杜燕燕 劉志群 張曉欣

中山市中醫(yī)院麻醉科，廣東中山 528400

麻醉是一種特殊的治療手段，能夠有效消除病人疼痛、保障手術(shù)順利進(jìn)行，是外科手術(shù)治療的基礎(chǔ)和保障。但是，由于病人自身因素、麻醉因素、外科因素和一系列不可預(yù)見的其他因素所致，使得麻醉難免會(huì)發(fā)生一些風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，即使在發(fā)達(dá)國(guó)家，仍有1:10 000的高麻醉死亡率[1]。因此，如何降低風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防麻醉給病人帶來的并發(fā)癥，是擺在麻醉醫(yī)師面前的重大難題。鑒于此，該研究試圖對(duì)臨床麻醉的風(fēng)險(xiǎn)及其防范措施進(jìn)行探討。

1 麻醉風(fēng)險(xiǎn)的概念及類別

1.1 麻醉風(fēng)險(xiǎn)的概念

對(duì)于麻醉風(fēng)險(xiǎn)的概念，學(xué)術(shù)界尚未形成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，該文參照前人研究結(jié)果進(jìn)行如下闡述：麻醉風(fēng)險(xiǎn)是指患者在麻醉過程中由于種種原因?qū)е驴赡軙?huì)出現(xiàn)死亡、重大并發(fā)癥的一種風(fēng)險(xiǎn)[2]。

1.2 麻醉風(fēng)險(xiǎn)的類別

依據(jù)上述麻醉風(fēng)險(xiǎn)的概念，從麻醉風(fēng)險(xiǎn)所引起的后果的角度，可以將麻醉風(fēng)險(xiǎn)分為兩大類：一類是指麻醉引起的死亡。另一類是指因?yàn)槁樽硪鸬闹卮蟛l(fā)癥，包括急性心衰、心律失常、呼吸異常、誤吸、肢體癱瘓、急性肺水腫、氣胸、昏迷等[3]。

2 臨床麻醉風(fēng)險(xiǎn)的原因

2.1 病人因素

病人自身的狀況與麻醉的風(fēng)險(xiǎn)有著直接的關(guān)系，主要表現(xiàn)在年齡、疾病的狀況等。

2.1.1 年齡人的年齡直接決定了身體素質(zhì)。尚未發(fā)育成熟的小兒和高齡老人都是麻醉風(fēng)險(xiǎn)的高發(fā)人群。因?yàn)樾荷眢w發(fā)育為成熟，對(duì)麻醉的耐受性較差，據(jù)Tiret報(bào)道，＜1歲的嬰兒因麻醉所致心搏驟停的概率比成年人大10 倍[4]；Keenan 也有過相關(guān)報(bào)道，認(rèn)為4歲以下兒童因麻醉所致心搏驟停的概率是12歲以上的3倍[5]。而老年人的身體器官逐漸衰弱，機(jī)體代謝功能和免疫功能都遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于年輕人，使得麻醉的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增高。加之老年人患有心血管疾病、高血壓的人數(shù)較多，這些因素更增加了麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。

2.1.2 疾病疾病本身也嚴(yán)重影響了麻醉的效果。據(jù)統(tǒng)計(jì)，心肌梗死是圍術(shù)期死亡的主要原因，心血管死亡率是癌癥的2 倍，是外傷的10 倍[6]。由此可見，為這類病人實(shí)施麻醉，其風(fēng)險(xiǎn)不言而喻。另外、休克、低血糖、心律失常、心衰等患者的手術(shù)，都會(huì)使麻醉的風(fēng)險(xiǎn)程度有所增加。

2.2 麻醉因素

2.2.1 麻醉準(zhǔn)備不充分麻醉醫(yī)師在沒有充分了解病人的病情和身體素質(zhì)的情況下貿(mào)然實(shí)施麻醉，會(huì)增加麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)?，一般麻醉醫(yī)師僅對(duì)手術(shù)方式和疾病的診斷有所了解，沒有對(duì)病人進(jìn)行全面了解，比如某病人有凝血障礙，還對(duì)其行硬膜外麻醉無疑會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。

2.2.2 麻醉醫(yī)師操作失誤麻醉醫(yī)師的責(zé)任心和業(yè)務(wù)能力是降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵因素。比如一些醫(yī)院手術(shù)量大，麻醉醫(yī)師超負(fù)荷工作，往往會(huì)產(chǎn)生操作失誤。比如硬膜外穿刺損傷脊髓或發(fā)生全身麻醉、氣管插管誤入食管、頸叢與臂叢阻滯以及頸內(nèi)或鎖骨下靜脈穿刺而致氣胸者[7]。

2.2.3 麻醉機(jī)械故障如果麻醉醫(yī)師在實(shí)施麻醉過程中，產(chǎn)生麻醉呼吸機(jī)失常，活瓣失常，呼吸容量計(jì)，氣體流量計(jì)和揮發(fā)罐刻度不準(zhǔn)，監(jiān)測(cè)儀參數(shù)失誤以及電器設(shè)備漏電等情況[8]，其后果不堪設(shè)想。

除了上述兩個(gè)主要因素以外，臨危處理是否及時(shí)、藥物情況、環(huán)境因素等也影響著麻醉的安全性。

3 臨床麻醉風(fēng)險(xiǎn)的防范

3.1 提高麻醉醫(yī)生素質(zhì)

3.1.1 專業(yè)素質(zhì)加強(qiáng)對(duì)麻醉醫(yī)生的專業(yè)培訓(xùn)，針對(duì)不同醫(yī)院、不同麻醉醫(yī)生的具體情況，制定有針對(duì)性的培訓(xùn)方案，定期對(duì)他們進(jìn)行培訓(xùn)，使他們不僅要能夠熟練處理常規(guī)麻醉工作，還要有處理復(fù)雜病患的麻醉和突發(fā)事件的能力。

3.1.2 責(zé)任意識(shí)麻醉醫(yī)生在工作要做到堅(jiān)守崗位，盡職盡責(zé)。目前，我國(guó)許多大型醫(yī)院的手術(shù)量很大，麻醉醫(yī)師的工作時(shí)間緊，任務(wù)重，這就需要他們保持極強(qiáng)的責(zé)任心，面對(duì)每一位患者。保證麻醉醫(yī)師堅(jiān)守崗位，如果麻醉過程中發(fā)現(xiàn)異常，要及時(shí)查找原因，及時(shí)處理。

3.2 術(shù)前充分準(zhǔn)備

3.2.1 了解病患麻醉醫(yī)生不能只根據(jù)患者的體檢報(bào)告和病歷進(jìn)行判斷，尤其對(duì)于一些復(fù)雜病情，麻醉醫(yī)生在麻醉之前要充分了解患者病情，以便使手術(shù)程度與麻醉相適應(yīng)，對(duì)手術(shù)中出現(xiàn)的新變化做及時(shí)評(píng)估。通過與患者溝通，了解患者的年齡、職業(yè)、婚孕史、藥物過敏史、輸血史、遺傳病等情況，詳細(xì)了解患者的情況，就可以預(yù)測(cè)出來未來的變化和需要采取的措施，以防發(fā)生麻醉意外。

3.2.2 麻醉準(zhǔn)備麻醉之前，醫(yī)生要將麻醉所需醫(yī)療設(shè)備、必備藥品全部準(zhǔn)備好。醫(yī)療設(shè)備包括監(jiān)測(cè)儀、麻醉機(jī)、溫度計(jì)、血壓計(jì)、聽診器、喉鏡、吸氧與吸引裝置、氣管導(dǎo)管、心電圖、CO2測(cè)定儀、氧濃度分析儀、脈搏氧飽和度儀等，對(duì)于復(fù)雜病情的麻醉還需要配備麻醉給氧裝置、呼吸容量及麻醉氣體檢測(cè)儀、肌松監(jiān)測(cè)儀、有創(chuàng)血流動(dòng)力檢測(cè)儀以及自動(dòng)血壓計(jì)等器材[9]。必備藥品包括麻醉藥、搶救用藥、輔助用藥等。無論哪種麻醉，都要保證急救藥品與用具一應(yīng)俱全。

3.3 選擇合理麻醉方法

麻醉醫(yī)生要根據(jù)患者病情、醫(yī)院設(shè)備情況、手術(shù)方式以及自身的經(jīng)驗(yàn)確定麻醉方案，選擇適宜的麻醉藥物和麻醉方法，對(duì)于術(shù)中出現(xiàn)的生命體征的變化進(jìn)行密切觀察，及時(shí)處理，維護(hù)重要器官的功能。預(yù)測(cè)出麻醉可能發(fā)生的意外并發(fā)癥，比如，強(qiáng)效的全身麻醉藥可以抑制循環(huán)功能，椎管內(nèi)麻醉阻滯平面過高過廣可造成循環(huán)抑制,突出表現(xiàn)為低血壓。患者在血容量不足或麻醉狀態(tài)下改變體位,可使血流動(dòng)力學(xué)急劇改變[10]。而麻醉過淺，會(huì)達(dá)不到鎮(zhèn)痛效果，能使血容量急劇增加，如果術(shù)中出現(xiàn)血壓過高的情況，會(huì)使心臟負(fù)荷過重，對(duì)于心功較差的患者可以誘發(fā)急性心力衰竭，而對(duì)于動(dòng)脈硬化患者，可以誘發(fā)腦血管出血。

3.4 做好麻醉后訪視

麻醉醫(yī)生將接臺(tái)的全麻醉病人安排至蘇醒室，指導(dǎo)復(fù)蘇室醫(yī)生全程處理：腦外科等頭頸、頜面部手術(shù)和困難氣管插管的病人由責(zé)任醫(yī)師決定是否保留氣管導(dǎo)管以及保留的時(shí)間長(zhǎng)短；除麻醉前昏迷病人外，其他病人必須等麻醉清醒以后才離開麻醉科[11]。

綜上，麻醉風(fēng)險(xiǎn)的存在是不可回避的客觀事實(shí)。發(fā)生麻醉風(fēng)險(xiǎn)的因素既有病人自身因素、麻醉因素，又有麻醉醫(yī)生因素以及環(huán)境、設(shè)備等一系列，為此，要加強(qiáng)對(duì)麻醉風(fēng)險(xiǎn)的防范，不僅要提高麻醉醫(yī)生的整體素質(zhì)，做好術(shù)前充分準(zhǔn)備、選擇合理麻醉方法，還要改善硬件設(shè)備，加強(qiáng)麻醉后的訪視。因此，降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)，防范麻醉意外，是全體麻醉醫(yī)生義不容辭的義務(wù)和責(zé)任。

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