個(gè)數(shù)據(jù)就能看出，有“醫(yī)聯(lián)體”與沒(méi)有“醫(yī)聯(lián)體”肯定是不一樣的。我們要把基層的條件、通道、銜接等問(wèn)題都解決好，“醫(yī)聯(lián)體”在推進(jìn)過(guò)程中，“雙向轉(zhuǎn)診”機(jī)制會(huì)有助于解決很多問(wèn)題。

▲會(huì)議現(xiàn)場(chǎng)/本刊記者 趙一帆 攝

本刊記者提問(wèn)：目前“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)的各成員單位都是獨(dú)立法人，他們都是各自算賬的，專家定期到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)去，勢(shì)必會(huì)影響本院原有的工作秩序，長(zhǎng)此以往，會(huì)不會(huì)造成大醫(yī)院成本增加或者收入減少；又或是患者在大醫(yī)院做一些檢查項(xiàng)目，特別是一些能為大醫(yī)院帶來(lái)比較穩(wěn)定收入的，費(fèi)用較高的項(xiàng)目，一旦病人到了社區(qū)，對(duì)于大醫(yī)院而言，這些檢查或者后續(xù)治療產(chǎn)生的費(fèi)用就會(huì)流失。在這些方面，我們?nèi)绾喂膭?lì)大醫(yī)院有積極性地參與到“醫(yī)聯(lián)體”服務(wù)中來(lái)？

北京市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)鐘東波：這位記者對(duì)文件看得比較透，看到了紙的“背面”的內(nèi)容，而這也是我們考慮如何保證“醫(yī)聯(lián)體”正常運(yùn)轉(zhuǎn)的核心問(wèn)題之一。

這個(gè)問(wèn)題目前我們是從四個(gè)方面來(lái)考慮的。第一，“醫(yī)聯(lián)體”是以公立醫(yī)院為核心的，這些大醫(yī)院對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)，對(duì)轄區(qū)群眾健康福祉的照顧，是對(duì)公立醫(yī)院的一項(xiàng)公益性要求，是他們的服務(wù)使命，政府應(yīng)在其中做好推動(dòng)；第二，按照“三中全會(huì)”提出的“建立科學(xué)的績(jī)效評(píng)估”的要求，下一步我們會(huì)就“醫(yī)聯(lián)體”的參與情況對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行績(jī)效考核，其成績(jī)將最終影響整體考評(píng)的結(jié)果；第三點(diǎn)，也是很關(guān)鍵的一點(diǎn)，就是我們要逐步改變公立醫(yī)院的逐利機(jī)制，之所以說(shuō)推進(jìn)“醫(yī)聯(lián)體”是前面一系列改革的延續(xù)，是因?yàn)槲覀兦懊娓母锪斯⑨t(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制、取消了藥品加成，其目的也在于此，現(xiàn)在大家搶地盤(pán)、擴(kuò)市場(chǎng)，都是跟利益相關(guān)的，所以改變公立醫(yī)院的逐利機(jī)制，是公立醫(yī)院回歸其功能定位的基礎(chǔ)，所以“醫(yī)聯(lián)體”的工作是在前面改革的基礎(chǔ)上繼續(xù)往下做，也就是說(shuō)，前面的改革是支撐，“醫(yī)聯(lián)體”的推進(jìn)是延續(xù)；第四，我們考慮公立醫(yī)院在推出公益性的服務(wù)后，確實(shí)會(huì)產(chǎn)生一定的成本，還是應(yīng)該給予一定的補(bǔ)償，我們要完善一些政府的財(cái)政政策，來(lái)實(shí)現(xiàn)這種補(bǔ)償，雖然目前北京還沒(méi)有提出來(lái)，但是為了鼓勵(lì)公立醫(yī)院去做這些事，政府還是應(yīng)該對(duì)其付出的成本進(jìn)行一些彌補(bǔ)。