云南省昆明市延安醫(yī)院（650051）朱明 曲海

機械通氣是重癥監(jiān)護病房（ICU）常用的治療手段，挽救了無數(shù)危重癥患者的生命，但作為一種侵襲性操作，其也是導(dǎo)致呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的直接原因。VAP是指在入院前未罹患而在行機械通氣48h后至拔管后48h內(nèi)罹患的新的肺部感染，VAP加重了患者的病情，經(jīng)常導(dǎo)致治療失敗、住院時間延長、治療費用增多和死亡率增高。如何有效的治療VAP是ICU病房一直以來非常重視的問題，但由于ICU病房環(huán)境復(fù)雜，加上近年來抗菌藥物大量在臨床應(yīng)用，VAP的病原菌譜也發(fā)生了明顯變化，其耐藥形勢也越來越嚴峻，并且地區(qū)性差異明顯，故而筆者對2010年1月～2012年6月所在醫(yī)院ICU的113例VAP患者的病原菌構(gòu)成和耐藥情況進行分析，以期更好地指導(dǎo)臨床合理用藥。報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2010年1月～2012年6月云南省昆明市延安醫(yī)院重癥醫(yī)學科行機械通氣發(fā)生VAP的113例患者，VAP診斷依據(jù)1999年中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）》。首先排除肺結(jié)核、肺部腫瘤、肺不張等肺部疾病，然后須符合以下標準：①機械通氣＞48h發(fā)?。虎谳^機械通氣前比較，胸部X線片出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤陰影或新的炎性病變；③肺部實變體征和/或肺部聽診可聞及濕啰音，并滿足下列三項之一：白細胞（WBC）＞10.0×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核轉(zhuǎn)移；發(fā)熱，體溫＞37.5℃，并且呼吸道有大量膿性分泌物；發(fā)病后痰標本培養(yǎng)出新的致病菌。113例患者包括男性68例，女性45例，年齡28～81歲，平均（65.4±14.2）歲，其中慢性阻塞性肺疾?。–OPD）46例，創(chuàng)傷及大型外科手術(shù)22例，腦血管意外19例、心血管疾病16例、有機磷中毒5例、休克2例、燒傷1例。

1.2 研究方法 用一次性無菌吸痰管或纖維支氣管鏡毛刷獲得下呼吸道痰標本，置于無菌試管中，立即送檢。將痰標本接種于血平板、巧克力平板，在35℃條件下恒溫培養(yǎng)24h，細菌鑒定采用法國生物梅里埃公司的VITEK 32全自動微生物鑒定儀。操作過程嚴格依據(jù)《全國臨床檢驗操作規(guī)程》的標準進行。藥敏試驗采用K-B紙片法，試驗材料由英國OXIOD公司提供，結(jié)果以美國臨床標準委員會（NCCLS）為標準進行判定。

1.3 統(tǒng)計學處理 將上述所得結(jié)果輸入Excel表格，建立數(shù)據(jù)庫，結(jié)果以百分率表示，并進行排序。

2 結(jié)果

2.1 病原菌構(gòu)成 113份標本培養(yǎng)陽性104份，陽性率為92.04%。從104份標本中共分離出106株病原菌，其中2例為雙重感染。革蘭陰性菌83株，占78.30%；革蘭陽性菌18株，占16.98%；真菌5株，占4.72%。分布最多的為鮑曼不動桿菌和銅綠假單孢菌，分別占33.96%和20.75%。見附表1。

2.2 常見革蘭陰性菌的耐藥性分析 鮑曼不動桿菌和銅綠假單孢菌對氨芐西林、氨曲南、磺胺甲唑惡唑、美羅培南和亞胺培南高度耐藥，對慶大霉素、阿米卡星、頭孢曲松、頭孢吡肟和頭孢哌酮呈中等強度的耐藥，對環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和頭孢吡肟耐藥性低；鮑曼不動桿菌對頭孢他啶耐藥性中等。與鮑曼不動桿菌比較，銅綠假單孢菌除了對慶大霉素和阿米卡星耐藥率較低之外，其他情況基本類似。結(jié)果見附表2。

3 討論

VAP是導(dǎo)致ICU行機械通氣患者治療失敗和死亡的主要原因。ICU聚集了醫(yī)院最先進的治療手段和器械，是搶救各類危重癥患者的場所，但由于ICU患者來源于各個科室，病情復(fù)雜且不統(tǒng)一，來往人員復(fù)雜，醫(yī)護人員也常常處于忙碌狀態(tài)，病房環(huán)境相對較差，一直以來都是發(fā)生醫(yī)院感染的高危場所[1]。VAP作為機械通氣的常見并發(fā)癥，與機械通氣本身、患者的疾病狀況和病房環(huán)境都有關(guān)系，尤其是近年來廣譜抗菌藥物的濫用，篩選出了大量耐藥菌株，單純的經(jīng)驗性用藥往往使治療失敗，選擇合理敏感的抗菌藥物是治療VAP的關(guān)鍵。

調(diào)查結(jié)果顯示，病原菌培養(yǎng)陽性率為92.04%，陽性率非常高，說明大部分VAP患者都可以分離出致病菌，這為合理選擇抗菌藥物提供了前提。共分離出106株病原菌，其中2例為雙重感染，均為鮑曼不動桿菌和白色假絲酵母菌復(fù)合感染，感染情況相對惡劣。病原菌分布中以革蘭陰性菌為主，占78.30%；其次為革蘭陽性菌，占16.98%；然后是真菌，占4.72%，這與文獻報道[2][3[4]基本相同。分布最多的為鮑曼不動桿菌和銅綠假單孢菌，分別占33.96%和20.75%。鮑曼不動桿菌廣泛存在于自然界中，易在潮濕環(huán)境中生存，其粘附力極強，經(jīng)常粘附在各類醫(yī)療材料上，主要引起呼吸道感染，其在醫(yī)院中長期存在，對危重癥患者和ICU患者的威脅最大，老年患者、使用呼吸機、燒傷、氣管切開、手術(shù)創(chuàng)傷的患者均為易感人群[5]。銅綠假單孢菌同樣在自然界分布也是非常廣泛，在潮濕環(huán)境中生存，但由于其可定植于正常人的咽部，當氣管切開行機械通氣治療時，就有可能使其位置發(fā)生改變而造成肺部感染。

革蘭陰性菌的耐藥形勢相當嚴峻。結(jié)果顯示兩種細菌均表現(xiàn)出多重耐藥性，對氨芐西林、氨曲南和磺胺甲唑惡唑均表現(xiàn)出非常高的耐藥性，除了銅綠假單孢菌對頭孢他啶天然敏感外，兩種細菌對除第四代頭孢菌素類抗菌藥物頭孢吡肟外，均表現(xiàn)出中等強度的耐藥性；兩種細菌對氨基糖苷類的耐藥性有明顯差別，鮑曼不動桿菌對氨基糖苷類的耐藥率相對較高，而銅綠假單孢菌對氨基糖苷類的耐藥率相對較低，兩種病菌對喹諾酮類的耐藥性相對較低，表明沙星類藥物依然在醫(yī)院抗感染治療中發(fā)揮著重要作用。盡管其他許多地區(qū)報道的碳青霉烯類是非常敏感的抗菌藥物，但在我科現(xiàn)在銅綠假單孢菌對阿米卡星、慶大霉素的耐藥率一般在25%左右，但對美洛培南和亞胺培南的耐藥率在80%左右；鮑曼不動桿菌對美洛培南和亞胺培南的耐藥率也在80%左右，這可能與之前碳青霉烯類敏感而在醫(yī)院大規(guī)模使用有關(guān)，這表現(xiàn)出明顯的地區(qū)性差異，是我院CAP致病菌耐藥性非常明顯的特點，必須引起臨床重視，以防出現(xiàn)全耐藥菌株的出現(xiàn)。

附表1 106株病原菌構(gòu)成情況分析

附表2 常見革蘭陰性菌的耐藥性分析

綜上所述，VAP在醫(yī)院中的感染形勢相當嚴峻，耐藥問題非常突出，臨床必須要摒除經(jīng)驗性用藥的觀念，及時做微生物培養(yǎng)和藥敏試驗，以選擇合理敏感的抗菌藥物。但臨床過程中，應(yīng)貫徹以預(yù)防為主的觀念，強化無菌操作意識，嚴格手衛(wèi)生，定期進行病房空氣消毒，以降低VAP的發(fā)生率。