魏春蓮 李杏崧

在ICU，機械通氣被廣泛用于危重癥患者的搶救［1］，是維持生命的主要手段之一［2－3］，但機械通氣患者由于受物理束縛痰液排除不徹底、通氣效果受影響，因此，氣道有效排痰護理是有效維持人工氣道通暢、保證足夠的通氣和充分的氣體交換的關鍵。目前國內氣道護理中有效排痰的方法有:有效咳嗽、體位引流、氣道濕化、扣背震顫、機械排痰等。筆者于2013年上半年在中山大學附屬佛山醫(yī)院ICU進修護理，該醫(yī)院ICU為了更徹底地為機械通氣患者清除痰液，采用了呼吸囊聯合胸肺部物理治療儀，基礎上聯合呼吸囊脹肺取得了更理想的排痰效果，現報告如下:

1 資料與方法

1.1 病人資料

120例有創(chuàng)機械通氣病人，年齡19～84歲，平均51.5歲，男73例，女47例，其中氣管切開58例，氣管插管62例。按疾病分:原發(fā)肺部疾病63例;合并肺部疾病57例(即顱腦傷腦出血外科術后22例，腸梗阻12例，膽囊炎12例，腦梗塞10例，重癥肌無力1例)。將120例患者，隨機等分成觀察組和對照組。

1.2 方法

1.2.1 入選標準 長期臥床、痰液粘稠不易咳出、肺部疾病或合并肺部疾病、病情危重、年老體弱、不能有效咳痰的機械通氣患者。

1.2.2 排除標準 心律失常，房顫，室顫，近期有急性心肌梗死和心絞痛史，腦出血急性期(7～10天內)，顱內手術后7天內，近期有肋骨骨折或脊柱損傷或嚴重的骨質疏松，肺水腫，未引流的氣胸，肺部血栓，咯血，肺大泡，深昏迷無自主呼吸，凝血功能障礙，有出血傾向，低血壓，血流動力學不穩(wěn)定，呼吸衰竭，生命體征不穩(wěn)定，有明顯呼吸困難和發(fā)紺的患者［4］。

1.3 觀察組操作方法

1.3.1 操作流程 評估患者－記錄治療前患者－肺部聽診－選擇合適體位－設定機械參數－選擇合適叩擊頭［2］－叩擊振動雙肺－擺正體位－吸痰－脹肺－濕化－吸痰－脹肺－必要時再吸痰一次－肺部聽診－評估效果－記錄。

1.3.2 操作實施 操作由兩人協助完成，操作者先聽診雙肺部呼吸音，評估患者臨床狀況及痰液聚集部位，協助患者取側臥位暴露背部，協助者取干潔棉質薄中單蓋于患者背部并面對患者扶持以保持患者舒適治療體位，操作者接電源根據患者病情、體格、耐受程度，選擇合適叩擊頭NO212，或NO229型叩擊頭，裝上一次性紙質叩擊罩，調節(jié)振幅為20～25 Hz，時間為每一肺葉3～5 min，一手輕輕捏住叩擊頭手柄，另一手引導叩擊頭貼緊背部輕加壓力，循環(huán)進行叩擊振動排痰，在痰鳴音強處延長振動時間。叩擊振動原則:由下向上從第10肋間隙開始向上至肩部、由外向內從腋中線至脊柱邊叩擊，避開腎區(qū)、肝區(qū)、脾區(qū)、脊柱、肩甲骨，切口和引流管處［1］。叩擊振動后取平臥位準備呼吸囊脹肺，先吸入純氧3 min，再由協助者行負壓吸痰一次，吸痰時間不超過15 s，如痰液粘稠則向氣管內注入滅菌注射用水3～5 ml進行4濕化，再將痰液吸凈，后分離呼吸機與氣管插管/氣管切開接口，再由操作者快速連接已接氧流量為8～10 L/min的呼吸囊，按患者呼吸節(jié)律均勻擠壓和放松呼吸囊，吸氣時擠呼氣時放，以10～12次/分的頻率擠壓呼吸囊2～3次，氣量是呼吸機機控潮氣量的1.5倍，再由協助者迅速將準備好的無菌吸痰管插入氣管插管內/氣管切開口內吸痰，操作者再次接呼吸球囊擠壓1～2次，后接呼吸機輔助通氣，調節(jié)純氧3 min，各項操作嚴格按無菌技術執(zhí)行，如此反復數次直至聽診雙肺呼吸音清晰對稱為止，每天2次，間隔時間6 h。

1.4 對照組

采用常規(guī)吸痰和胸肺部物理治療儀治療，每天2次，間隔時間6 h。

1.5 評價標準

分別評估記錄對比兩組患者治療前后肺部痰鳴音改善情況;肺通氣即患者呼吸頻率、潮氣量、氣道阻力改善情況;血氧飽和度上升情況;吸痰的次數。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0軟件數據處理和χ2檢驗。p＜0.05差異顯著有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組對比，各共觀察了120人次，結果觀察組:110人次肺部痰鳴音明顯改善或消失，有效率占總人次的92%，4例患者表現為吸出血絲痰，氣道粘膜損傷占總人次的3%，血氧飽和度120人次均能上升至95%以上，有效率100%;對照組:95人次肺部痰鳴音明顯改善或消失，有效率占總人次的79%，13例患者表現為吸出血絲痰，氣道粘膜損傷占總人次的11%，血氧飽和度98人次均能上升至95%以上，有效率82%。兩項差異顯著具有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組治療后痰鳴音明顯改善或消失次數、粘膜損傷血性痰發(fā)生次數比較

3 討論

3.1 操作資格準入

操作者和協助者均為科內高年資護士，具有氣道護理經驗，有較強的臨床評估觀察、技術操作和應急處理能力，均由科內受過氣道護理專業(yè)培訓小組予理論講授和操作示范，制定考核標準，通過培訓嚴格考核測評合格者方可擔任。以評估到位，流程方法正確熟練，應急事件處理得當方可通過考核。

3.2 應急預案

床邊備急救車，車內備齊急救藥械物品，治療過程中隨時觀察患者神志、意識、生命體征、面色、口唇和肢端血運循環(huán)情況，吸痰時注意按常規(guī)調節(jié)負壓，出現血絲痰時應檢查是否負壓過大或氣道濕化不夠，再進行相應調整，如出現神志意識改變，心率、呼吸超過醫(yī)囑設定目標值，全身表汗，脈搏細速，呼吸困難，面色、口唇和肢端發(fā)紺或紫紺加重，咯血等情況應立即停止治療，取合適體位，接呼吸機通氣調節(jié)純氧2～3 min，并報告醫(yī)生，必要時按醫(yī)囑處理。

3.3 排痰優(yōu)點

機械通氣患者由于物理束縛原因，無法正?；顒樱?］，人工氣道建立后失去了加溫濕化過濾和咳嗽功能，肺部低位處容易積痰，且痰液粘稠或痰痂形成，如果氣道濕化不夠會造成下呼吸道失水，粘膜干燥分泌物干結，導致排痰不暢氣道阻塞引起肺不張和繼發(fā)下呼吸道感染。

3.3.1 呼吸囊脹肺優(yōu)點 使肺內外產生一個壓力差，促使細支氣管的痰液松動，痰痂變碎變小，配合濕化，使?jié)窕貉杆購浬⒌礁鞫沃夤苁固狄合♂屃飨虼笾夤艽偈固狄阂子谖觯?］，肺內痰液清除效果好［7］，從而增加了功能殘氣量，擴張了小氣道，使肺內氣體均勻分布，刺激患者主動吸氣，使原有萎陷的肺泡復張，肺順應性增加，氣道阻力減少，從而改善肺通氣，減輕人機對抗，縮短機械通氣時間，促使患者盡早脫機，減少了肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3.2 胸肺部物理治療作用 根據物理定向叩擊原理，操作力度和頻率可調控，低頻沖擊可到達細小支氣管，由垂直力和水平力促使細支氣管的痰液松動，痰痂散解變小，有效促使患者排出深部呼吸道分泌物，減少吸痰次數，減少粘膜損傷幾率;治療體位可取坐位或側臥位也符合機械通氣患者體位需求;同時由于叩擊沖擊力的作用力能使瘀滯的肺部血液體循環(huán)得到改善，增加回心血量，改善體液分布，從而糾正了低氧血癥，提高了患者的生存質量。

［1］李倩文，吳維珠，吳文密.密閉式吸痰在ICU患者機械通氣中的應用［J］.現代醫(yī)院，2011，(8):38.

［2］周志芳.現代呼吸機治療學［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1999:11.

［3］周建新，席修明.機械通氣與呼吸治療［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:451－458.

［4］彭剛藝，劉雪琴.臨床護理技術規(guī)范:基礎篇［M］.2版.廣州:廣東科技出版社，2013，3:260 －261.

［5］李愛景.機械通氣護理及氣道管理［J］.中國醫(yī)藥指南，2013，4，11(11):737 －738.

［6］周 娟.ICU機械通氣病人應用膨肺吸痰的效果觀察［J］.護士進修雜志，2012，3，27(6):562 －563.

［7］李綺慈，張 莉，莫韶妹等胸部物理治療在氣道護理中的應用［J］.天津護理雜志，2006，2，14(1):5 －6.