劉振波

衛(wèi)生部2010年2月發(fā)布《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)［2010］28 號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》）第十條要求：“病房（區(qū)）用藥醫(yī)囑的點(diǎn)評(píng)應(yīng)當(dāng)以患者住院病歷為依據(jù)，實(shí)施綜合點(diǎn)評(píng)，點(diǎn)評(píng)表格由醫(yī)院根據(jù)本院實(shí)際情況自行制定［1］。”筆者所在醫(yī)院隨即組織學(xué)習(xí)，按照此規(guī)定制定表格以對(duì)病區(qū)醫(yī)囑用藥的實(shí)際情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，為有效促進(jìn)合理用藥，了解《規(guī)范》在本院執(zhí)行與實(shí)施后對(duì)病房（區(qū)）醫(yī)囑的影響?，F(xiàn)對(duì)筆者所在醫(yī)院2013年01月—2013年12月抽查的病房（區(qū)）醫(yī)囑情況進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1．1 資料來(lái)源 筆者所在醫(yī)院2013年1月—12月收治患者的出院病歷。

1．2 方法與標(biāo)準(zhǔn)

1．2．1 抽樣依據(jù) 根據(jù)《規(guī)范》中第三章“處方點(diǎn)評(píng)的實(shí)施”第九條規(guī)定：“病房（區(qū)）醫(yī)囑單的抽樣率（按出院病歷數(shù)計(jì)）不應(yīng)少于1%，且每月點(diǎn)評(píng)出院病歷絕對(duì)數(shù)不應(yīng)少于30份［1］。

1．2．2 抽樣方法 每月隨機(jī)抽取筆者所在醫(yī)院15個(gè)臨床科室出院病歷各2份，總計(jì)30份，全年共抽查360份出院病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

1．2．3 點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn) 以藥品說(shuō)明書內(nèi)容為第一參考，對(duì)說(shuō)明書以外的用法參考《中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知》、《新編藥物學(xué)》；嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285號(hào)）、《關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā) ［2011］56號(hào)）、《關(guān)于繼續(xù)深入開(kāi)展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2013］32號(hào)）、《中藥注射劑臨床使用基本原則》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)［2008］71號(hào)），《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中藥注射劑生產(chǎn)和臨床使用管理的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)［2008］71號(hào)）等國(guó)家制定的各項(xiàng)藥物使用管理規(guī)范進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。此外，點(diǎn)評(píng)還結(jié)合了國(guó)內(nèi)外權(quán)威文獻(xiàn)、循證醫(yī)學(xué)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)的研究結(jié)果以及本院使用管理細(xì)則。

2 結(jié) 果

2．1 基本情況 筆者所在醫(yī)院2013年點(diǎn)評(píng)的360份病歷中有181份使用了抗菌藥物，抗菌藥物的使用率為50．3%。360份醫(yī)囑病歷合理用藥率為87．5%。每月抽取病歷中抗菌藥物使用的份數(shù)和不合理用藥情況見(jiàn)表1。

2．2 不合理用藥情況 抽取的360份醫(yī)囑病歷中，有45份存在不合理用藥的情況，用法用量不適宜者28份，占不合理用藥的62．2%，而其中圍手術(shù)期預(yù)防用藥使用不合理最多為24份，占不合理用藥的53．3%；無(wú)指征用藥者7份，占不合理用藥的15．6%；配伍不適宜者8份，占不合理用藥的17．8%；藥物選用不適宜者2份，占不合理用藥的4．4%。

2．3 不合理用藥實(shí)例分析

表1 107醫(yī)院2013年抗菌藥物和不合理用藥病歷份數(shù)統(tǒng)計(jì)

2．3．1 用法用量不適宜 患者，女，31歲，行頭皮下腫塊切除術(shù)，長(zhǎng)期醫(yī)囑為術(shù)后第1天開(kāi)始使用0．9%氯化鈉注射液100 ml＋注射用頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉2．25 g靜脈滴注，1次／d，總用藥時(shí)間為6 d。分析：①抗菌藥物使用時(shí)間不當(dāng)：頭皮下腫塊切除術(shù)屬Ⅰ類清潔切口手術(shù)，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，手術(shù)預(yù)防用藥方法為：在手術(shù)前0．5～2．0 h內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度，如果手術(shù)時(shí)間超過(guò) 3 h，或失血量大（＞1500 ml），可手術(shù)中給予第 2 劑［2］；由此可知，抗菌藥物在手術(shù)野或切口受到污染前使用效果最好；當(dāng)細(xì)菌入侵組織時(shí)，組織中的抗菌藥物已達(dá)到有效濃度，可發(fā)揮最大作用，有效殺滅細(xì)菌并防止切口感染；在傷口長(zhǎng)時(shí)間暴露及手術(shù)本身的侵襲性操作等方面污染后再使用抗菌藥物，相距時(shí)間越長(zhǎng)預(yù)防切口感染的作用越?。辉摶颊咝g(shù)前未給予一劑抗菌藥物預(yù)防感染，加大了感染發(fā)生概率，容易導(dǎo)致術(shù)后用藥時(shí)間的延長(zhǎng)，不利于患者的術(shù)后恢復(fù)；②超療程使用抗菌藥物：根據(jù) 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，清潔切口手術(shù)，手術(shù)野無(wú)污染，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24 h［2］，該患者自術(shù)后開(kāi)始使用注射用頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉共6 d，抗菌藥物使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；③抗菌藥物選用檔次過(guò)高：根據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步開(kāi)展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2013］37號(hào)）：Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑林或頭孢拉定等一代頭孢菌素［3］；頭孢哌酮鈉／他唑巴坦鈉為β－內(nèi)酰胺類抗菌藥物加酶抑制劑，抗菌譜廣，適用于嚴(yán)重感染及耐藥的患者；該患者為31歲青年女性，無(wú)基礎(chǔ)疾病身體素質(zhì)良好，手術(shù)成功，術(shù)后恢復(fù)良好無(wú)感染指征，但是術(shù)后開(kāi)始使用頭孢哌酮鈉／他唑巴坦鈉至出院，首選如此昂貴的和新的廣譜抗菌藥的行為，不僅未必能達(dá)到預(yù)防病原菌感染的目的，而且使抗菌藥物細(xì)菌耐藥的概率大大升高，提高患者住院費(fèi)用，不符合“安全、經(jīng)濟(jì)”用藥原則。

2．3．2 藥物選用不適宜 患者，男，2歲。 因發(fā)熱3 d，咳嗽2 d入院。診斷急性支氣管炎，醫(yī)囑為5%葡萄糖注射液100 ml＋痰熱清注射液7 ml，靜脈滴注，1次／d，總用藥時(shí)間為7 d。分析：痰熱清注射液為中藥注射劑，由于多個(gè)品種中藥注射劑發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，或存在嚴(yán)重不良反應(yīng)。衛(wèi)生部下發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中藥注射劑生產(chǎn)和臨床使用管理的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2008］71號(hào)）中規(guī)定：選用中藥注射劑應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，合理選擇給藥途徑。能口服給藥的，不選用注射給藥；能肌內(nèi)給藥的，不選用靜脈滴注給藥。必須選用靜脈注射或滴注給藥的應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。對(duì)老人、兒童、肝腎功能異?；颊叩忍厥馊巳汉统醮问褂弥兴幾⑸鋭┑幕颊邞?yīng)慎重使用，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。對(duì)長(zhǎng)期使用的在每療程間要有一定的時(shí)間間隔［4］。該患者為2歲兒童，無(wú)必須靜脈給予痰熱清注射液的指征。建議慎用中藥注射劑，如必須使用應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。

2．3．3 配伍不適宜 患者，女，45歲。診斷左下肺炎。醫(yī)囑為0．9%氯化鈉注射液250 ml＋注射用阿奇霉素枸櫞酸氯化鈉0．5 g，靜脈滴注，1 次 ／d；雙歧三聯(lián)活菌膠囊（腸溶），2 粒，口服，2次／d。分析：雙歧三聯(lián)活菌膠囊（腸溶）為活菌制劑，用于腸道失調(diào)引起的腹瀉和腹脹，也可用于治療輕中度急性腹瀉及慢性腹瀉。其說(shuō)明書中明確指出抗菌藥物可減弱其藥效，不應(yīng)同時(shí)使用。如使用該藥時(shí)應(yīng)在停用抗菌藥物。該患者入院2 d后因有腹瀉癥狀使用雙歧三聯(lián)活菌膠囊，因患者在此期間正在使用注射用阿奇霉素枸櫞酸氯化鈉，故建議改用蒙脫石散治療腹瀉。

3 討 論

筆者所在醫(yī)院抗菌藥物使用率為50．3%，基本上達(dá)到了三級(jí)醫(yī)院臨床抗菌藥物使用率不超過(guò)60%的標(biāo)準(zhǔn)［5］。仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于WHO制定的抗生素在醫(yī)院的使用率為20．0%～26．8%的建議［6］。經(jīng)分析，筆者所在醫(yī)院抗菌藥物使用前3位的科室為呼吸內(nèi)科、普外科、骨外科，雖因?yàn)楹粑鼉?nèi)科患者主要以細(xì)菌性呼吸道感染為主，感染的病原菌呈多樣化；普外科、骨外科多為手術(shù)患者，大部分患者需在術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后應(yīng)用抗菌藥物以起到預(yù)防或治療切口感染的作用，但仍存在抗菌藥物選用不合理，抗菌藥物使用方法不當(dāng)?shù)炔缓侠憩F(xiàn)象；由2．2分析可知，占不合理用藥比例最大的是圍手術(shù)期預(yù)防用藥一項(xiàng)，最主要問(wèn)題是給藥時(shí)機(jī)欠佳與總的預(yù)防用藥時(shí)間太長(zhǎng)。

為貫徹“合理，安全，經(jīng)濟(jì)，有效”的用藥原則，針對(duì)出現(xiàn)的不合理用藥現(xiàn)象，依據(jù)實(shí)際情況，筆者所在醫(yī)院采取如下措施：①深入開(kāi)展住院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)，提高臨床藥師專業(yè)水平，力爭(zhēng)點(diǎn)評(píng)結(jié)果有理有據(jù)；②加入一定的獎(jiǎng)懲機(jī)制，定期將不合理用藥現(xiàn)象上報(bào)有關(guān)職能部門，對(duì)相應(yīng)醫(yī)師進(jìn)行績(jī)效考核，并對(duì)不合理用藥的醫(yī)師進(jìn)行追蹤式點(diǎn)評(píng)，重點(diǎn)監(jiān)督，爭(zhēng)取促進(jìn)醫(yī)師改進(jìn)臨床用藥方案；③每月將不合理用藥現(xiàn)象、原因及改進(jìn)建議編寫成文章，公布到院內(nèi)網(wǎng)，以供全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)，共同提高醫(yī)院合理用藥水平；④完善醫(yī)院電子醫(yī)囑的功能設(shè)置，減少醫(yī)務(wù)人員操作的煩瑣步驟，減少不必要的麻煩和失誤；⑤每季度對(duì)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展合理用藥、抗菌藥物使用原則等相關(guān)培訓(xùn)，提高醫(yī)師藥學(xué)專業(yè)水平。通過(guò)深入開(kāi)展病區(qū)醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)，并采取以上措施，筆者所在醫(yī)院2013年年末的醫(yī)囑合格率明顯高于年初。臨床藥師通過(guò)用藥干涉及用藥分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正臨床潛在或已存在的不合理用藥現(xiàn)象，真正做到了促進(jìn)臨床合理用藥，為患者提供優(yōu)質(zhì)藥學(xué)服務(wù)。

［1］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部．《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的通知［Z］．衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)［2010］28 號(hào)，2010．

［2］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部．《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［Z］．衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285 號(hào)，2004．

［3］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部．關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知［Z］．衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38 號(hào)，2009．

［4］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部．關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中藥注射劑生產(chǎn)和臨床使用管理的通知［Z］．衛(wèi)醫(yī)政發(fā)［2008］71 號(hào)，2008．

［5］鄧念英．我院病區(qū)抗菌藥物使用點(diǎn)評(píng)的實(shí)踐與分析［J］．中國(guó)藥房雜志，2011，22（13）：1238－1240．

［6］ WHO ／DAP ／INRUD．How to investigate drug use in health facilities．WHO．Geneva，1993，74．